401–420번 문항

2019-board1-11

출처: 2019-board1

문제

요추천자 시 복벽을 압박하면 뇌척수액 압력이 상승하지만, 경정맥을 압박했을 때는 특별한 변화가 없는 상태는 무엇인가?

1. 뇌압 상승
2. 뇌압 감소
3. 뇌척수액 내 단백질 증가
4. 척수 차단(Spinal block)

정답: 4

해설

요추천자 중 경정맥을 압박하여 뇌척수액 압력의 변화를 관찰하는 것을 퀘켄스테트 수기(Queckenstedt maneuver)라고 한다. 정상적으로는 경정맥 압박 시 두개내 정맥압이 상승하고 이것이 척수 거미막하공간으로 전달되어 뇌척수액 압력이 즉각 상승한다. 그러나 척수 통로가 폐쇄된 '척수 차단(Spinal block)' 상태에서는 경정맥을 압박해도 요추 부위의 압력이 변하지 않는다. 반면, 복벽 압박이나 기침은 하대정맥 압력을 높여 척추관 내 정맥총을 팽창시키므로 척수 차단 부위보다 아래쪽인 요추 부위의 압력을 상승시킬 수 있다.

[핵심 요약]

• Queckenstedt 수기: 경정맥 압박 시 뇌척수액 압력 상승 여부 확인 (척수 차단 진단)
• 척수 차단(Spinal block): 경정맥 압박 시 압력 변화 없음, 복벽 압박 시 압력 상승
• 외측정맥동혈전증: 병변 측 경정맥 압박 시 압력 변화 없음 (Tobey-Ayer test)
• Froin 증후군: 척수 차단 하부에서 뇌척수액 단백질이 1,000mg/dL 이상으로 매우 높고 황색변조(xanthochromia) 및 응고 현상이 나타나는 것

2019-board1-12

출처: 2019-board1

문제

체성감각 유발전위(SEP)에서 대뇌피질 전위(cortical potential)의 잠복기 및 파형이 정상일 가능성이 가장 높은 질환은?

1. Tabes dorsalis
2. C6-7 root avulsion
3. ALS
4. Subacute combined degeneration (SCD)
5. CMT1

정답: 3

해설

체성감각 유발전위(SEP)는 굵은 유수신경섬유(Ia, II)와 척수 후기둥(posterior column) 경로의 무결성을 평가하는 검사입니다. 근위축성 측삭경화증(ALS)은 주로 전각세포(lower motor neuron)와 피라미드로(upper motor neuron)를 침범하는 운동신경세포 질환이므로, 감각 경로를 평가하는 SEP는 대개 정상으로 나타납니다. 반면, Tabes dorsalis나 SCD는 후기둥을 직접 침범하며, Root avulsion이나 CMT1은 말초 및 신경근의 전도 지연을 유발하여 피질 전위의 잠복기 연장이나 파형 변화를 일으킵니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• SEP는 후기둥-내측모대 경로(posterior column-medial lemniscus pathway)를 반영한다.
• ALS 환자에서 중추신경계 전도 이상을 확인하려면 SEP가 아닌 운동유발전위(MEP)를 시행해야 한다.
• 상지 SEP(MNSEP)의 주요 지표: N9(Erb's point), N13(Cervical cord), N20(Cortex).
• 하지 SEP(PTSEP)의 주요 지표: P37(Cortex).
• 척수 전동맥 폐쇄(Anterior spinal artery obstruction)는 후기둥을 침범하지 않으므로 SEP가 정상일 수 있다.

2019-board1-14

출처: 2019-board1

문제

66세 남자가 미끄러져 발생한 의식 저하를 주소로 내원하였다. 뇌 CT 검사 결과는 다음과 같다. 수술적 처치 후 뇌압 상승을 조절하기 위해 진정제를 투여하기로 하였다. 지속 정맥 투여 후 중단했을 때 각성 회복이 가장 빠른 약물은?

[문제 그림]

: 뇌 CT 영상에서 우측 전두-측두엽 부위에 초승달 모양의 고음영 병변이 관찰되어 급성 경막하 출혈(Acute SDH)과 그로 인한 정중선 변위(Midline shift)가 확인됨.

1. Fentanyl
2. Propofol
3. Diazepam
4. Midazolam
5. Pentobarbital

정답: 2

해설

중환자실에서 지속적인 진정이 필요한 경우, 약물 중단 후 빠른 의식 회복과 신경학적 평가를 위해 상황 민감성 반감기(Context-sensitive half-time)가 짧은 약제를 선택하는 것이 중요하다. 상황 민감성 반감기란 특정 기간 동안 약물을 지속 주입한 후, 주입을 중단했을 때 혈중 농도가 50% 감소하는 데 걸리는 시간을 의미한다. 프로포폴(Propofol)과 레미펜타닐(Remifentanil)은 지속 주입 시간이 길어져도 이 반감기가 비교적 일정하고 짧게 유지되어 빠른 각성이 가능하다. 반면, 펜타닐(Fentanyl)이나 다이아제팜(Diazepam)은 주입 시간이 길어질수록 조직 내 축적으로 인해 상황 민감성 반감기가 급격히 길어져 회복이 지연된다.

[해설 그림]

: 약물 주입 시간(Infusion duration)에 따른 상황 민감성 반감기의 변화를 나타내는 그래프. Propofol은 시간이 지나도 반감기 변화가 적으나, Fentanyl, Thiopental, Diazepam 등은 주입 시간이 길어질수록 반감기가 급격히 증가함.

[핵심 요약]

• 상황 민감성 반감기(Context-sensitive half-time): 지속 주입 시간에 따른 약물 소실 시간의 변화를 반영함
• Propofol: 간외 대사 및 빠른 재분포로 인해 지속 주입 후에도 각성이 빠름
• Remifentanil: 혈장 내 비특이적 에스테르가수분해효소에 의해 대사되어 반감기가 매우 짧음(약 3~4분)
• Benzodiazepine계(특히 Diazepam): 반감기가 길고 활성 대사산물이 있어 중환자 지속 진정 시 주의가 필요함

2019-board1-15

출처: 2019-board1

문제

혼수상태의 환자에서 가장 나쁜 예후를 시사하는 소견은?

1. 통증 반응
2. 양측 동공 반사의 소실
3. 각막 반사의 잔존
4. 정중신경 유발 전위의 정상 파형
5. 정상 범위의 뉴런 특이 에놀라아제(NSE)

정답: 2

해설

심장 정지 후 혼수상태 환자의 예후 판정에서 가장 중요한 지표는 신경학적 진찰 소견이다.

1. 동공 반사: 양측 동공 광반사(PLR)의 소실은 나쁜 예후를 시사하는 가장 강력하고 정확한 예측 인자 중 하나이다. 특히 근이완제의 영향을 받지 않아 각막 반사보다 신뢰도가 높다.
2. 각막 반사: 양측 소실 시 나쁜 예후를 시사하나, 약물(진정제, 근이완제)의 영향을 받을 수 있다.
3. 유발 전위: 정중신경 체성감각유발전위(SSEP)에서 양측 N20 파형이 소실된 경우 예후가 불량하다. (본문 선택지는 단순히 '정중신경유발전위'라고만 되어 있어 소실 여부가 명시되지 않음)
4. 생물표지자: NSE 농도가 유의하게 상승한 경우 예후가 불량하나, 단일 컷오프 값에 대해서는 논란이 있다.
5. 통증 반응: 통증에 대한 반응이 없거나 신전 반응(extensor posturing)을 보이는 경우 예후가 불량할 가능성이 높으나, 저체온 치료(TTM) 도입 이후에는 이 소견만으로 예후를 단정하기 어렵다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 심장 정지 후 72시간 시점의 양측 동공 반사 소실은 위양성률(FPR)이 매우 낮은 강력한 불량 예후 인자임
• SSEP에서 양측 N20 파형의 소실은 가장 신뢰도 높은 전기생리학적 지표임
• 근간대경련 지속상태(Status myoclonus)는 불량한 예후와 연관됨
• 예후 판정은 단일 지표보다는 신경학적 진찰, 뇌파, 유발 전위, 영상학적 소견을 종합하여 다학제적으로 접근해야 함

2019-board1-16

출처: 2019-board1

문제

75세 남자가 계단에서 굴러떨어져 다음과 같은 CT 소견을 보였다. 뇌압을 모니터링하기 위한 방법으로 사용 가능한 것은?

[문제 그림]

1. Pulse pressure variation
2. CVP
3. Optic nerve sheath diameter
4. Systolic volume variation
5. IVC collapsibility

정답: 3

해설

두개내압(ICP)을 측정하는 표준 방법은 뇌실 내 카테터 삽입을 통한 침습적 모니터링이다. 하지만 감염이나 출혈 등의 합병증 위험이 있을 때 비침습적인 간접 측정법을 고려할 수 있다. 대표적인 방법으로 안구 초음파를 이용한 시신경집 지름(Optic Nerve Sheath Diameter, ONSD) 측정이 있다. 시신경은 뇌척수액이 흐르는 거미막하 공간과 연결되어 있어, ICP가 상승하면 시신경집이 확장된다. 보통 안구 뒤 3mm 지점에서 측정하며, 지름이 5.0~5.5mm 이상일 경우 ICP 상승을 시사한다. 그 외 두개경유 도플러(TCD)를 이용한 진동지표(Pulsatility Index, PI) 분석도 간접적인 지표로 활용된다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• ICP 모니터링의 Gold Standard: 뇌실 내 카테터(EVD) 삽입
• 비침습적 ICP 추정법: ONSD 초음파, TCD(Pulsatility Index)
• ONSD 측정 위치: 안구 후방 3mm 지점
• ICP 상승 시 뇌실 파형 변화: P2(tidal wave)가 P1(percussion wave)보다 높아짐(Compliance 감소)
• 정상 ICP 범위: 성인 기준 5~15 mmHg, 치료 임계값은 대개 20~22 mmHg

2019-board1-17

출처: 2019-board1

문제

67세 여성이 갑자기 발생한 실어증과 우측 위약감으로 내원하였다. 내원 당시 시행한 뇌 자기공명영상(MRI) 확산강조영상(DWI)과 5일 후 시행한 뇌 전산화단층촬영(CT) 결과가 다음과 같을 때, 이 환자에서 발생했을 가능성이 가장 높은 것은?

[문제 그림]

1. Uncal herniation
2. Subfalcine herniation
3. Cerebellar tonsillar herniation
4. Central transtentorial herniation
5. Upward transtentorial herniation

정답: 2

해설

환자는 좌측 중대뇌동맥(MCA) 영역의 광범위한 뇌경색으로 인해 심한 뇌부종이 발생한 상태이다. 5일 후 시행한 CT에서 정중선 구조물(midline structure)이 반대편으로 밀려나는 정중선 변위(midline shift)가 관찰되며, 이는 대뇌낫(falx cerebri) 아래로 띠이랑(cingulate gyrus)이 밀려 들어가는 대뇌낫밑탈출(subfalcine herniation)을 시사한다.

1. 대뇌낫밑탈출(Subfalcine herniation): 가장 흔한 형태의 뇌탈출로, 전대뇌동맥(ACA) 압박 시 반대쪽 하지 마비나 의지상실(abulia)이 나타날 수 있다.
2. 갈고리이랑탈출(Uncal herniation): 측두엽 병변에 의해 발생하며, 동측 3번 뇌신경 압박(동공 확장)과 반대쪽 편마비가 특징이다.
3. 중심천막경유탈출(Central herniation): 간뇌와 중뇌가 수직으로 하강하며 의식 저하와 양측성 징후를 보인다.
4. 소뇌편도탈출(Tonsillar herniation): 후두개와 병변으로 소뇌편도가 큰구멍(foramen magnum)을 통해 하강하여 연수를 압박, 호흡 마비를 유발한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 대뇌낫밑탈출(Subfalcine herniation)은 뇌탈출 중 가장 흔하며, CT상 정중선 변위(midline shift)로 확인한다.
• 정중선 변위가 심할 경우 전대뇌동맥(ACA)의 분지인 뇌량주위동맥(pericallosal artery)이 압박되어 추가적인 뇌경색이 발생할 수 있다.
• Monro공 폐쇄에 따른 반대측 뇌실 확장(폐쇄수두증)이 동반될 수 있다.
• 갈고리이랑탈출(Uncal herniation) 시 Kernohan's notch 현상으로 인해 병변 동측에 위약감이 나타나는 '거짓국소화징후'가 발생할 수 있음에 유의한다.

2019-board1-18

출처: 2019-board1

문제

65세 남성 환자가 갑자기 발생한 심정지로 심폐소생술 후 자발순환 회복(ROSC)되어 내원하였다. 환자에게 목표체온유지치료(TTM)를 시행하고자 할 때 적절한 목표 온도는?

1. 30℃
2. 31℃
3. 36℃
4. 37℃
5. 38℃

정답: 3

해설

심정지 후 자발순환이 회복되었으나 의식이 없는 환자에게 뇌손상을 최소화하기 위해 목표체온유지치료(Targeted Temperature Management, TTM)를 시행한다. 과거에는 32~34℃의 저체온 요법이 강조되었으나, TTM1 연구(2013년)를 통해 33℃와 36℃ 사이에 예후 차이가 없음이 입증되었다. 따라서 현재 가이드라인은 32~36℃ 사이의 특정 온도를 목표로 최소 24시간 동안 일정하게 유지할 것을 권고한다. 보기 중 36℃가 이 범위에 해당하므로 가장 적절한 답이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 목표체온유지치료(TTM)의 범위: 32~36℃ 권고
• TTM1 Trial: 33℃ vs 36℃ 비교 시 신경학적 예후 및 사망률 차이 없음
• TTM2 Trial: 33℃ 저체온 치료가 37.5℃ 이하의 정상체온 유지와 비교해 이득이 없음을 시사(최신 경향)
• 적응증: 원인(OHCA/IHCA)이나 초기 심전도 리듬에 상관없이 혼수상태인 성인 환자에게 권고
• 유지 기간: 최소 24시간 이상 유지 권장

2019-board1-19

출처: 2019-board1

문제

75세 여자가 기저핵 출혈로 입원하였다. 입원 10일째부터 잠을 자지 않고 침대에서 내려오려고 하거나 정맥주사를 뽑는 등 난폭한 행동을 보인다. 다음 중 우선적으로 중단을 고려해야 할 약물은?

1. Haloperidol
2. Risperidone
3. Remifentanil
4. Amitriptyline
5. Dexmedetomidine

정답: Amitriptyline

해설

환자는 입원 중 갑작스러운 인지 기능 변화와 초조, 공격성 등 섬망(Delirium) 증상을 보이고 있습니다. 섬망의 치료에서 가장 중요한 것은 유발 요인을 찾아 교정하는 것이며, 특히 약물에 의한 섬망은 노인 환자에서 매우 흔합니다. Amitriptyline은 삼환계 항우울제(TCA)로, 강력한 항콜린성 부작용(Anticholinergic effects)을 가지고 있어 노인에게 섬망을 유발하거나 악화시키는 대표적인 약물입니다. 반면 Haloperidol과 Risperidone은 섬망의 정신병적 증상 조절을 위해 사용될 수 있으며, Dexmedetomidine은 중환자실 섬망 환자의 진정에 도움이 될 수 있습니다.

[핵심 요약]

• 섬망 유발 위험 약물: 항콜린제(TCA, 항히스타민제), 벤조디아제핀, 마약성 진통제, 스테로이드, H2 차단제 등
• 노인 환자에서 항콜린성 활성이 높은 약물은 섬망 발생의 독립적인 위험 인자임
• 섬망의 비약물적 치료: 지남력 제공, 수면-각성 주기 유지, 조기 보행, 불필요한 카테터 제거
• 섬망의 약물적 치료: 증상이 심한 경우 저용량 항정신병 약물(Haloperidol, Quetiapine 등) 고려

2019-board1-20

출처: 2019-board1

문제

Sylvian fissure의 위아래 엽을 연결해 주는 구조물은?

1. Uncinate fiber
2. Anterior commissure
3. Posterior commissure
4. Superior longitudinal fasciculus
5. Inferior longitudinal fasciculus

정답: Uncinate fiber

해설

Sylvian fissure(외측수)를 경계로 위쪽에는 이마엽(frontal lobe)과 마루엽(parietal lobe)이, 아래쪽에는 관자엽(temporal lobe)이 위치한다. 이들 사이를 연결하는 주요 연합섬유(association fiber)는 다음과 같다.

1. 갈고리다발(Uncinate fasciculus): 앞쪽 관자엽과 안와전두엽피질(orbitofrontal cortex)을 연결하여 Sylvian fissure의 전하방 부위를 가로지른다.
2. 활꼴다발(Arcuate fasciculus): 뒤쪽 및 위쪽 관자엽과 운동피질 및 브로카(Broca) 영역을 연결한다.
3. 상종다발(Superior longitudinal fasciculus): 마루엽과 이마엽을 연결하는 긴 연합섬유이다.

따라서 Sylvian fissure의 위아래 엽(이마엽-관자엽)을 연결하는 구조물은 Uncinate fiber이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Uncinate fasciculus: 전두엽(Orbitofrontal)과 측두엽(Anterior temporal) 연결
• Arcuate fasciculus: 언어 중추(Broca-Wernicke)를 연결하는 핵심 경로
• Superior longitudinal fasciculus (SLF): 전두엽, 두정엽, 측두엽, 후두엽을 광범위하게 연결하는 연합섬유
• Anterior commissure: 좌우 측두엽 및 후각 계통을 연결하는 교차섬유

2019-board1-21

출처: 2019-board1

문제

65세 여자가 2일 전부터 가족의 얼굴을 못 알아보는 증상으로 내원하였다. 검진 소견에서 본인을 포함한 가족의 얼굴과 현직 대통령 등 유명인의 얼굴을 알아보지 못하였으나, 목소리를 들으면 누구인지 알 수 있었다. 환자의 증상과 관련된 부위는?

1. Left parietal lobe
2. Right frontal lobe
3. Left temporal lobe
4. Bilateral parietal lobe
5. Bilateral temporo-occipital lobe

정답: Bilateral temporo-occipital lobe

해설

환자는 시각적 정보만으로 친숙한 얼굴을 인지하지 못하는 얼굴실인증(prosopagnosia)을 보이고 있다. 이는 시각 자체의 결손이나 이름대기 장애가 아니며, 목소리 등 다른 감각을 통해서는 인물이 식별 가능하다는 점이 특징이다. 얼굴실인증을 유발하는 주요 병터는 양측 방추형이랑(bilateral fusiform gyrus)을 포함한 양측 후두-측두엽 부위(bilateral temporo-occipital lobe)이다. 드물게 단일 병터에 의해 발생하는 경우에는 주로 우측 대뇌반구 병터와 관련이 있다.

[핵심 요약]

• 얼굴실인증(Prosopagnosia): 친숙한 얼굴을 인식하지 못하는 상태
• 병변 부위: 양측 후두-측두엽(Bilateral temporo-occipital lobe), 특히 방추형이랑(Fusiform gyrus)
• 감별점: 시력 장애, 실어증, 전반적인 인지 기능 저하와는 구별됨
• 일측성 병변 시: 주로 우측 대뇌반구(Right hemisphere) 손상과 연관

2019-board1-22

출처: 2019-board1

문제

다음 중 뇌동맥류가 잘 발생하여 혈관조영술(angiography)을 시행해야 하는 질환은?

1. 스터지-웨버 증후군(Sturge-Weber syndrome)
2. 결절경화증(Tuberous sclerosis)
3. 다낭신(Polycystic kidney disease)
4. 신경섬유종증(Neurofibromatosis)
5. 모세혈관확장성 운동실조증(Ataxia-telangiectasia)

정답: 다

해설

상염색체 우성 다낭신(ADPKD) 환자에서 비파열성 뇌동맥류의 유병률은 약 11%로 일반인(약 2~3%)에 비해 유의하게 높습니다. 따라서 가족력이 있거나 증상이 의심되는 경우 MRA, CTA 또는 혈관조영술을 통한 선별 검사가 권장됩니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• ADPKD 환자의 약 10~20%에서 뇌동맥류가 동반됨
• 제1형 신경섬유종증(NF1)은 동맥류보다는 혈관 협착이나 모야모야 증후군과 연관성이 높음
• 스터지-웨버 증후군은 주로 연질막의 혈관종(leptomeningeal angioma)이 특징임
• 결절경화증은 거대세포 성상세포종(SEGA)이나 피질 이형성증과 관련됨

2019-board1-23

출처: 2019-board1

문제

71세 여자, 우측 중대뇌동맥 폐색에 의한 뇌경색으로 입원 치료 중 심방세동이 발견되었다. 4년 전부터 고혈압, 고지혈증으로 약물 치료 중이며 당뇨병 및 기타 혈관 질환은 없었다. 심초음파에서 심실 기능이 정상일 때, CHA₂DS₂-VASc 점수는 몇 점인가?

1. 3
2. 4
3. 5
4. 6
5. 7

정답: 3

해설

CHA₂DS₂-VASc 점수 체계에 따라 환자의 상태를 평가하면 다음과 같다.

1. 연령(65~74세): 1점
2. 성별(여성): 1점
3. 고혈압(Hypertension): 1점
4. 뇌졸중 기왕력(Stroke/TIA/Thromboembolism): 2점

따라서 총점은 1 + 1 + 1 + 2 = 5점이다. 고지혈증은 점수 산정 항목에 포함되지 않으며, 당뇨병과 혈관 질환(MI, PAD 등)이 없으므로 추가 점수는 없다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• CHA₂DS₂-VASc 점수는 심방세동 환자의 뇌졸중 위험도를 평가하는 도구이다.
• S2(Stroke/TIA/Thromboembolism)와 A2(Age ≥ 75)는 각각 2점씩 배정된다.
• 여성(Sc)의 경우 다른 위험 인자가 없을 때는 0점으로 처리하지만, 1개 이상의 위험 인자가 있을 경우 1점을 부여한다.
• 일반적으로 남성 2점 이상, 여성 3점 이상에서 경구 항응고제(OAC) 사용이 강력히 권고된다.

2019-board1-24

출처: 2019-board1

문제

53세 남자가 건강검진에서 발견된 경동맥 협착증으로 내원하였다. 시행한 경동맥 초음파에서 좌측 경동맥의 30% 협착 소견이 관찰되었다. 혈압은 120/70 mmHg, 당화혈색소는 5.6%, 저밀도지질단백질(LDL) 콜레스테롤은 193 mg/dL일 때, 적절한 치료는?

1. 아스피린
2. 메트포르민
3. 칼슘길항제
4. 스텐트 삽입술
5. 고강도 스타틴

정답: 5

해설

본 환자는 50% 미만의 무증상 경동맥 협착증을 가지고 있으며, LDL 콜레스테롤이 193 mg/dL로 매우 높은 상태이다. 무증상 경동맥 협착 환자에서 LDL 콜레스테롤이 70 mg/dL 이상인 경우, 심혈관 사건 예방을 위해 스타틴 투여가 권고된다. 특히 LDL 수치가 190 mg/dL 이상인 경우는 기저 질환과 관계없이 고강도 스타틴 치료의 적응증이 된다. 협착 정도가 50% 미만이므로 수술이나 중재 시술(CEA, CAS)의 대상은 아니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 무증상 경동맥 협착증 치료의 핵심은 위험인자 조절(혈압, 당뇨, 금연)과 약물 치료(스타틴, 항혈소판제)이다.
• LDL-C ≥ 190 mg/dL는 무조건적인 고강도 스타틴(High-intensity statin) 사용 지표이다.
• 무증상 환자에서 경동맥 내막절제술(CEA)이나 스텐트 삽입술(CAS)은 통상 협착도가 60~70% 이상일 때 고려한다.
• 아스피린은 무증상 경동맥 협착 환자에서 선택적으로 고려될 수 있으나, 본 증례에서는 고지혈증 조절이 더 시급하고 명확한 치료 목표가 된다.

2019-board1-25

출처: 2019-board1

문제

54세 여자, 기저질환으로 심방세동(A-fib)이 있으며 CT상 악성 중뇌동맥 경색(Malignant MCA infarction) 소견을 보였다. 환자 측에서 수술적 치료를 거부하는 상태일 때, 시행해야 하는 내과적 치료는?

[문제 그림]

1. 항생제
2. 만니톨
3. 항응고제
4. 스테로이드
5. 항경련제

정답: 2

해설

악성 중뇌동맥 경색(Malignant MCA infarction)은 광범위한 뇌부종을 동반하여 뇌압 상승(IICP) 및 뇌탈출(herniation)을 유발할 수 있는 응급 상황입니다. 감압 두개골 절제술(Decompressive hemicraniectomy)이 가장 효과적인 치료이나, 수술이 불가능하거나 거부하는 상황에서는 내과적 치료로 뇌압을 조절해야 합니다. 삼투 요법(Osmotic therapy)인 만니톨(Mannitol)이나 고장식염수(Hypertonic saline) 투여가 대표적인 내과적 처치입니다.

[핵심 요약]

• 악성 MCA 경색은 발병 2~5일째 뇌부종이 정점에 달함
• 수술적 감압술의 적응증: 60세 이하, NIHSS > 15, 증상 발생 48시간 이내
• 내과적 치료: 머리 30도 거상, 과호흡(PaCO2 30-35mmHg), 삼투 요법(Mannitol), 진정제 사용
• 뇌경색 부종 조절에 스테로이드는 효과가 없으며 권고되지 않음

2019-board1-26

출처: 2019-board1

문제

56세 여자가 두통으로 내원하였다. 내원 당시 혈압은 170/90 mmHg였으며, 20년 전 고혈압을 진단받았으나 약물을 복용하지 않았다. 뇌 CT 검사 결과 왼쪽 바닥핵(basal ganglia) 부위의 뇌내출혈(ICH) 소견이 관찰되었다. 이 환자에게 우선적으로 시행해야 할 치료는?

[문제 그림]

1. 혈압 조절
2. 스테로이드 투여
3. 항응고제 투여
4. 개두술 및 혈종 제거술
5. 정위적 혈종 제거술

정답: 1

해설

바닥핵(basal ganglia) 부위의 고혈압성 뇌내출혈 환자에서 가장 우선적인 내과적 치료는 혈압 조절이다. 급성기 뇌내출혈 환자에서 수축기 혈압이 150~220 mmHg 사이인 경우, 140 mmHg 정도로 낮추는 것이 안전하며 기능적 예후 개선에 도움이 될 수 있다. 뇌내출혈의 수술적 치료는 소뇌 출혈로 인한 뇌줄기 압박이나 수두증이 동반된 경우, 또는 엽출혈(lobar hemorrhage)이면서 신경학적 악화가 있는 경우 등에 제한적으로 고려된다. 본 증례와 같이 전형적인 바닥핵 출혈에서는 즉각적인 수술보다는 혈압 조절 및 두개내압 관리 등 보존적 치료를 우선 시행한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 급성기 뇌내출혈(ICH) 혈압 조절: SBP 150-220mmHg인 경우 140mmHg 목표로 조절 권고
• 소뇌 출혈 수술 적응증: 직경 3cm 이상, 뇌줄기 압박, 폐쇄수두증 동반 시 즉시 수술
• 천막상부(Supratentorial) 출혈: 일반적인 바닥핵 출혈에서 조기 수술의 이득은 명확하지 않음(STICH trial)
• 뇌압 관리: 머리 올리기(30도), 과호흡 유도, 삼투압 요법(Mannitol 등) 고려

2019-board1-27

출처: 2019-board1

문제

78세 여자. 2시간 전부터 발생한 우측 위약감을 주소로 내원하였다. 5년 전 고혈압과 당뇨병을 진단받고 치료 중이며, 6개월 전 심근경색으로 아스피린(aspirin)을 복용 중이다. NIHSS 5점이며, 시행한 뇌 CT와 혈액 검사 결과는 정상이었다. 치료는?

1. 항혈소판제
2. 저분자 헤파린(heparin)
3. 동맥 내 혈전제거술
4. Factor Xa 억제제
5. 조직플라스미노겐활성인자(tPA)

정답: 5

해설

급성 허혈성 뇌졸중(AIS) 환자의 초기 처치에 관한 문제이다. 증상 발생 후 4.5시간 이내(골든타임)에 내원하였고, 뇌 CT에서 출혈이 배제되었으며 특별한 금기 사항이 없으므로 정맥 내 조직플라스미노겐활성인자(IV tPA) 투여가 일차 치료이다. 환자는 2시간 만에 내원하였으므로 3시간 이내 투여군에 해당하며, 고령 및 기저질환 여부와 상관없이 tPA 적응증이 된다.

[핵심 요약]

• IV tPA 투여 시간: 증상 발생 후 4.5시간 이내
• tPA 금기 사항: 최근 3개월 내 뇌졸중/뇌외상, 최근 2주 내 큰 수술, 활동성 내출혈, 혈소판 10만 미만, 혈당 50mg/dL 미만 등
• 3~4.5시간 투여 시 상대적 제외 기준: 80세 초과, 경구 항응고제 복용, NIHSS 25점 초과, 뇌졸중과 당뇨병 병력 동시 보유
• 동맥 내 혈전제거술(EVT) 적응증: LVO(ICA 또는 M1 폐색), NIHSS 6점 이상, ASPECT 6점 이상, mRS 0-1인 경우(통상 6시간 이내, 선별적으로 24시간까지 가능)

2019-board1-28

출처: 2019-board1

문제

68세 남자. 전날 아침에 발생한 구음장애 및 우측 위약감을 주소로 내원하였다. 10년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 치료받고 있었다. 뇌 자기공명영상(MRI) 및 혈관조영술(MRA) 결과는 다음과 같다.

[영상 소견]

• 확산강조영상(Diffusion MRI): 왼쪽 중간뇌동맥 하분지 영역(Lt. MCA inferior branch territory)에 산재된 고신호강도(scattered high signal intensities)
• 뇌혈관조영술(MRA): 왼쪽 먼쪽 내경동맥 해면정맥동 부위(Lt. distal ICA cavernous portion)에 심한 협착(severe stenosis), 왼쪽 M1 부위에 경미한 협착

1. 저분자 헤파린(Low molecular weight heparin)
2. 와파린(Warfarin, 목표 INR 2-3)
3. 항혈소판제 + 고용량 스타틴
4. 스텐트 삽입술
5. 두개내-외 동맥우회술

정답: 3

해설

본 환자는 증상을 동반한 두개내 동맥 협착(Symptomatic intracranial stenosis) 환자입니다. MRA상 왼쪽 내경동맥의 해면정맥동 부위(cavernous portion)는 두개내(intracranial) 분절에 해당합니다. SAMMPRIS 연구 등에 따르면, 증상이 있는 두개내 동맥 협착 환자에서 스텐트 삽입술과 같은 침습적 치료보다 적극적인 약물 치료(항혈소판제 및 고용량 스타틴, 위험인자 조절)가 뇌졸중 재발 방지에 더 효과적이고 안전함이 입증되었습니다. 따라서 일차적인 치료로 항혈소판제와 고용량 스타틴을 포함한 내과적 치료를 시행합니다.

[핵심 요약]

• 두개내 동맥 협착(Intracranial stenosis)의 일차 치료는 수술이나 중재술보다 내과적 약물 치료가 우선임
• SAMMPRIS 연구: 증상성 두개내 협착에서 PTAS(스텐트)군보다 약물치료군의 예후가 우월함
• 급성기 비심장성 허혈성 뇌졸중의 이차 예방: 항혈소판제, 스타틴, 혈압 및 당뇨 조절이 핵심
• 경동맥 협착(Extracranial carotid stenosis)과 두개내 협착(Intracranial stenosis)의 치료 방침 차이를 구분할 것

2019-board1-28-1

출처: 2019-board1

문제

증상이 있는 두개내 동맥 협착 환자에서 두개내-외 동맥우회술(EC-IC bypass)의 적응증으로 옳은 것은?

1. 모든 유증상 두개내 동맥 협착 환자
2. 70% 이상의 중증 두개내 동맥 협착 환자
3. 약물 치료에도 불구하고 증상이 재발하는 선택적 환자
4. 증상이 없는 50% 미만의 경도 협착 환자
5. 급성기 뇌경색의 일차적 치료

정답: 3

해설

유증상 경동맥 및 두개내 동맥 협착의 일차 치료는 항혈소판제, 고용량 스타틴, 위험인자 조절을 포함한 최적 약물 치료(Best Medical Management)입니다. 과거 대규모 연구(COVASC, JET 등) 결과, 일반적인 두개내 동맥 협착 환자에서 두개내-외 동맥우회술(EC-IC bypass)은 약물 치료보다 우월한 효과를 입증하지 못했습니다. 따라서 현재는 모든 환자에게 권고되지 않으며, 최적의 약물 치료를 지속함에도 불구하고 혈류 역학적 저하로 인해 허혈성 증상이 반복되는 매우 선택적인 환자군에서만 제한적으로 고려됩니다.

[핵심 요약]

• 유증상 경동맥 협착(70% 이상): 경동맥내막절제술(CEA)이 표준 치료이며, 수술 고위험군에서는 경동맥스텐트삽입술(CAS)을 고려한다.
• 유증상 두개내 동맥 협착: SAMMPRIS 연구 등에 따라 스텐트나 수술보다 약물 치료(항혈소판제+스타틴)가 우선된다.
• EC-IC Bypass: 일반적인 뇌경색 예방 목적으로는 권고되지 않으며, 약물 불응성 관류 저하 환자 등 특수 상황에서만 시행한다.
• 연령별 고려: 70세 이상에서는 CEA가, 70세 미만에서는 CAS가 상대적으로 선호될 수 있다.

2019-board1-29

출처: 2019-board1

문제

54세 여자, 기저질환으로 심방세동(A.fib)이 있으며 CT상 위와 같은 소견을 보였으나 수술은 거부하는 상태이다. 시행해야 하는 내과적 치료는?

[문제 그림]

1. 항생제
2. 만니톨
3. 항응고제
4. 스테로이드
5. 항경련제

정답: 만니톨

해설

환자는 CT상 광범위한 중대뇌동맥(MCA) 영역의 뇌경색과 이로 인한 뇌부종, 정중선 이동(midline shift)이 관찰되는 악성 중대뇌동맥 뇌경색(Malignant MCA infarction) 상태입니다. 가장 효과적인 치료는 감압술(Hemicraniectomy)이나, 수술을 거부하는 상황이므로 내과적으로 두개내압(ICP)을 조절해야 합니다. 삼투압 요법인 만니톨(Mannitol)은 혈관 내 삼투압을 높여 뇌조직의 수분을 혈관 내로 이동시킴으로써 뇌부종을 줄이고 두개내압을 낮추는 대표적인 내과적 치료법입니다. 스테로이드는 허혈뇌졸중의 뇌부종 감소에 효과가 없으며 오히려 감염 위험을 높여 권고되지 않습니다.

[핵심 요약]

• 악성 MCA 뇌경색은 발생 2~4일째 뇌부종이 정점에 달하며 사망률이 매우 높음
• 수술적 감압술(Hemicraniectomy)의 적응증: 60세 이하, NIHSS > 15, MCA 영역 50% 이상 침범, 발생 48시간 이내 시행 시 사망률 감소
• 내과적 ICP 조절: 머리 20~30도 거상, 삼투압 요법(만니톨, 고장식염수), 과호흡(PaCO2 30~35mmHg 목표), 저체온 요법
• 만니톨 사용 시 주의사항: 신독성(Osmolar gap > 55 시 주의), 전해질 불균형, 반동 현상(Rebound edema)

2019-board1-30

출처: 2019-board1

문제

56세 여성이 두통으로 내원하였다. 내원 당시 혈압은 170/90 mmHg였으며, 20년 전 고혈압을 진단받았으나 약물을 복용하지 않았다. 뇌 CT 검사 결과 왼쪽 기저핵 뇌내출혈(Lt. BG ICH) 소견이 관찰되었다. 이 환자에게 시행해야 할 적절한 치료는?

[문제 그림]

1. 혈압 조절
2. 스테로이드 투여
3. 항응고제 투여
4. 개두술 및 혈종 제거술
5. 정위적 혈종 제거술

정답: 혈압 조절

해설

고혈압성 뇌내출혈(ICH)의 급성기 관리에서 가장 중요한 것은 혈압 조절과 전신 상태의 안정화이다.

1. 혈압 관리: 급성 뇌내출혈 환자에서 수축기 혈압이 150~220 mmHg 사이인 경우, 140 mmHg를 목표로 낮추는 것이 안전하며 기능적 예후 개선에 도움이 될 수 있다.
2. 수술적 치료: 천막 상부(supratentorial) 출혈의 경우, 일반적인 혈종 제거술이 약물 치료보다 우월하다는 증거는 부족하다. 다만, 의식 저하를 동반하거나 뇌탈출 징후가 있는 경우, 혹은 소뇌 출혈이 3cm 이상이면서 뇌줄기를 압박하는 경우에는 수술을 고려한다.
3. 스테로이드: 뇌내출혈 환자에서 부종 감소를 위한 스테로이드 사용은 감염 위험을 높이고 예후 개선에 효과가 없어 권고되지 않는다.

본 증례는 기저핵 부위의 출혈로, 특별한 의식 변화나 대량 출혈에 의한 뇌탈출 소견이 없다면 일차적으로 철저한 혈압 조절을 시행한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 급성 뇌내출혈 시 수축기 혈압 140 mmHg 목표 조절 권고 (AHA/ASA 가이드라인)
• 소뇌 출혈(Cerebellar ICH) 수술 적응증: 직경 > 3cm, 뇌줄기 압박, 수두증 동반 시
• 스테로이드는 뇌내출혈 환자의 예후 개선에 도움이 되지 않으며 오히려 유해함
• 항응고제 관련 출혈 시 즉각적인 역전 치료(Vitamin K, PCC, Protamine 등) 필수