501–520번 문항

2019-board1-107

출처: 2019-board1

문제

28세 여자가 집에서 혼수상태로 발견되어 내원하였다. 디아제팜(diazepam)을 30알 이상 복용한 것으로 추정된다. 통증에 반응은 없었으나 활력징후, 호흡, 뇌간 반사는 정상이었으며, 뇌 자기공명영상(MRI) 결과도 정상이었다. 적절한 조치는?

1. 날록손
2. 아스피린
3. 단트롤렌
4. 플루마제닐
5. 아세타졸라마이드

정답: 4

해설

디아제팜(diazepam)은 벤조디아제핀(benzodiazepine) 계열의 약물로, GABA 수용체에 작용하여 중추신경 억제 효과를 나타냅니다. 과량 복용 시 의식 저하가 발생할 수 있으나, 바르비투르산염(barbiturate)에 비해 혈압 저하나 호흡 억제는 상대적으로 덜한 편입니다. 벤조디아제핀 중독의 특이적 길항제는 플루마제닐(flumazenil)입니다. 단, 만성 복용자에게 투여 시 금단 증상이나 경련을 유발할 수 있으므로 주의가 필요합니다.

[핵심 요약]

• 벤조디아제핀(BZD) 중독: 의식 저하에 비해 활력징후(호흡, 혈압)가 비교적 안정적인 것이 특징
• 해독제: 플루마제닐(Flumazenil) - BZD 수용체의 경쟁적 길항제
• 아편유사제(Opioid) 중독: 핀포인트 동공(pinpoint pupil), 호흡 저하가 특징이며 해독제는 날록손(Naloxone)
• 바르비투르산염(Barbiturate) 중독: 특이 해독제가 없으며 보존적 치료(기도 확보 및 수액 투여)가 우선

2019-board1-108

출처: 2019-board1

문제

35세 남자 의사가 응급실에서 수막염이 의심되는 환자에게 뇌척수액 검사를 수행하였다. 해당 환자는 수막알균 수막염(N. meningitidis)으로 진단되었다. 의사에게 필요한 조치는?

1. Rifampin 600mg 1T 2회 2일
2. Ceftriaxone 2g IV 1회
3. INH 5mg/kg 1달
4. Tetracycline 500mg 4회 2주
5. Ceftriaxone 2g IV 2회 1주

정답: 1

해설

수막알균 수막염(Neisseria meningitidis) 환자와 밀접 접촉한 의료인이나 가족은 이차 감염 예방을 위해 예방적 항생제 투여가 필요합니다.

1) 성인: Rifampin 600mg을 1일 2회, 2일간 복용하거나 Ciprofloxacin 500mg을 1회 복용합니다. (임산부의 경우 Ceftriaxone 250mg IM 1회 권장)

2) 소아: Rifampin 10mg/kg을 1일 2회, 2일간 복용합니다.

예방적 조치는 지표 환자 발생 후 가능한 한 빨리(24시간 이내) 시행해야 하며, 2주 이상 경과한 경우에는 권고되지 않습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 수막알균 수막염의 예방적 항생제 적응증: 밀접 접촉자(가족, 동거인, 분비물 노출 의료진)
• 성인 표준 처방: Rifampin 600mg bid for 2 days 또는 Ciprofloxacin 500mg single dose
• 임산부 처방: Ceftriaxone 250mg IM single dose
• 환자 격리: 적절한 항생제 치료 시작 후 24시간까지 비말 격리 유지

2019-board1-110

출처: 2019-board1

문제

30대 여자, 조절되지 않는 딸꾹질로 내원하였다. 시행한 위내시경 검사는 정상이었다. 3년 전 상하지 위약 및 감각 장애를 3개월 정도 앓았던 병력이 있었다. 내원하여 촬영한 뇌 MRI에서 연수(medulla)의 등쪽 부위인 최후구(area postrema)에 T2 고신호강도가 관찰되었다. 조절되지 않는 딸꾹질과 관련된 병변 부위는?

1. Area postrema
2. Optic chiasm
3. Hypothalamus
4. Corpus callosum
5. Cerebellum

정답: Area postrema

해설

환자는 조절되지 않는 구역, 구토, 딸꾹질을 주소로 하는 '최후구 증후군(Area postrema syndrome)'을 보이고 있으며, 과거력상 시신경척수염 범주질환(NMOSD)을 의심할 수 있는 신경학적 결손 병력이 있다. NMOSD의 특징적인 임상 양상 중 하나인 최후구 증후군은 연수의 최후구(area postrema) 병변에 의해 발생한다. 최후구는 혈액뇌장벽(BBB)이 결여된 뇌실주위기관(circumventricular organ) 중 하나로, 화학수용체 유발대(chemoreceptor trigger zone)가 위치하여 구토 반사를 활성화한다.

[해설 그림]

: Medulla의 dorsal aspect(area postrema)에 국한된 T2 고신호강도 병변을 보여주는 시상면 및 축상면 MRI 영상.

: 경추부 MRI에서 3개 이상의 척추체를 침범하는 종방향 연장 횡단 척수염(LETM) 소견.

: 뇌실주위기관(CVOs)의 위치도. Area postrema가 제4뇌실 바닥의 하단에 위치함을 명시.

: Netter 도해를 통한 Area postrema와 Nucleus tractus solitarius의 해부학적 연결성 설명.

[핵심 요약]

• NMOSD의 6가지 핵심 임상 특성: 시신경염, 급성 척수염, 최후구 증후군, 급성 뇌간 증후군, 기면증/간뇌 증후군, 대뇌 증후군
• Area postrema syndrome: 48시간 이상 지속되는 난치성 딸꾹질, 구역, 구토가 특징
• MRI 소견: 연수 등쪽(dorsal medulla)의 T2 고신호강도 병변
• 병태생리: AQP4(Aquaporin-4) 항체가 AQP4가 풍부한 최후구를 공격하여 발생

2019-board1-111

출처: 2019-board1

문제

20대 여성, 어지럼증과 보행 장애로 내원하였다. 입원 시 촬영한 MRI와 3개월 후 촬영한 MRI 결과가 다음과 같을 때, 가장 의심되는 질환은? (단, 3개월 후 MRI에서 피질하(juxtacortical) 및 뇌실주변(periventricular) 부위에 새로운 병변이 관찰되었다.)

1. 혈관염
2. 뇌경색
3. 다발경화증
4. 시신경척수염
5. 베체트병

정답: 3

해설

젊은 여성에서 소뇌 실조(cerebellar ataxia)를 시사하는 증상(어지럼증, 보행 장애)으로 발현하였으며, MRI상 시간적(3개월 간격의 새로운 병변), 공간적(juxtacortical, periventricular) 다발성을 만족하므로 다발경화증(Multiple Sclerosis, MS)으로 진단할 수 있습니다. 2017년 개정된 McDonald 진단 기준에 따르면, 서로 다른 시점에 발생한 T2 고신호강도 병변이나 조영증강 병변의 확인을 통해 시간적 다발성(DIT)을 증명할 수 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 다발경화증(MS)의 핵심 진단 기준: 공간적 다발성(DIS) 및 시간적 다발성(DIT)
• 공간적 다발성(DIS) 부위: Periventricular, Juxtacortical/Cortical, Infratentorial, Spinal cord
• 시간적 다발성(DIT) 증명: 서로 다른 시기의 MRI에서 새로운 병변 확인 또는 조영증강/비증강 병변의 동시 존재
• 젊은 여성, 재발과 완화의 반복, 중추신경계의 다발성 병변 시 우선 고려

2019-board1-112

출처: 2019-board1

문제

50대 남자가 구음장애와 어지럼으로 내원하였다. 평소 당뇨병과 고혈압으로 치료받고 있었다. 촬영한 초기 MRI와 1달 뒤 추적 MRI는 다음과 같다. 진단은?

[문제 그림]

1. Multiple sclerosis
2. Top of the basilar syndrome
3. Central pontine myelinolysis
4. Acute disseminated encephalomyelitis

정답: 3

해설

중심교뇌수초용해(Central Pontine Myelinolysis, CPM)는 주로 저나트륨혈증을 너무 빠르게 교정할 때 발생하는 삼투성 탈수초 증후군입니다.

1. 원인 및 위험요인: 만성 알코올 중독, 영양실조, 간이식 후 상태 등에서 잘 발생하며, 혈청 나트륨이 120mEq/L 이하인 상태가 48시간 이상 지속된 후 급격히 교정될 때 위험도가 높습니다.
2. 병태생리: 뇌세포의 급격한 수축에 의해 희소돌기아교세포(oligodendrocyte)가 손상되어 교뇌 중앙부에 탈수초 병변이 발생합니다.
3. 임상양상: 구음장애, 삼킴곤란, 사지마비, 감금증후군(locked-in syndrome) 등이 나타날 수 있습니다.
4. 영상소견: MRI T2 및 FLAIR 영상에서 교뇌 기저부(basis pontis)에 특징적인 삼지창 모양(trident-shaped)의 고신호강도가 관찰되며, 피질척수로(corticospinal tract)는 상대적으로 보존되는 경향이 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 삼투성 탈수초 증후군(Osmotic Demyelination Syndrome)의 대표적 형태
• 나트륨 교정 속도 주의: 24시간 동안 8~10mEq/L를 초과하지 않도록 권고
• MRI 특징: T2/FLAIR에서 교뇌 중앙부의 고신호강도 및 'Trident sign'
• 교뇌 외 수초용해(Extrapontine Myelinolysis, EPM)가 동반될 수 있음(기저핵, 시상 등)

2019-board1-113

출처: 2019-board1

문제

다음 중 항NMDA수용체 항체 뇌염(Anti-NMDAR encephalitis) 환자에서 가장 흔하게 발견되는 종양은?

1. 유방암
2. 고환암
3. 대장암
4. 난소기형종
5. 소세포폐암

정답: 4

해설

항NMDA수용체 항체 뇌염은 자가면역 뇌염의 가장 흔한 형태 중 하나로, 특히 젊은 여성에서 난소기형종(Ovarian teratoma)과 밀접한 연관이 있습니다. 종양 내의 신경 조직이 면역 반응을 유발하여 NMDA 수용체에 대한 자가항체를 생성하는 것으로 알려져 있습니다. 환자가 확진될 경우 복부 및 골반 CT, MRI 등을 통해 기형종 여부를 반드시 확인해야 하며, 종양 절제 시 신경학적 증상이 호전되는 경향을 보입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 항NMDA수용체 항체 뇌염은 젊은 여성에서 호발하며, 약 50% 정도에서 난소기형종이 동반됨
• 임상 단계: 전구기(감기 증상) -> 정신병적 단계(환각, 망상) -> 무반응/운동이상증 단계 -> 자율신경 불균형 단계
• 치료: 면역글로불린, 스테로이드, 혈장교환술 및 원인 종양(기형종)의 절제
• 남성이나 소아 환자에서는 종양이 발견되지 않는 경우가 더 많음

2019-board1-114

출처: 2019-board1

문제

운동실조와 원위부 감각 증상의 이상을 주소로 내원한 젊은 환자이다. 흉부 X-선 검사 결과가 제시되었고, 안과 검사상 포도막염이 확인되었다. 원인 질환은 무엇인가? (단, 성기나 구강 궤양 등의 제시는 없었음)

[문제 그림]

1. 쇼그렌 증후군
2. 베체트병
3. 결핵
4. 사르코이드증(Sarcoidosis)
5. 폐소세포암

정답: 4

해설

젊은 환자에서 포도막염과 함께 흉부 X-선상 양측 폐문 림프절 비대(BHL)가 관찰된다면 사르코이드증을 가장 먼저 의심해야 합니다. 사르코이드증은 전신을 침범하는 비치즈성 육아종성 질환으로, 신경계를 침범할 경우(신경사르코이드증) 뇌신경 마비(특히 안면신경), 무균성 수막염, 시상하부 기능 장애 및 말초신경병증 등 다양한 증상을 유발할 수 있습니다. 지문에서 언급된 운동실조와 감각 이상은 척수 침범이나 말초신경병증에 의한 증상으로 해석할 수 있습니다. 베체트병 또한 포도막염을 동반하지만, 구강/성기 궤양이 없고 X-선상 특징적인 소견이 사르코이드증에 부합하므로 답에서 제외됩니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 사르코이드증의 3대 침범 부위: 폐(BHL), 눈(포도막염), 피부
• 신경사르코이드증에서 가장 흔한 뇌신경 침범은 안면신경 마비(Facial nerve palsy)임
• 안과적 증상 중 가장 흔한 것은 포도막염(Uveitis)이며, 주로 범포도막염(Panuveitis) 양상을 보임
• 흉부 X-선상 양측 폐문 림프절 비대(Bilateral Hilar Lymphadenopathy, BHL)는 진단의 핵심 단서
• 베체트병과의 감별점: 베체트병은 재발성 구강/성기 궤양과 피부 병변(결절성 홍반)이 특징적임

2019-board1-115

출처: 2019-board1

문제

외상으로 인해 중간수막동맥(middle meningeal artery) 파열 시 발생할 수 있는 질환은?

1. 뇌내혈종
2. 경막외출혈
3. 경막하출혈
4. 경막하수종
5. 뇌실내출혈

정답: 2

해설

경막외출혈(Epidural Hematoma, EDH)은 두개골과 경막 사이 공간에 혈액이 고이는 상태로, 주로 외상에 의한 두개골 골절과 동반됩니다. 가장 흔한 원인은 경막의 수막동맥(특히 middle meningeal artery) 파열이며, 수막정맥이나 골절 부위의 골출혈에 의해서도 발생할 수 있습니다. 특징적으로 뇌 CT에서 볼록렌즈(biconvex) 모양의 고음영 병변으로 관찰됩니다. 반면, 경막하출혈(SDH)은 연결정맥(bridging vein)의 파열이 주원인이며 CT상 초승달(crescent) 모양을 보입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• EDH의 주된 출혈원: 중간수막동맥(Middle meningeal artery)
• CT 소견: EDH(볼록렌즈 모양), SDH(초승달 모양)
• 임상적 특징: 의식 명료기(Lucid interval) 후 급격한 의식 저하 가능성
• 호발 부위: 측두부(Temporal bone) 골절과 연관성이 높음

2019-board1-116

출처: 2019-board1

문제

의식소실 환자 평가에서 경흉수 수준(cervicothoracic level)에 반사 중추(reflex center)가 있는 반사는?

1. Bulbocavernous reflex
2. Ciliospinal reflex
3. Corneal reflex
4. Cough reflex
5. Cremasteric reflex
6. Gag reflex
7. Light reflex
8. Oculocephalic reflex
9. Palmomental reflex
10. Vestibulo-ocular reflex

정답: Ciliospinal reflex

해설

섬모체척수반사(Ciliospinal reflex)는 목이나 상체에 통증 자극을 주었을 때 동측 동공이 산대되는 현상입니다. 이 반사의 원심성 경로는 척수의 C8~T2 수준에 위치한 Budge 섬모체척수중추(ciliospinal center of Budge)를 경유합니다. 따라서 뇌줄기(brainstem) 기능보다는 경흉수 수준의 척수 기능을 반영하는 지표로 활용될 수 있습니다.

기타 반사의 중추 위치:

1. Light reflex: 중뇌(Midbrain)
2. Corneal reflex: 교뇌(Pons)
3. Gag/Cough reflex: 연수(Medulla)
4. Oculocephalic reflex: 뇌줄기 전반(CN 3, 6, 8 및 내측모대 연결)
5. Bulbocavernous reflex: 천수(S2-4)
6. Cremasteric reflex: 요수(L1-2)

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Ciliospinal reflex 중추: C8-T2 intermediolateral horn (Budge's center)
• Horner 증후군 환자에서는 이 반사가 소실됨
• 뇌사 판정 시 뇌줄기 반사와 별개로 척수 반사는 남아있을 수 있음에 유의
• 연수(Medulla) 평가 반사: Gag reflex, Cough reflex
• 교뇌(Pons) 평가 반사: Corneal reflex

2019-board1-117

출처: 2019-board1

문제

다음 중 인도메타신(Indomethacin)에 반응이 뚜렷하여 진단 기준에 포함되는 두통을 모두 고르면? (2가지)

1. 원발운동두통
2. 원발성행위두통
3. 신생매일지속두통
4. 수면두통
5. 원발찌름두통
6. 원형두통
7. 지속반두통
8. 돌발반두통

정답: 지속반두통, 돌발반두통

해설

인도메타신(Indomethacin)에 대한 반응은 특정 일차두통의 진단 및 감별에 매우 중요하다.

1. 진단 기준에 포함될 정도로 절대적인 반응(Absolutely responsive):

• 돌발반두통(Paroxysmal hemicrania): 발작성으로 나타나는 편측 두통으로, 인도메타신에 극적인 반응을 보이는 것이 필수 진단 기준이다.
• 지속반두통(Hemicrania continua): 3개월 이상 지속되는 편측 두통으로, 역시 인도메타신에 의해 완전히 소실되어야 진단할 수 있다.

1. 기타 인도메타신이 효과적인 두통:

• 원발기침두통, 원발운동두통, 성행위연관두통, 원발찌름두통, 원형두통, 수면두통 등에서도 치료제로 사용되거나 효과가 보고된 바 있으나, 진단 기준 자체에 '절대적 반응'이 명시된 것은 돌발반두통과 지속반두통이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Indomethacin-responsive headache의 대표는 돌발반두통과 지속반두통이다.
• 돌발반두통은 군발두통과 유사하나 발작 횟수가 더 잦고(하루 5회 이상) 지속 시간은 더 짧다(2~30분).
• 인도메타신 테스트 시 성인 기준 경구 150~225mg/day 용량이 권장된다.
• 원발찌름두통(Primary stabbing headache)은 수초 이내의 짧은 통증이 특징이며 두피의 국소 부위에서 발생한다.

2019-board2-1

출처: 2019-board2

문제

만성 알코올 중독자(Chronic alcoholic)가 진행하는 인지기능 장애를 주소로 내원하였다. 다음 피부 병변을 보일 때, 결핍된 영양소와 진단명으로 옳은 것은?

[문제 그림]

1. Vitamin B3(Niacin) – Pellagra
2. Cobalamin – Subacute combined degeneration
3. Thiamine – Wernicke encephalopathy
4. Vitamin E – Abetalipoproteinemia
5. Vitamin B6 – Nutritional polyneuropathy

정답: Vitamin B3(Niacin) – Pellagra

해설

만성 알코올 중독 환자에서 인지기능 장애(Dementia)와 함께 햇빛 노출 부위의 대칭적인 피부염(Dermatitis)이 나타난 것으로 보아 니아신(Niacin, Vitamin B3) 결핍에 의한 펠라그라(Pellagra)임을 알 수 있습니다. 펠라그라는 특징적인 '4D' 증상을 보입니다: 피부염(Dermatitis), 설사(Diarrhea), 치매(Dementia), 그리고 치료하지 않을 경우 사망(Death)에 이릅니다. 피부 병변은 광과민성으로 나타나며, 초기에는 발적과 잔물집으로 시작하여 점차 경계가 명확한 색소 침착과 과각화 양상을 보입니다. 신경계 증상은 무감동, 우울감에서 시작하여 혼동, 지남력 장애를 거쳐 치매로 진행할 수 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Pellagra의 4D: Dermatitis, Diarrhea, Dementia, Death
• Niacin(B3) 결핍 원인: 알코올 중독, 영양 불량, 위장관 흡수 장애, Hartnup 병, Carcinoid 증후군
• 피부 증상: Casal necklace(목 주위 과색소 침착), 광과민성 대칭적 피부염
• 감별 진단: Wernicke 뇌병증(Thiamine 결핍, 안구운동장애/보행실조/혼동), SCD(B12 결핍, 후기둥/측삭 변성)

2019-board2-2

출처: 2019-board2

문제

42세 여성이 갑작스러운 극심한 두통으로 응급실에 내원하였다. CT 혈관조영술(CT angiography)은 정상이었으나 경부 강직이 관찰되어 뇌척수액 검사를 시행하였다. 결과가 다음과 같을 때, 다음으로 시행해야 할 검사는?

[문제 그림]

설명: 세 개의 검체 용기에 담긴 뇌척수액이 모두 붉은색(혈성)을 띠고 있으며, 용기 간 색깔 차이가 거의 없는 모습.

1. Brain venogram
2. Brain non-contrast CT
3. Brain contrast CT
4. MR angiography
5. Conventional angiography

정답: Conventional angiography

해설

벼락두통(Thunderclap headache)과 경부 강직이 동반된 경우 거미막하출혈(SAH)을 반드시 의심해야 합니다. 뇌 CT에서 이상 소견이 없더라도 임상적으로 강력히 의심될 경우 뇌척수액 검사를 시행합니다. 제시된 사진처럼 3개의 검체 용기(3-bottle test)에서 혈성 뇌척수액의 색깔이 옅어지지 않고 일정하게 유지된다면, 이는 천자 시 발생한 출혈(traumatic tap)이 아닌 실제 거미막하출혈임을 시사합니다. 비외상성 거미막하출혈의 85%는 뇌동맥류 파열에 의해 발생합니다. CT 혈관조영술(CTA)이 정상이라 하더라도 위음성의 가능성이 있으므로, 표준 검사(Gold standard)이자 진단 및 치료 계획 수립에 필수적인 고식적 뇌혈관조영술(Conventional angiography, TFCA)을 시행해야 합니다.

[핵심 요약]

• 거미막하출혈(SAH) 의심 시 진단 순서: Non-contrast CT → (음성 시) Lumbar puncture → (양성 시) CTA 또는 TFCA
• 3-bottle test: 용기를 거듭해도 혈성 양상이 변하지 않으면 SAH, 맑아지면 Traumatic tap 시사
• Xanthochromia: 출혈 후 수 시간이 경과했음을 시사하는 지표
• CTA가 정상이라도 임상적 의심이 높으면 TFCA(고식적 뇌혈관조영술)를 시행하는 것이 원칙

2019-board2-6

출처: 2019-board2

문제

미복원 문항입니다.

1. 데이터 없음

정답: 미복원

해설

해당 문항은 현재 복원되지 않은 상태입니다. 추후 복원 시 업데이트 예정입니다.

[핵심 요약]

• 기출 문제 복원 필요

2019-board2-7

출처: 2019-board2

문제

37세 여자 환자의 뇌 자기공명영상(MRI) 소견이다. 수술 중 신경계 감시(intraoperative neurophysiologic monitoring, INM) 항목으로 적절하지 않은 것은?

[문제 그림]

1. BAEP
2. Facial nerve EMG
3. VEP
4. Median nerve MEP
5. SSEP

정답: 3

해설

제시된 MRI 사진은 우측 소뇌교뇌각(cerebellopontine angle, CPA) 부위의 전정신경초종(vestibular schwannoma) 소견이다. CPA 종양 수술 시에는 주변 뇌신경 및 주요 신경 경로를 보호하기 위해 다음과 같은 감시가 필요하다.

1. BAEP: 청신경(CN VIII) 보존을 위해 필수적이다.
2. Facial nerve EMG: 얼굴신경(CN VII) 손상을 예방하기 위해 시행한다.
3. SSEP & MEP: 수술 중 뇌줄기(brainstem) 및 피질척수로의 허혈이나 압박을 감시하기 위해 정중신경(median nerve) 등을 이용한 체성감각 및 운동유발전위를 시행한다.

반면, 시각유발전위(VEP)는 주로 시신경이나 시각 경로(optic pathway) 근처의 수술(예: 안장 부위 종양) 시에 사용되므로, CPA 종양 수술 시에는 일반적으로 시행하지 않는다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 소뇌교뇌각(CPA) 종양 수술 시 핵심 감시: BAEP(청신경), Facial EMG(얼굴신경)
• 뇌줄기 기능 감시: SSEP, MEP
• VEP 적응증: 시신경, 시교차, 시각로 주변 수술
• 반얼굴연축(HFS) 미세감압술: 편측전파반응(lateral spread response) 소실 확인
• 척수당김증후군: 망울해면체반사(bulbocavernous reflex) 감시

2019-board2-8

출처: 2019-board2

문제

74세 남자가 5일 전 발생한 MRC 4등급의 우측 위약감으로 내원하였다. 근위부 내경동맥 협착(proximal ICA stenosis)이 확인되어 스텐트 삽입술을 시행하였다. 시술 4시간 뒤 두통과 함께 우측 위약감이 MRC 1등급으로 악화되었고 언어장애가 발생하였다. 추적 확산강조영상(DWI)에서 변화는 없었으며, 활력 징후는 혈압 180/100 mmHg, 체온 36.9℃, 호흡수 21회/분이었다. 적절한 처치는?

1. 스타틴 중단
2. 항혈소판제 투여
3. 스테로이드 투여
4. 항응고제 투여
5. 혈압강하제 투여

정답: 혈압강하제 투여

해설

경동맥 스텐트 삽입술(CAS) 후 발생하는 뇌과관류 증후군(Cerebral Hyperperfusion Syndrome, CHS) 증례이다. 만성적인 뇌혈류 저하 상태에서 뇌혈관의 자동조절기능(autoregulation)이 손상된 환자에게 재관류 치료를 시행하면, 갑자기 증가한 혈류에 혈관이 적절히 수축하지 못해 과관류가 발생한다. 이는 두통, 신경학적 결손, 경련, 뇌부종 또는 뇌출혈을 유발할 수 있다. 본 환자는 DWI상 신규 병변이 없어 재경색 가능성이 낮고 고혈압을 동반한 신경학적 악화를 보이므로, 즉각적인 혈압 조절을 통해 뇌부종 및 출혈 위험을 낮추어야 한다.

[핵심 요약]

• 뇌과관류 증후군(CHS)의 정의: 재관류 후 뇌혈류가 기저치 대비 100% 이상 증가하며 발생하는 임상 증상군
• 위험 인자: 심한 협착(>90%), 측부 순환 불량, 시술 전후 고혈압, 반대측 경동맥의 심한 협착 또는 폐색
• 임상 양상: 동측의 심한 박동성 두통, 안구 통증, 구토, 국소 신경학적 결손, 경련
• 치료의 핵심: 엄격한 혈압 조절(수축기 혈압을 평소 수준 또는 140mmHg 이하로 유지)
• 감별 진단: DWI를 통해 신규 뇌경색 여부를 확인하고, CT를 통해 뇌출혈 여부를 확인해야 함

2019-board2-9

출처: 2019-board2

문제

30대 여자가 뇌경색으로 내원하였다. 환자는 평소 사지 말단부의 통증과 땀분비 저하가 있었으며, 신체 진찰상 피부 병변과 안구의 이상 소견이 관찰되었다. 진단을 위해 추가적으로 시행해야 할 검사는?

[문제 그림]

1. Arylsulfatase A 활성도
2. Beta-glucosidase 활성도
3. Beta-glucuronidase 활성도
4. Alpha-galactosidase A 활성도
5. Beta-hexosaminidase A 활성도

정답: 4

해설

본 증례는 젊은 나이에 발생한 뇌경색, 사지 통증(acroparesthesia), 저한증(hypohidrosis), 혈관각화종(angiokeratoma), 나이테 각막(cornea verticillata)을 특징으로 하는 파브리병(Fabry disease)입니다. 파브리병은 X-연관 리소좀 저장 질환으로, 알파-갈락토시데이즈 A(α-galactosidase A) 효소 결핍으로 인해 글로보트리아오실세라마이드(GL-3)가 전신 혈관 내피세포에 축적되어 발생합니다. 진단을 위해서는 효소 활성도 측정 및 유전자 검사가 필요합니다.

[핵심 요약]

• 파브리병(Fabry disease): α-galactosidase A 결핍, X-linked recessive
• 주요 증상: 사지 통증(burning pain), 저한증, 혈관각화종(배꼽 주위/엉덩이), 나이테 각막(cornea verticillata)
• 합병증: 젊은 연령의 뇌경색(stroke), 단백뇨 및 신부전, 좌심실 비대
• 치료: 효소 대체 요법(Enzyme Replacement Therapy, ERT)

2019-board2-10

출처: 2019-board2

문제

59세 남자가 전일 발생한 우측 상하지 위약감으로 내원하였다. 신경계 진찰에서 NIHSS 7점이었으며, 뇌 MRI(DWI), CT 혈관 조영술, MR 관류 영상(TTP) 결과 두개내 주요 동맥의 심한 협착이 확인되었다. 적절한 치료는?

1. 와파린 투여
2. Wingspan 스텐트 삽입술
3. 정맥 내 혈전용해제(tPA) 투여
4. 저분자량 헤파린(LMWH) 투여
5. 이중 항혈소판 요법(아스피린 및 클로피도그렐) 및 강력한 스타틴 치료

정답: 5

해설

두개내 주요 동맥의 협착(50-99%)으로 인한 뇌경색 또는 일과성 허혈 발작(TIA) 환자에서 재발 방지를 위한 표준 치료는 강력한 약물 치료입니다. SAMMPRIS 연구에 따르면, Wingspan 스텐트 삽입술보다 약물 치료(이중 항혈소판 요법 + 고강도 스타틴 + 혈압 조절)의 성적이 더 우수했습니다. 특히 증상 발생 30일 이내의 심한 협착(70-99%) 환자에게는 아스피린과 클로피도그렐을 90일까지 병용 투여하는 것이 권고됩니다. 또한 LDL 콜레스테롤 수치를 70mg/dL 미만으로 낮추는 강력한 고지혈증 치료가 병행되어야 합니다.

[해설 그림]

DWI**: 좌측 중대뇌동맥(MCA) 영역의 급성 뇌경색 병변 확인

* CTA: 좌측 중대뇌동맥의 심한 협착 소견

MR Perfusion (TTP): 해당 혈관 영역의 관류 지연(Time to Peak 지연) 관찰

[핵심 요약]

• SAMMPRIS 연구: 두개내 협착에서 스텐트보다 약물 치료가 우월함
• 증상 동반 두개내 주요 동맥 협착(70-99%) 시 90일까지 DAPT(Aspirin + Clopidogrel) 고려
• 목표 혈압은 140/90mmHg 미만, 고강도 스타틴(High-intensity statin) 사용 권고
• 와파린은 두개내 동맥 협착 환자에서 아스피린보다 이득이 없으며 출혈 위험만 높음

2019-board2-11

출처: 2019-board2

문제

다음 경동맥 초음파(Carotid SONO) 사진 중 뇌졸중(stroke) 재발 가능성이 가장 높아 보이는 소견을 고르시오.

[문제 그림]

그림 1: Ulcerative plaque - 죽상판 표면에 움푹 파인 궤양 소견이 관찰됨.

그림 2: Hypoechoic plaque - 내부 에코가 낮아 어둡게 보이는 죽상판.

그림 3: Isoechoic plaque - 주변 조직과 유사한 에코를 보이는 죽상판.

그림 4: Hyperechoic plaque - 석회화 등으로 인해 밝게 보이는 안정된 죽상판.

1. Ulcerative plaque
2. Hypoechoic plaque
3. Isoechoic plaque
4. Hyperechoic plaque

정답: 1

해설

경동맥 초음파에서 죽상판(plaque)의 형태학적 특성은 뇌졸중 위험도를 예측하는 데 중요하다. 특히 궤양성 죽상판(ulcerative plaque)은 표면이 불규칙하고 파열의 위험이 커서 색전증을 유발할 가능성이 가장 높다. 저에코성 죽상판(hypoechoic plaque) 또한 지질 성분이나 출혈을 포함하고 있어 불안정판(unstable plaque)에 해당하지만, 실제 궤양이 형성된 경우가 임상적으로 재발 위험이 더 높은 것으로 간주된다. 고에코성(hyperechoic)이나 등에코성(isoechoic) 판은 상대적으로 섬유화가 진행된 안정된 상태를 의미한다.

[해설 그림]

그림 5: 죽상판의 에코 발생도 및 표면 상태에 따른 분류 도식.

[핵심 요약]

• 불안정판(Unstable/Vulnerable plaque)의 특징: 저에코(hypoechoic), 표면 궤양(ulceration), 판내 출혈(intraplaque hemorrhage), 불규칙한 표면(irregular surface).
• 만하임 합의(Mannheim consensus): 죽상판은 내강으로 0.5mm 이상 침범, 주변 IMT보다 50% 이상 두껍거나, IMT가 1.5mm를 넘는 경우로 정의.
• 표면의 불규칙성 및 궤양은 뇌졸중 위험도를 약 3배 증가시킴.
• 에코 강도에 따른 위험도: Hypoechoic(고위험, soft plaque) > Isoechoic > Hyperechoic(저위험, calcified/fibrotic plaque).

2019-board2-12

출처: 2019-board2

문제

67세 남성이 1주일 전 발생한 우측 마비와 언어장애로 내원하였다. 환자는 과거력상 설암(tongue cancer)으로 경부 방사선 치료를 받은 적이 있다. 다음 검사 결과를 바탕으로 향후 시행할 가장 적절한 치료는?

[문제 그림]

1. Stent insertion
2. Intracranial angioplasty
3. Endarterectomy
4. Medication

정답: Stent insertion

해설

환자는 좌측 경동맥 협착으로 인한 증상성 뇌경색(우측 마비, 언어장애)을 보이고 있습니다. MRI상 좌측 분수계 뇌경색(border zone infarction) 소견과 MRA상 심한 경동맥 협착이 관찰됩니다. 일반적으로 증상성 경동맥 협착(50-99%)에서는 경동맥 내막 절제술(CEA)이 표준 치료이나, 본 환자와 같이 과거 경부 방사선 치료를 받은 경우(radiation-induced stenosis)는 수술적 접근이 어렵고 합병증 위험이 높은 'CEA 고위험군'에 해당합니다. 따라서 이러한 경우에는 경동맥 스텐트 삽입술(CAS)이 우선적으로 권고됩니다.

[핵심 요약]

• 방사선 조사 후 발생한 경동맥 협착(Radiation-induced stenosis)은 CEA의 해부학적 고위험군임
• CEA 고위험군: 경부 방사선 조사력, CEA 후 재협착, 대측 경동맥 폐색, 심한 심폐질환, 높은 위치의 병변(C2 이상)
• 증상성 경동맥 협착(70-99%)에서 CEA와 CAS의 장기적 예후는 유사하나, 환자의 개별 위험 인자에 따라 선택함
• 70세 이상의 고령에서는 일반적으로 CAS보다 CEA의 성적이 더 좋은 것으로 알려져 있으나, 해부학적 고위험 요인이 우선함

2019-board2-13

출처: 2019-board2

문제

30세 여성이 두통 및 고열로 내원하였다. 청진 시 심장에서 수축기 잡음이 들렸다. 뇌 MRI 및 TFCA 검사 결과가 다음과 같을 때, 가장 적절한 진단은?

[문제 그림]

1. CADASIL
2. 혈액응고질환
3. PFO
4. PCOS
5. Infective endocarditis

정답: 5

해설

젊은 환자가 고열, 두통, 심잡음(systolic murmur)을 동반하며 다발성 뇌경색 소견을 보일 때 가장 먼저 감염성 심내막염(Infective endocarditis)을 의심해야 합니다. MRI상 다발성 색전성 뇌경색(multiple embolic infarction) 소견이 관찰되며, TFCA(뇌혈관조영술)에서 원위부 혈관의 낭성 확장인 감염성 동맥류(mycotic aneurysm)가 관찰되는 것이 특징입니다. 감염성 심내막염에 의한 뇌경색은 세균과 염증 조직으로 구성된 색전이 원인이므로 일반적인 항혈전제(항혈소판제, 항응고제)는 권장되지 않으며, 적절한 항생제 투여가 가장 중요한 치료입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 감염성 심내막염의 3대 의심 소견: 발열, 심잡음, 다발성 색전증
• 뇌혈관 합병증: 뇌경색(가장 흔함), 뇌출혈, 감염성 동맥류(mycotic aneurysm)
• 감염성 동맥류는 주로 원위부 혈관(distal branch)에 발생하며 파열 시 지주막하출혈이나 뇌출혈 유발
• 치료 원칙: 항생제 투여가 우선이며, 항혈전제 사용은 출혈 위험을 높일 수 있어 일반적으로 금기