461–480번 문항

2019-board1-70

출처: 2019-board1

문제

편두통 환자에서 이차성 두통을 시사하는 소견은?

1. 구토 동반
2. 어지럼증 동반
3. 구역 전조
4. 60세 이후 첫 발병
5. 한 달에 15일 이상 발생

정답: 4

해설

이차성 두통(기질적 원인에 의한 두통)을 의심해야 하는 'Red Flags'를 감별하는 문제입니다.

1. 구역 및 구토는 무조짐편두통에서 흔히 동반되는 증상입니다.
2. 어지럼증은 전정편두통이나 편두통 관련 삽화증후군(양성돌발현훈 등)에서 나타날 수 있습니다.
3. 50세 이후에 처음 발생한 두통은 종양, 혈관 질환 등 기질적 원인을 반드시 의심해야 합니다. 따라서 60세 이후 첫 발병은 강력한 이차성 두통 시사 소견입니다.
4. 한 달에 15일 이상 발생하는 두통은 만성 편두통(Chronic Migraine)의 진단 기준에 해당하며, 그 자체로 이차성 두통을 의미하지는 않습니다.

[핵심 요약]

• SNOOP mnemonic: Systemic signs, Neurologic signs, Onset(Sudden), Older age(>50), Progression/Pattern change
• 벼락두통(Thunderclap headache): 1분 이내 최고조, 거미막하출혈(SAH) 등 감별 필수
• 자세 변화(기립 시 악화), 발살바 수기 시 악화되는 두통은 두개내압 이상 의심
• 유두부종이나 국소 신경학적 결손 동반 시 즉각적인 영상 검사 필요

2019-board1-71

출처: 2019-board1

문제

34세 여자 환자가 10년 전부터 발생한 간헐적인 두통을 주소로 내원하였다. 처음에는 소화가 안 되며 어지러움과 목 뒤가 뻣뻣해지기 시작하여, 현재는 머리 양측으로 두통이 지속되는 양상이다. 경미한 구역이 동반될 때도 있으며 가만히 누워 있으면 호전되는 양상이다. 두통으로 인해 직장 업무 지속에 어려움이 있어 타이레놀을 복용하면 수 시간 후에 호전된다고 한다. 다음 진단은?

1. Migraine with aura
2. Abdominal headache
3. Migraine without aura
4. Cervicogenic origin headache
5. Tension-type headache

정답: 3

해설

본 환자는 10년 이상의 만성 간헐적 두통, 구역 동반, 일상생활(직장 업무)의 장애라는 편두통의 핵심 특징을 보이고 있습니다. ID-Migraine 선별 검사(Lipton 등, 2003)에 따르면 1) 광공포증, 2) 구역, 3) 일상생활 장애 중 2가지 이상 해당 시 편두통 가능성이 매우 높으며(민감도 81%, 특이도 75%), 이 환자는 구역과 업무 장애가 있으므로 편두통에 합당합니다. 비록 양측성 두통과 목의 뻣뻣함이 긴장형 두통과 유사해 보일 수 있으나, 구역이 동반되고 일상 업무에 지장을 줄 정도의 강도라면 무조짐 편두통(Migraine without aura)으로 진단하는 것이 타당합니다. 긴장형 두통은 대개 구역을 동반하지 않으며 일상 활동에 의해 악화되지 않는 '특징 없는 두통'인 경우가 많습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• ID-Migraine Screening: 구역, 광공포증, 일상생활 장애 중 2개 이상 시 편두통 시사
• 편두통은 반드시 일측성일 필요는 없으며, 성인 편두통의 상당수가 양측성으로 나타날 수 있음
• 긴장형 두통은 구역과 구토가 없어야 하며, 광공포증이나 소리공포증 중 최대 하나까지만 허용됨
• 일상생활에 의한 악화 여부는 편두통(악화됨)과 긴장형 두통(악화되지 않음)을 감별하는 중요한 포인트

2019-board1-72

출처: 2019-board1

문제

50세 여자가 10년 전부터 있던 두통으로 내원하였다. 젊어서부터 구역을 동반한 심한 편측 두통이 있었다. 수년 전부터 수마트립탄을 매일 복용하고 있다. 뇌 자기공명영상(brain MRI)은 정상이었다. 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용 중이며 우울증 및 수면장애는 없었다. 치료 원칙은?

1. 항고혈압제를 변경한다.
2. 베라파밀을 투여한다.
3. 스테로이드를 투여한다.
4. 수마트립탄을 중단한다.
5. 다른 트립탄 제제로 변경한다.

정답: 4

해설

환자는 편두통 병력이 있는 상태에서 급성기 치료제인 수마트립탄을 수년간 매일 과다 복용하여 약물과용두통(Medication Overuse Headache, MOH)이 발생한 상태이다. 약물과용두통 치료의 가장 중요한 원칙은 원인이 되는 약물을 즉시 중단하는 것이다. 트립탄, 에르고타민, 단순 진통제 등은 신속히 중단하며, 중단 시 발생하는 반동 두통(withdrawal headache)을 조절하기 위해 교량 요법(bridging therapy)이나 예방 약물 투여를 병행할 수 있다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 약물과용두통 진단 기준: 기존 두통이 있는 환자가 3개월 이상 정기적으로 약물을 과용함(트립탄/복합진통제 ≥10일/월, 단순진통제 ≥15일/월).
• 치료의 핵심은 원인 약물의 즉각적인 중단이다.
• 아편유사제(Opioids)나 바르비투르산염(Barbiturates)은 금단 증상 예방을 위해 서서히 감량한다.
• 약물 중단과 동시에 예방 치료(Topiramate 등)를 시작하는 것이 권고된다.

2019-board1-73

출처: 2019-board1

문제

40세 여자가 2년 전부터 발생한 월경 중 두통을 주소로 내원하였다. 두통은 월경 하루 전부터 시작해서 3일간 지속되었으며, 월경 기간 이외에는 두통이 없었다. 이 환자에게 적절한 예방 약제는?

1. 발프로에이트
2. 토피라메이트
3. 프로프라놀롤
4. 프로바트립탄
5. 보툴리눔톡신

정답: 4

해설

환자는 월경 기간에만 국한되어 발생하는 '순수 월경기 편두통(Pure menstrual migraine)' 양상을 보이고 있다. 월경 주기가 규칙적이고 두통 발생 시점이 예측 가능한 경우, 해당 기간에만 약물을 복용하는 '단기 예방 요법(Short-term prophylaxis)'을 시행한다. 대표적인 약제로는 프로바트립탄(Frovatriptan), 나라트립탄(Naratriptan), 졸미트립탄(Zolmitriptan) 등의 트립탄 계열 약물과 나프록센(Naproxen)과 같은 비스테로이드소염제(NSAIDs)가 사용된다. 프로바트립탄은 반감기가 길어 월경기 편두통의 단기 예방에 효과적이며, 예상 발생 2일 전부터 시작하여 5~7일간 복용한다. 반면 발프로에이트, 토피라메이트, 프로프라놀롤 등은 만성 편두통의 상시 예방 요법에 주로 사용되는 약제들이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 순수 월경기 편두통: 월경 시작 전후(-2일 ~ +3일)에만 발생하며 다른 시기에는 두통이 없음
• 단기 예방 요법 적응증: 월경 주기가 규칙적이고 월경 관련 편두통이 심한 경우
• 주요 단기 예방 약제: Frovatriptan(가장 흔히 권고), Naratriptan, Zolmitriptan, Naproxen
• 복용 시기: 예상 두통 발생 2~3일 전부터 시작하여 총 5~7일간 유지

2019-board1-74

출처: 2019-board1

문제

35세 남자가 일측의 눈 주위 통증이 발생하여 내원하였다. 최근 1주일간 매일 5차례 정도, 회당 10분가량 지속되었다. 6개월 전에도 비슷한 증상이 2주 정도 발생했다가 호전된 기왕력이 있었다. (자율신경 증상 언급은 없었음) 다음 중 예방 치료로 적절한 것은? (단, 보기 중 NSAID는 없었음)

1. 베라파밀
2. 프로프라놀롤
3. 인도메타신
4. 트립탄
5. 리튬

정답: 1

해설

본 증례는 일측성 안와 주위 통증이 짧은 시간(10분) 동안 빈번하게(일 5회) 발생하는 양상을 보입니다. 이는 삼차자율신경두통(TACs)의 범주에 해당합니다.

1. 군발두통(Cluster headache): 주로 남성, 15~180분 지속, 일 0.5~8회 발생. 예방 약제로 베라파밀(Verapamil)이 1차 선택제입니다.
2. 돌발반두통(Paroxysmal hemicrania): 주로 여성, 2~30분 지속, 일 5회 이상 발생. 인도메타신(Indomethacin)에 극적인 반응을 보이는 것이 특징입니다.

지문에서 '매일 5차례, 10분 지속'이라는 정보는 돌발반두통에 더 가깝지만, 문제 조건에서 '보기 중 NSAID(인도메타신 포함)가 없었다'고 명시되었거나 정답이 1번(베라파밀)으로 제시된 경우, 임상적으로 가장 흔한 군발두통의 예방 치료를 묻는 것으로 해석해야 합니다. 군발두통의 1차 예방 약제는 베라파밀입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 삼차자율신경두통(TACs)의 감별: 지속시간과 빈도가 핵심
• 군발두통(Cluster headache): 15-180분, 일 1-8회, 남성 우세, 예방은 베라파밀
• 돌발반두통(Paroxysmal hemicrania): 2-30분, 일 5회 이상, 여성 우세, 치료는 인도메타신(절대적 반응)
• SUNCT/SUNHA: 1-600초, 매우 빈번, 치료는 라모트리진
• 군발두통의 급성기 치료: 100% 산소 흡입, 피하 수마트립탄

2019-board1-75

출처: 2019-board1

문제

43세 여자가 운동하던 중 갑자기 발생한 두통으로 내원하였다. 두통은 발생 1분 이내에 최고조에 도달하였다. 3일 전 대변을 보던 중에도 유사한 두통 증상이 있었다. 뇌척수액(CSF) 검사와 뇌 MRI는 정상이었으나, 뇌혈관조영술(MRA) 결과는 다음과 같았다. 가장 적절한 치료는?

[문제 그림]

1. 니모디핀
2. 트립탄
3. 토피라메이트
4. 인도메타신
5. 베라파밀

정답: 1

해설

환자는 운동 및 발살바 수기(대변) 시 유발되는 반복적인 벼락두통(thunderclap headache)을 호소하고 있으며, MRA에서 다발성 뇌동맥 수축 소견이 관찰되므로 가역뇌혈관수축증후군(RCVS)으로 진단할 수 있습니다. RCVS의 치료는 유발 요인(혈관수축제, 격렬한 운동 등)을 제거하고 안정을 취하는 것이 기본이며, 약물 치료로는 니모디핀(nimodipine)과 같은 칼슘채널차단제가 혈관 수축을 완화하고 두통의 강도와 빈도를 줄이는 데 효과적입니다. 대개 1~3개월 이내에 자연적으로 회복되는 경과를 보입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• RCVS의 전형적 증상: 1분 이내 최고조에 달하는 벼락두통이 수일~수주에 걸쳐 반복됨.
• 유발 요인: 성행위, 운동, 발살바 수기, 목욕, 감정 변화, 혈관작용 약물(비충혈제거제, SSRI 등).
• 진단: SAH 배제를 위한 CT/CSF 검사 후, MRA/CTA/TFCA에서 염주 모양(beading)의 다발성 혈관 수축 확인.
• 치료: 니모디핀(Nimodipine)이 일차 선택 약제이며, 스테로이드는 오히려 예후를 악화시킬 수 있어 권장되지 않음.

2019-board1-76

출처: 2019-board1

문제

59세 여자가 2주 전부터 양치질이나 식사를 할 때 발생하는, 전기가 흐르는 듯하거나 찌르는 듯한 양상의 우측 안면통으로 내원하였다. 통증은 우측 안면 전체에 걸쳐 나타난다. 가장 적절한 치료는?

1. 토피라메이트
2. 프로프라놀롤
3. 카바마제핀
4. 이부프로펜

정답: 3

해설

환자는 양치질, 식사 등 무해한 자극에 의해 유발되는 발작적인 안면 통증을 호소하고 있으며, 이는 전형적인 삼차신경통(Trigeminal neuralgia)의 양상이다. 삼차신경통의 일차 선택 약제는 카바마제핀(Carbamazepine)이다. 카바마제핀은 나트륨 통로를 차단하여 신경막을 안정화시키고 통증 신호 전달을 억제한다. 초기 용량은 100mg을 하루 2회 복용하며, 통증 조절 정도에 따라 점진적으로 증량한다. 만약 카바마제핀에 효과가 없거나 부작용(어지럼, 졸림, 무과립구증, 스티븐스-존슨 증후군 등)으로 사용이 어려운 경우 옥스카르바제핀, 가바펜틴, 바클로펜 등을 고려할 수 있다.

[해설 그림]

*고전적 삼차신경통(Classical Trigeminal Neuralgia) 진단기준:

1. A~C를 만족하는 발작성 안면통
2. 통증 부위가 하나 이상의 삼차신경 분지 영역에 국한됨
3. 통증의 특징(최소 3가지 이상):

- 수 초에서 2분 이내의 발작적 지속 시간

- 매우 심한 강도

- 전기가 흐르는 듯, 찌르는 듯, 날카로운 양상

- 무해한 자극에 의해 유발됨

1. 다른 신경학적 결손이 없음*

[핵심 요약]

• 삼차신경통의 특징: 수 초에서 2분 이내의 짧고 강렬한 전기 충격 같은 통증
• 유발 요인: 세수, 양치질, 식사, 가벼운 바람 등 무해한 자극(Trigger point 존재)
• 1차 선택 약제: 카바마제핀(Carbamazepine)
• 2차 선택 약제: 옥스카르바제핀(Oxcarbazepine), 가바펜틴(Gabapentin), 바클로펜(Baclofen)
• 약물 치료에 반응하지 않는 경우 미세혈관감압술(Microvascular decompression) 고려

2019-board1-77

출처: 2019-board1

문제

50세 여자가 6개월 동안 거의 매일 반복되는 불면과 전신 통증으로 내원하였다. 잠들기가 어렵고 충분한 시간을 자더라도 아침에 일어나면 개운하지 않으며, 짜증과 피로가 항상 있다. 양측 목과 어깨, 팔다리, 종아리의 통증을 호소하고 있다. 환자의 전신 통증과 불면에 적합한 치료는?

1. Steroid
2. Topiramate
3. Propranolol
4. Milnacipran
5. Indomethacin

정답: 4

해설

환자는 3개월 이상 지속되는 광범위한 통증, 수면 장애(자고 일어나도 개운하지 않음), 피로감 등을 보이고 있어 섬유근육통(Fibromyalgia)으로 진단할 수 있다. 섬유근육통의 치료에는 비약물적 요법과 함께 약물 요법이 시행된다. 주요 약물로는 삼환계 항우울제(TCA), 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI), 가바펜티노이드(Pregabalin) 등이 사용된다. 미국 FDA에서 섬유근육통 치료제로 승인한 약물은 Duloxetine, Milnacipran, Pregabalin이다. 따라서 보기 중 SNRI 계열인 Milnacipran이 가장 적절한 치료제이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 섬유근육통 진단: 3개월 이상의 전신 통증 + 수면 장애, 피로, 인지 증상
• ACR 진단 기준: 광범위 통증 지수(WPI)와 증상 중증도 척도(SS scale) 활용
• FDA 승인 약물: Duloxetine, Milnacipran (이상 SNRI), Pregabalin (가바펜티노이드)
• TCA(Amitriptyline): 저용량으로 시작하여 수면 장애 및 통증 조절에 효과적
• NSAID나 스테로이드는 단독 치료제로 권장되지 않음

2019-board1-78

출처: 2019-board1

문제

40세 여자가 조짐 편두통 병력이 있으며 반복되는 어지럼증으로 내원하였다. 어지럼증은 2~3시간 지속되고, 그중 절반은 구역(nausea) 및 광공포증(photophobia)이 동반된다. 이 환자에게 알맞은 어지럼증 예방 치료는?

1. Baclofen
2. Diazepam
3. Flunarizine
4. Clonazepam
5. Dimenhydrinate

정답: 3

해설

환자는 편두통 병력이 있고, 반복적인 어지럼증과 함께 편두통 증상(구역, 광공포증)이 동반되는 양상을 보이므로 전정편두통(Vestibular migraine)으로 진단할 수 있다. 전정편두통의 예방 치료는 일반적인 편두통의 예방 치료 원칙을 따르며, 칼슘채널차단제인 Flunarizine은 전정편두통 예방에 효과적인 약제로 널리 사용된다. Diazepam, Clonazepam, Dimenhydrinate 등은 급성기 증상 조절을 위한 전정 억제제이며 예방 치료에는 적합하지 않다.

[해설 그림]

*표 7-30. 전정편두통의 진단기준(ICHD-3)

A. 전정편두통(Vestibular migraine)

1. 중등도 또는 심도의 전정 증상이 5분에서 72시간 동안 지속되는 삽화가 최소 5회 이상 있음
2. ICHD 기준에 부합하는 조짐을 동반하거나 동반하지 않는 편두통의 과거력 또는 현병력이 있음
3. 전정 삽화의 최소 50%에서 다음 중 하나 이상의 편두통성 특징이 동반됨

a. 다음 중 최소 두 가지 특징을 가진 두통: 편측성, 박동성, 중등도 또는 심도의 통증 강도, 일상적인 신체 활동에 의해 악화됨

b. 광공포증(Photophobia) 및 소리공포증(Phonophobia)

c. 시각 조짐

1. 다른 전정 질환이나 ICHD 진단으로 더 잘 설명되지 않음*

[핵심 요약]

• 전정편두통 진단 기준: 5회 이상의 어지럼 발작(5분~72시간 지속), 편두통 과거력/현병력, 발작의 50% 이상에서 편두통성 증상 동반
• 예방 치료 약제: Beta-blockers, Calcium channel blockers(Flunarizine), Anticonvulsants(Topiramate, Valproate), Antidepressants(Amitriptyline, Venlafaxine)
• 급성기 치료: 전정 억제제(Benzodiazepines, Antihistamines) 및 항구토제

2019-board1-79

출처: 2019-board1

문제

61세 남자 환자가 어지럼증과 복시로 내원하였다. 좌측 주시 시 우안의 내전 장애와 좌안의 해리외전안진(dissociated abducting nystagmus)이 나타났다. 우측 주시 및 수직 방향 주시는 정상이었다. 다음 중 나타날 수 있는 신경안과적 이상은?

[문제 그림]

1. Skew deviation
2. Bruns nystagmus
3. Saccadic hypermetria
4. Periodic alternating nystagmus
5. Convergence retraction nystagmus

정답: Skew deviation

해설

환자는 좌측 주시 시 우안 내전 장애와 좌안 외전 안진을 보이므로 우측 핵간안근마비(Internuclear Ophthalmoplegia, INO)로 진단할 수 있다. MRI DWI 상 우측 내측세로다발(MLF)의 병터가 확인된다. MLF는 안뜰핵(vestibular nucleus)에서 반대쪽 가쪽눈돌림신경핵으로 가는 경로뿐만 아니라 수직 안구 위치를 조절하는 경로도 포함하므로, MLF 손상 시 수직 안구 편위인 비스듬편위(skew deviation)가 동반될 수 있다. 대개 병터 쪽 눈이 낮게 위치하는 저안구증(hypotropia) 형태를 띤다.

[핵심 요약]

• 핵간안근마비(INO)의 3대 징후: 내전 장애, 반대측 해리외전안진, 비스듬편위(skew deviation)
• INO의 병터 위치: 내전 장애가 있는 쪽의 MLF(내측세로다발)
• Bruns nystagmus: 소뇌교각(CPA) 병터
• Saccadic hypermetria: 소뇌(cerebellum) 병터
• Periodic alternating nystagmus: 소뇌결절(nodulus) 병터, Baclofen 치료
• Convergence retraction nystagmus: 중간뇌 등쪽(Parinaud 증후군) 병터

2019-board1-80

출처: 2019-board1

문제

복시를 주소로 내원한 환자에서 우측 주시 장애가 관찰되었다. 신속보기(saccade), 전정안구반사(VOR), 원활추종운동(smooth pursuit)이 모두 손상되었을 때, 예상되는 손상 부위는?

1. Abducens nerve
2. Abducens nucleus
3. RiMLF
4. PPRF
5. MLF

정답: Abducens nucleus

해설

수평주시마비(Horizontal gaze palsy)의 원인 감별이 핵심이다. PPRF(교뇌그물체)와 외전신경핵(Abducens nucleus) 병터 모두 병변 측으로의 주시 마비를 일으키지만, 보존되는 기능에 차이가 있다.

1. PPRF 병터: 핵상(supranuclear) 구조의 손상이므로 신속보기(saccade)는 마비되나, 하부 반사 경로인 전정안구반사(VOR)는 보존된다.
2. 외전신경핵 병터: 모든 수평안구운동의 최종 공통 경로 역할을 하므로 신속보기뿐만 아니라 전정안구반사(VOR) 및 원활추종운동(smooth pursuit)을 포함한 모든 종류의 수평안구운동이 소실된다.

따라서 모든 안구운동 모드가 손상된 본 증례의 손상 부위는 외전신경핵이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• PPRF 손상: 병변 측 수평주시마비, VOR 보존 (핵상 마비)
• Abducens nucleus 손상: 병변 측 수평주시마비, VOR 소실 (핵 마비)
• MLF 손상: 내안근마비(INO), 병변 측 안구의 내전 장애 및 반대 측 안구의 외전 시 안진
• RiMLF 손상: 수직안구운동 장애(Vertical gaze palsy)

2019-board1-81

출처: 2019-board1

문제

Oscillopsia를 호소하는 남자 환자에서 다음과 같은 비디오안진검사(VNG) 소견이 관찰되었다. 환자의 병변 위치로 가장 합당한 것은?

• 우측 주시 시: 좌측향 안진(Left-beating nystagmus) 이후 우측향 안진(Right-beating nystagmus)으로 바뀌는 양상
• 좌측 주시 시: 좌측향 안진(Left-beating nystagmus) 이후 우측향 안진(Right-beating nystagmus)으로 바뀌는 양상

[문제 그림]

그림 설명: 안구 운동의 속도와 방향을 나타내는 VNG 그래프로, 시간이 경과함에 따라 안진의 방향이 좌측향에서 우측향으로 주기적으로 변하는 주기교대안진(PAN)의 전형적인 패턴을 보여줌.

1. Pons
2. Medulla
3. Cerebellum
4. Thalamus
5. Vestibular nerve

정답: 3

해설

제시된 VNG 소견과 그림은 주기교대안진(Periodic Alternating Nystagmus, PAN)을 시사한다. PAN은 정면 주시 시 수평 안진이 일정 기간(약 1~2분) 지속되다가 소실된 후, 반대 방향으로 다시 나타나는 현상이 반복되는 것이 특징이다. 이는 주로 소뇌의 결절(nodulus) 및 혀보충(uvula) 부위의 병변으로 인해 전정소뇌의 억제 기능이 상실되면서 발생한다. 따라서 병변의 위치는 소뇌(Cerebellum)가 가장 적절하다.

[핵심 요약]

• 주기교대안진(PAN)의 기전: 전정소뇌(vestibulocerebellum)의 억제 기능 장애
• PAN의 특징: 90~120초 주기로 안진의 방향이 역전됨
• 임상적 연관: 소뇌결절(nodulus) 병변, 다발성 경화증, 소뇌 위축증 등에서 관찰
• 치료: GABA 작용제인 바클로펜(Baclofen)에 극적인 반응을 보임

2019-board1-82

출처: 2019-board1

[문제 그림]

뇌 확산강조영상(DWI)에서 우측 소뇌 내측(PICA 영역, nodulus 부위)에 국한된 고신호강도의 병변이 관찰됨.

[핵심 요약]

• 내측 PICA 경색은 소절(nodulus)을 침범하여 고립 현훈을 유발할 수 있음
• HINTS 검사(Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)는 중추성과 말초성 어지럼 감별에 필수적임
• 소뇌 경색 환자의 약 10~25%는 고립 현훈으로 내원함
• 두부충동검사가 정상인 급성 어지럼 환자에서는 반드시 중추성 병변을 의심해야 함
• AICA 경색은 청력 저하를 동반하는 경우가 많음

2019-board1-82-1

출처: 2019-board1

문제

청력 검사에서 이상 소견을 보이지 않는 것은?

1. 고립 현훈
2. Bruns 안진

정답: 1

해설

고립 현훈(Isolated vertigo)은 청력 저하나 이명 등 와우 증상을 동반하지 않는 어지럼증을 의미합니다. 반면, Bruns 안진은 소뇌교각부(CPA) 종양 등에서 나타나며, 종양의 크기가 클 경우 청신경 압박으로 인한 청력 이상이 동반되는 경우가 많습니다. 본 문항은 청력 이상 유무를 감별점으로 하는 질환을 묻는 것으로 판단됩니다.

[핵심 요약]

• 고립 현훈은 전정신경염, 양성 돌발성 두위 현훈(BPPV) 등에서 흔히 나타나며 청력 손실이 없다.
• Bruns 안진은 병변 측을 볼 때는 저빈도 대진폭 안진, 반대 측을 볼 때는 고빈도 소진폭 안진이 나타나는 복합 안진이다.
• 청력 소실을 동반하는 어지럼증: 메니에르병, 미로염, 청신경초종 등

2019-board1-82-2

출처: 2019-board1

문제

두부충동검사(Head impulse test)에서 이상 소견을 보이는 질환은?

1. 양성 돌발성 두위 현훈(BPPV)
2. 전정신경염(Vestibular neuritis)
3. 메니에르병(Meniere's disease) 초기
4. 편두통성 어지럼증(Vestibular migraine)
5. 심인성 어지럼증

정답: 전정신경염(Vestibular neuritis)

해설

두부충동검사는 반고리관-안구 반사(Vestibulo-ocular reflex, VOR)의 기능을 평가하는 검사이다. 말초 전정기관의 기능 저하가 있을 때 환측으로 머리를 빠르게 돌리면 시선이 목표물에 고정되지 못하고 밀려났다가 다시 돌아오는 교정성 재고정 저크(catch-up saccade)가 관찰된다. 전정신경염은 대표적인 급성 말초 전정 기능 저하 질환으로 두부충동검사에서 양성 소견을 보인다.

[핵심 요약]

• HINTS 검사(Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)는 급성 현훈 환자에서 중추성과 말초성을 감별하는 데 필수적이다.
• 두부충동검사 양성(이상 소견)은 주로 말초성 병변(전정신경염 등)을 시사한다.
• BPPV는 반고리관 내 이석에 의한 것이므로 전정신경 기능 자체는 정상인 경우가 많아 두부충동검사는 대개 정상이다.

2019-board1-82-3

출처: 2019-board1

문제

다음 중 온도안진검사(caloric test)에서 이상 소견을 보일 가능성이 가장 높은 질환은?

1. 내측 후하소뇌동맥(mPICA) 영역의 소뇌경색
2. 전하소뇌동맥(AICA) 영역의 소뇌경색
3. 상소뇌동맥(SCA) 영역의 소뇌경색
4. 고립성 소절(nodulus) 경색
5. 중뇌 덮개(tectum) 병변

정답: 2

해설

내측 후하소뇌동맥(mPICA) 영역의 소뇌경색은 급성 말초전정장애(APV)와 유사한 임상 양상을 보일 수 있으나, 전정안반사(VOR) 경로를 직접 침범하지 않으므로 두부충돌검사(head thrust test)와 온도안진검사에서 대개 정상 소견을 보입니다. 반면, 전하소뇌동맥(AICA)은 내이동맥(labyrinthine artery)을 분지하여 미로 및 전정와우신경에 혈류를 공급하므로, AICA 영역 경색 시에는 온도안진검사 이상 및 청력 저하가 동반되는 경우가 많습니다. 따라서 온도안진검사에서 이상 소견을 보일 가능성이 가장 높은 것은 AICA 영역의 경색입니다.

[핵심 요약]

• mPICA 경색: HINTS 검사(특히 Head thrust)가 정상인 경우가 많아 APV와 감별의 핵심이 됨.
• AICA 경색: 말초 전정기관(미로) 및 와우의 허혈을 동반하므로 온도안진검사 이상 및 돌발성 난청이 특징적임.
• Brun's nystagmus: 소뇌교각(CPA) 종양에서 관찰되며, 병변 쪽 주시 시 대진폭 저빈도 안진, 반대쪽 주시 시 소진폭 고빈도 안진이 나타남.
• 가성-말초성 전정장애: 소뇌 병변임에도 안진의 방향이나 양상이 말초성과 유사한 경우를 지칭함.

2019-board1-83

출처: 2019-board1

문제

수평반고리관 양성 돌발성 두위 현훈(HC-BPPV)이 의심되는 환자에서 진단을 위해 필요한 두위 변환 검사는?

1. Head-shaking test
2. Supine roll test
3. Dix-Hallpike test
4. Side-lying test
5. Straight head-hanging test

정답: 2

해설

수평반고리관(Horizontal Canal, HC) BPPV를 진단하기 위한 표준 검사는 앙와위 회전 검사(Supine roll test)이다. 환자를 바로 눕힌 상태에서 머리를 좌우로 빠르게 돌려 안진의 방향과 강도를 확인한다. 반면, Dix-Hallpike 검사는 주로 후반고리관(PC) BPPV를 진단하는 데 사용된다.

[핵심 요약]

• 후반고리관(PC-BPPV): Dix-Hallpike test, Side-lying test
• 수평반고리관(HC-BPPV): Supine roll test (Pagnini-McClure maneuver)
• 전반고리관(AC-BPPV): Straight head-hanging test, Dix-Hallpike test
• HC-BPPV의 안진 양상: 지면향성(Geotropic) 또는 원지향성(Apogeotropic) 수평 안진

2019-board1-84

출처: 2019-board1

문제

다음 중 임상 증상이 초기에 나타났을 때 비정형 파킨슨증(Atypical parkinsonism)을 시사하는 소견은?

1. Micrographia
2. Postural instability
3. Cogwheel rigidity
4. Resting tremor
5. REM sleep behavior disorder

정답: 2

해설

파킨슨 증상을 보이는 환자에서 초기부터 체위 불안정(Postural instability)과 낙상이 두드러지게 나타나면 전형적인 파킨슨병(IPD)보다는 비정형 파킨슨증을 의심해야 한다. 전형적인 파킨슨병에서 체위 불안정은 대개 질병의 중기 이후에 발생한다. 반면, 소자증(Micrographia), 톱니바퀴 강직(Cogwheel rigidity), 안정 시 떨림(Resting tremor), 렘수면 행동 장애(RBD) 등은 파킨슨병의 전형적인 초기 증상 또는 동반 증상에 해당한다.

[핵심 요약]

• 비정형 파킨슨증 시사 소견(Red flags): 초기 자율신경계 이상(기립저혈압 등), 초기 수직 안구 운동 장애, 초기 인지기능 저하, 레보도파 반응 불량, 빠른 진행.
• 다계통위축증(MSA): 초기 자율신경계 증상 및 소뇌 증상 동반.
• 진행성 핵상마비(PSP): 초기 체위 불안정 및 빈번한 낙상, 수직 안구 운동 장애.
• 피질기저핵변성(CBD): 비대칭적인 근긴장 이상 및 외계인 손 증후군(Alien limb syndrome).

2019-board1-85

출처: 2019-board1

문제

43세 남자가 파킨슨병으로 치료 중이다. 최근 들어 도박으로 직장 공금을 횡령하고 지속적으로 도박에 몰두하는 등의 문제가 발생하였다. 다음 중 상기 증상을 유발했을 가능성이 가장 높은 약물은?

1. Levodopa
2. Selegiline
3. Amantadine
4. Pramipexole
5. Trihexyphenidyl

정답: 4

해설

환자가 보이는 증상은 충동조절장애(Impulse Control Disorder, ICD)로, 파킨슨병 치료제 중 도파민 작용제(Dopamine agonist) 사용 시 흔히 나타나는 부작용이다. 도파민 작용제는 중뇌변연계(mesolimbic system)의 도파민 수용체를 자극하여 병적 도박, 과도한 쇼핑, 성욕 과다, 폭식 등의 증상을 유발할 수 있다. 답가지 중 Pramipexole은 비-맥각(non-ergot) 유도체 도파민 작용제에 해당한다.

[핵심 요약]

• 도파민 작용제(Pramipexole, Ropinirole)는 레보도파보다 충동조절장애 유발 빈도가 높음
• 충동조절장애 발생 시 약물 감량이나 중단을 고려해야 함
• 파킨슨병 약제별 주요 부작용: Amantadine(그물울혈반), Anticholinergics(입마름, 변비, 인지저하), Levodopa(이상운동증)
• 정신병적 증상 발생 시 약물 중단 순서: Anticholinergics > Amantadine > MAO-B inhibitor > Dopamine agonist > COMT inhibitor > Levodopa

2019-board1-86

출처: 2019-board1

문제

68세 남자가 1년 전부터 시작된 보행장애로 내원하였다. 신체 진찰상 목이 경직되어 뒤로 젖혀져 있었으며(retrocollis), 자세 불안정과 발걸음 떼기의 어려움이 관찰되었다. 또한 안검연축(blepharospasm)이 동반되었고, 레보도파 투여에 반응이 없었다. 진단은?

1. Parkinson disease
2. Corticobasal syndrome
3. Multiple system atrophy
4. Dementia with Lewy body
5. Progressive supranuclear palsy

정답: 5

해설

진행핵상마비(Progressive supranuclear palsy, PSP)는 전형적인 파킨슨 플러스 증후군 중 하나입니다. 파킨슨병과 달리 초기부터 발생하는 심한 자세 불안정과 빈번한 낙상이 특징이며, 사지보다 목이나 체간의 근경축(axial rigidity)이 심해 목이 뒤로 젖혀지는 후굴(retrocollis) 양상을 보입니다. 특징적인 안구 운동 장애로 수직안구운동장애(vertical gaze palsy), 특히 하방 주시 제한이 나타나며 이로 인해 음식을 흘리는 'dirty tie sign'이 관찰됩니다. 또한 안검연축이나 개안불능(apraxia of eyelid opening)과 같은 눈꺼풀 장애가 흔히 동반되며, 레보도파에 대한 반응이 불량합니다.

[해설 그림]

표 설명: 신경퇴행성 질환별 눈꺼풀 장애 빈도 비교. PSP에서 안검연축(Blepharospasm)과 개안불능(Apraxia of eyelid opening)이 매우 흔하게 나타남을 보여줌.

[핵심 요약]

• PSP의 핵심 징후: 초기 낙상, 수직안구운동장애(Vertical gaze palsy), 축성 경직(Axial rigidity)
• 안구 징후: 하방 주시 장애, Dirty tie sign, 안검연축(Blepharospasm)
• 감별점: 파킨슨병은 사지 원위부 떨림과 레보도파 반응이 뚜렷하나, PSP는 체간 경직이 우세하고 레보도파 반응이 없음
• 영상 소견: MRI에서 중뇌 위축으로 인한 'Hummingbird sign' 또는 'Mickey Mouse sign' 관찰 가능