50~60세 여자 환자가 만성 신질환(CKD)으로 혈액투석 중이다. 왼쪽 중대뇌동맥 뇌경색(Lt. MCA infarction)으로 진단되었으며, 심전도(EKG)에서 심방세동(A-fib)이 확인되었다. (환자의 증상 발생 시점은 1일 이상 경과함)
환자에게 적절한 치료제는?
해당 치료를 선택한 이유 2가지를 기술하시오.
정답: 1. 와파린(Warfarin)
① CHA2DS2-VASc 점수 3점으로 항응고 요법의 대상임. ② 말기 신질환으로 혈액투석 중인 환자이므로 NOAC(DOAC) 대신 와파린을 사용함.
해설
심방세동 환자의 뇌경색 예방을 위해서는 항응고 요법이 필수적이다. CHA2DS2-VASc 점수 체계에 따라 여성 2점, 남성 1점 이상인 경우 항응고제 투여를 권고한다. 본 증례의 환자는 여성(1점), 뇌경색 과거력(2점)으로 총 3점에 해당하여 강력한 적응증이 된다. 일반적으로 비타민 K 비의존성 경구 항응고제(NOAC/DOAC)가 와파린보다 우선 권고되나, 투석을 받는 중증 신기능 저하 환자에서는 NOAC의 안전성과 유효성이 충분히 확립되지 않았거나 금기인 경우가 많다. 따라서 혈액투석 중인 심방세동 환자의 뇌경색 예방에는 와파린을 선택하는 것이 원칙이다. 뇌경색 발생 후 항응고제 시작 시점은 뇌경색의 크기와 출혈 위험에 따라 결정하며(1-3-6-12 rule 등), 본 문제에서는 발병 후 일정 시간이 경과했음을 시사하여 항응고 요법 시작이 가능함을 암시하고 있다.
[해설 그림]
CHA2DS2-VASc 점수 체계 표: Congestive HF, Hypertension, Age ≥75(2), DM, Stroke(2), Vascular disease, Age 65-74, Sex category(Female)신기능에 따른 NOAC 용량 조절 표: CrCl 수치에 따른 Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban의 감량 및 금기 기준 설명
심방세동 환자에서 뇌경색 예방을 위한 항응고제 선택은 뇌경색 위험도와 환자의 기저 질환을 고려해야 한다. CHA2DS2-VASc 점수가 남성 2점, 여성 3점 이상인 경우 항응고 요법이 강력히 권고된다. 본 환자는 해당 점수가 3점으로 고위험군에 속한다. 또한, 비타민 K 비의존성 경구 항응고제(NOAC)는 신기능에 따라 용량 조절이 필요하며, 특히 투석을 받는 중증 신기능 저하 환자에서는 사용이 제한되거나 금기이므로 와파린(Warfarin) 투여가 적절한 선택이다.
심방세동 환자에서 NOAC은 와파린보다 우선 권고되나, 기계판막이나 중등도 이상의 승모판 협착증, 투석 환자 등에서는 와파린을 사용한다.
급성기 뇌경색 후 항응고제 시작 시점은 뇌경색의 크기와 출혈 변성 위험에 따라 결정한다(1-3-6-12 rule).
2019-board2-61
출처: 2019-board2
문제
60세 남자 환자가 우측 내경동맥 경계구역 뇌경색(Rt. ICA borderzone infarction) 진단 후 입원 치료 중이다. 환자는 심근경색(MI) 진단 하에 관상동맥 스텐트 삽입술(stent insertion)을 받은 과거력이 있다. MRA상 양측 근위부 내경동맥 협착(both proximal ICA stenosis)이 관찰되었으며, 우측 80%, 좌측 60~70%로 확인되었다.
이 환자에게 적절한 치료 방법은?
그렇게 판단한 근거는 무엇인가?
정답: 1. 경동맥 스텐트 삽입술(CAS) 및 항혈소판제 유지
70% 이상의 유증상 내경동맥 협착 환자이나, 심근경색 및 스텐트 삽입 과거력이 있어 경동맥 내막 절제술(CEA)의 고위험군에 해당하기 때문
해설
유증상 성인에서 내경동맥 협착이 70~99%인 경우 경동맥 내막 절제술(CEA)이 표준 치료이나, 환자의 전신 상태에 따라 경동맥 스텐트 삽입술(CAS)을 고려할 수 있다. 본 환자는 심근경색(MI) 및 관상동맥 스텐트 삽입 과거력이 있어 수술적 치료(CEA) 시 심혈관계 합병증 발생 위험이 높은 'CEA 고위험군'에 해당한다. 따라서 수술보다 침습도가 낮은 CAS가 더 적절한 선택이다.
[해설 그림]
2021 AHA/ASA 가이드라인 - CEA 및 CAS 적응증 요약 표CEA 고위험군 및 CAS 금기 사항 상세 리스트
[핵심 요약]
유증상 내경동맥 협착 70% 이상: CEA(Class I) 또는 CAS(Class IIa) 고려
CEA 고위험군: 심부전(NYHA III/IV), 불안정 협심증, 최근 30일 이내 MI, 심한 폐질환, 80세 이상 고령 등
해부학적 CEA 고위험군: 경부 방사선 조사 이력, CEA 후 재협착, 높은 위치의 ICA 병변, 반대측 성대 마비 등
CAS 금기: 아스피린/클로피도그렐 내성, 심한 석회화, 혈관 내 혈전 존재 시
2019-board2-61-1
출처: 2019-board2
문제
다음 환자의 치료 방법으로 가장 적절한 것은?
경과 관찰
항생제 투여
절개 및 배농
스테로이드 주사
광범위 절제술
정답: 3
해설
피부의 국소적인 발적, 통증, 부종 및 파동감(fluctuation)이 동반된 양상은 농양(Abscess)을 시사합니다. 농양의 표준 치료는 절개 및 배농(Incision and Drainage, I&D)입니다. 적절한 배농 후에는 대개 항생제 없이도 호전되나, 봉와직염이 동반되거나 전신 증상이 있는 경우 항생제 병용을 고려합니다.
[핵심 요약]
농양(Abscess)의 확진적 징후: 파동감(Fluctuation)
치료의 원칙: 'Ubi pus, ibi evacua'(고름이 있는 곳에 배농하라)
단순 농양은 배농만으로 충분하며, 면역 저하자나 당뇨 환자 등 특수 상황에서만 항생제 추가
증상성 내경동맥 협착(70% 이상) 환자에서 경동맥내막절제술(CEA)과 경동맥스텐트삽입술(CAS) 모두 고려 가능하나, 환자의 동반 질환에 따라 선택이 달라집니다. 심근경색(MI) 기왕력, 심부전(NYHA Class III/IV), 불안정 협심증 등 심혈관계 위험이 높은 내과적 고위험군 환자에게는 수술적 치료인 CEA보다 혈관 내 치료인 CAS가 더 안전하고 합리적인 선택입니다. 또한 해부학적으로 수술 접근이 어려운 경우(높은 위치의 협착, 방사선 조사 병력 등)에도 CAS가 권장됩니다.
Symptomatic severe ICA stenosis (70-99%): CEA가 표준 치료(Level IA).
CEA High Risk (내과적): 최근 30일 이내 MI, 심한 심부전, 심한 폐질환.
CEA High Risk (해부학적): CEA 후 재협착, 방사선 조사 후 협착, 높은 위치의 ICA 협착, 반대측 성대 마비.
CAS 고려 사항: 70세 이상 고령에서는 CEA가 CAS보다 주술기 뇌졸중 위험이 낮아 선호됨.
약물 요법: CAS 시행 전후 최소 1개월간 이중항혈소판요법(DAPT) 유지 필수.
2019-board2-61-3
출처: 2019-board2
문제
80%의 유증상 내경동맥 협착(symptomatic ICA stenosis) 환자이다. 심근경색(MI)으로 인한 스텐트 삽입술(stent insertion)의 과거력이 있어 경동맥 내막 절제술(CEA)의 고위험군에 해당할 때, 적절한 치료는?
경동맥 내막 절제술(CEA)
경동맥 스텐트 삽입술(CAS)
약물 치료 및 경과 관찰
관상동맥 우회술(CABG)
항응고 요법 단독 시행
정답: 2
해설
유증상의 심한 경동맥 협착(70-99%) 환자에서 수술적 치료가 권장되나, 최근의 심근경색 과거력이나 심부전 등 동반 질환이 있어 CEA 시행 시 심혈관계 합병증 위험이 높은 고위험군(High-risk for CEA)에게는 경동맥 스텐트 삽입술(CAS)이 대안으로 권고된다.
[핵심 요약]
CEA 고위험군 기준: 80세 이상, 심부전(NYHA III/IV), 최근 4주 이내의 심근경색, 불안정형 협심증, 중증 폐질환 등
유증상 경동맥 협착(50-99%) 시 2주 이내 조기 치료 권장
CAS는 해부학적으로 CEA가 어려운 경우(이전 목 수술/방사선 조사 이력, 높은 위치의 병변 등)에도 선호됨
2019-board2-62
출처: 2019-board2
문제
복원 안 됨.
해설
해당 문항은 복원되지 않았습니다.
[핵심 요약]
복원되지 않은 문항입니다.
2019-board2-63
출처: 2019-board2
문제
해당 문항은 복원되지 않았습니다.
해설
복원된 정보가 없어 해설을 제공할 수 없습니다.
2019-board2-64
출처: 2019-board2
문제
복원 안 됨.
해설
해당 문항은 복원되지 않았습니다.
[핵심 요약]
복원되지 않은 문항입니다.
2019-board2-65
출처: 2019-board2
문제
다음 뇌파(EEG) 소견과 연관된 뇌전증 증후군(Epilepsy syndrome)은?
[문제 그림]
EEG showing Hypsarrhythmia
뇌파 소견: 매우 높은 진폭의 불규칙한 서파와 극파가 전반적으로 섞여 나타나는 전형적인 영아연축뇌파(Hypsarrhythmia) 양상임.
영아 연축(Infantile spasms)
레녹스-가스토 증후군(Lennox-Gastaut syndrome)
양성 영아 근간대성 뇌전증(Benign myoclonic epilepsy in infancy)
드라베 증후군(Dravet syndrome)
자연 경과 양성 국소 뇌전증(Self-limited focal epilepsy)
정답: 영아 연축(Infantile spasms)
해설
제시된 뇌파는 고진폭의 서파와 극파가 불규칙하고 무질서하게 나타나는 전형적인 영아 연축의 특징인 영아연축뇌파(Hypsarrhythmia) 소견을 보이고 있습니다. 영아 연축은 주로 생후 1년 이내에 발생하며, 짧고 갑작스러운 근육의 수축(연축)이 대칭적으로 나타나는 것이 특징입니다. 치료로는 ACTH 또는 비가바트린(Vigabatrin)이 우선적으로 고려됩니다.
[해설 그림]
EEG showing Hypsarrhythmia
[핵심 요약]
Hypsarrhythmia: 고진폭, 무질서, 비동기적 다초점 극파 및 서파 소견
West syndrome의 3대 특징: 영아 연축, 지능 발달 지체, Hypsarrhythmia
치료: ACTH, Steroid, Vigabatrin (결절성 경화증 동반 시 Vigabatrin 우선)
예후: 조기 진단과 치료가 중요하나 대체로 인지 기능 저하 등 예후가 불량함
2019-board2-66
출처: 2019-board2
문제
이 뇌전증 증후군(Epilepsy Syndrome)에서 흔히 관찰되는 발작 유형(Seizure type) 2가지를 기술하시오.
해당 증례는 청소년근간대뇌전증(Juvenile Myoclonic Epilepsy, JME)에 대한 설명입니다. JME는 주로 10대 초중반에 발병하며, 아침 기상 직후에 발생하는 팔다리의 근간대발작이 특징적입니다. 또한 전신강직간대발작(GTCS)이 흔히 동반되며, 약 1/3의 환자에서 소발작(Absence seizure)이 나타날 수 있습니다. 뇌파(EEG)에서는 배경파는 정상이나, 발작 간기에 4~6Hz의 양측 동시성 다발극서파복합체(Polyspike-and-wave complexes)가 관찰됩니다. 치료 시 일차 선택 약제는 Valproate이며, Carbamazepine이나 Phenytoin은 오히려 증상을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 합니다.
제시된 뇌파에서 전두부에서 최대 진폭을 보이며, 양측 대칭적으로 나타나는 삼상파(Triphasic waves)가 관찰됩니다. 삼상파는 전형적으로 세 개의 위상(음-양-음)을 가지며, 전방부에서 후방부로 갈수록 시간 지연(Anteroposterior lag)이 나타나는 특징이 있습니다. 이는 주로 대사성 뇌병증(Metabolic encephalopathy), 특히 간성 혼수(Hepatic encephalopathy)에서 흔히 발견됩니다.
[핵심 요약]
삼상파(Triphasic waves)의 전형적 특징: 전두부 우세, 좌우 대칭성, 위상 지연(Lag).
가장 흔한 원인: 간성 뇌병증(Hepatic encephalopathy), 요독증(Uremia).
감별 진단: 비경련성 간질지속상태(NCSE)와 감별이 필요할 수 있음.
예후: 대사 이상이 교정되면 소실되나, 존재 자체는 뇌기능 저하를 시사함.
2019-board2-68
출처: 2019-board2
문제
다음 뇌파(EEG) 소견을 바탕으로 판단할 때, 뇌전증 초점(Seizure focus)은 어디인가?
Left frontal area
Right frontal area
Left temporal area
Right temporal area
Occipital area
정답: Right temporal area
해설
뇌파 검사 결과, F8과 T4 전극에서 위상 반전(Phase reversal)을 동반한 간헐적 예파(Intermittent sharp wave)가 관찰된다. 또한 우측 측두엽 부위(Right temporal area)를 중심으로 우세한 서파(Slow wave)가 나타나고 있다. 위상 반전은 국소적 뇌파 이상이 발생하는 초점을 시사하는 중요한 지표이므로, 해당 환자의 뇌전증 초점은 우측 측두엽으로 판단할 수 있다.
[핵심 요약]
Phase reversal(위상 반전)은 양극 도출법(Bipolar montage)에서 국소적 이상(Focal abnormality)의 위치를 결정하는 가장 중요한 소견이다.
F8, T4는 국제 10-20 시스템에서 우측 전측두엽 및 중측두엽을 의미한다.
Temporal lobe epilepsy(측두엽 뇌전증)의 전형적인 뇌파 소견은 전측두엽(Anterior temporal) 부위의 sharp wave 또는 spike이다.
2019-board2-69
출처: 2019-board2
문제
다음 뇌파(EEG)에서 나타나는 소견으로 가장 적절한 것은?
[EEG 소견]
C4-P4, P4-O2 채널에서만 심한 노이즈가 관찰되며, 나머지 채널은 알파파 대역(alpha range)의 정상 각성 배경 활동(awake background activity)을 보이고 있다.
[문제 그림]
EEG artifact
C4-P4와 P4-O2 채널에서만 관찰되는 고주파 노이즈 소견
Lateral rectus spikes
EKG artifact
Sweat artifact
60Hz line noise (P4 electrode 문제)
Glossokinetic artifact
정답: 60Hz line noise (P4 electrode 문제)
해설
뇌파 기록 중 특정 전극이 포함된 채널에서만 지속적인 고주파 노이즈가 발생하는 경우, 해당 전극의 접촉 불량(high impedance)이나 전극 자체의 결함으로 인한 60Hz 교류 전원 잡음(line noise)을 의심해야 한다. 제시된 EEG에서는 P4 전극을 공유하는 C4-P4와 P4-O2 채널에서만 노이즈가 집중되어 있으므로 P4 전극의 문제로 판단할 수 있다.
Eyeblink artifact: 전두부(Fp1, Fp2)에서 기저선이 아래로 편위되는 큰 서파 형태로 나타난다.
Lateral rectus spikes: 눈을 옆으로 움직일 때 외직근의 수축으로 인해 발생하는 짧은 근전도(EMG) 극파이다.
Glossokinetic artifact: 혀의 움직임에 의해 발생하며, 주로 전두부와 측두부에서 느린 파형으로 나타난다.
수면 단계 판정을 위해 최소 3개 이상의 EEG 채널(F4-M1, C4-M1, O2-M1 등)이 권장됨
다리 근전도는 주기적 사지운동증(PLMD) 진단을 위해 양측 전경골근(Anterior tibialis)에 부착함
2019-board2-71
출처: 2019-board2
문제
기면증(Narcolepsy) 진단을 위한 다중수면잠복기검사(MSLT)의 이상 소견으로 옳은 것(2가지)은?
평균 수면 잠복기(Mean Sleep Latency) 8분 이하
평균 수면 잠복기(Mean Sleep Latency) 10분 이하
수면 시작 REM 수면(SOREMP) 2회 이상
수면 시작 REM 수면(SOREMP) 4회 이상
입면 후 각성 시간(WASO) 30분 이하
정답: 평균 수면 잠복기(Mean Sleep Latency) 8분 이하, 수면 시작 REM 수면(SOREMP) 2회 이상
해설
기면증의 확진을 위한 다중수면잠복기검사(MSLT)의 진단 기준은 다음과 같다. 첫째, 평균 수면 잠복기가 8분 이하로 단축되어 있어야 한다. 둘째, 5회의 검사 중 수면 시작 REM 수면(SOREMP)이 2회 이상 나타나야 한다. 단, 전날 밤 시행한 수면다원검사(PSG)에서 REM 수면이 15분 이내에 나타났다면 이를 SOREMP 1회로 간주할 수 있다.
[핵심 요약]
MSLT 시행 전 최소 6시간 이상의 충분한 수면이 선행되어야 함(PSG 확인 필수)
평균 수면 잠복기(MSL) ≤ 8분
SOREMP ≥ 2회 (PSG에서의 SOREMP 포함 가능)
제1형 기면증은 위 소견과 함께 하이포크레틴(Hypocretin) 농도 저하 또는 탈력발작을 동반함
2019-board2-72
출처: 2019-board2
문제
18세 여자가 주간 졸림이 심하여 내원하였다. 수면다원검사(PSG) 및 다중수면잠복기검사(MSLT) 결과, 평균 수면 잠복기(Mean Sleep Latency)가 8분 미만이었고, 입면 후 15분 이내에 나타나는 REM 수면(SOREM)이 4회 관찰되었다. 이 환자의 진단명은?
기면병(Narcolepsy)
특발성 과다수면(Idiopathic hypersomnia)
폐쇄성 수면무호흡증(Obstructive sleep apnea)
수면부족 증후군(Insufficient sleep syndrome)
주기적 사지운동장애(Periodic limb movement disorder)
정답: 기면병(Narcolepsy)
해설
기면병의 진단 기준(ICSD-3)은 3개월 이상의 주간 과다 졸림증과 함께 MSLT에서 평균 수면 잠복기가 8분 이하이면서, 2회 이상의 SOREM(Sleep Onset REM period)이 나타나는 것입니다. 전날 밤 시행한 PSG에서 나타난 SOREM도 1회로 인정됩니다. 본 증례에서는 평균 수면 잠복기 단축과 4회의 SOREM이 확인되므로 기면병으로 진단할 수 있습니다.
[핵심 요약]
기면병 진단 기준: 평균 수면 잠복기 ≤ 8분 및 SOREM ≥ 2회 (MSLT)
SOREM 정의: 수면 시작 후 15분 이내에 REM 수면이 나타나는 것
제1형 기면병: 허탈발작(Cataplexy) 동반 또는 CSF Hypocretin-1 농도 저하
기면증(Narcolepsy) 진단을 위한 다중수면잠복기검사(MSLT)의 이상 소견으로 옳은 것 2가지는?
평균 수면 잠복기(Mean Sleep Latency) 8분 이하
평균 수면 잠복기(Mean Sleep Latency) 10분 이하
수면 개시 REM 수면(SOREMP) 2회 이상
수면 개시 REM 수면(SOREMP) 4회 이상
평균 수면 잠복기 15분 이하
정답: 평균 수면 잠복기 8분 이하, 수면 개시 REM 수면(SOREMP) 2회 이상
해설
기면증의 진단 기준 중 다중수면잠복기검사(MSLT) 소견은 다음과 같다. 첫째, 평균 수면 잠복기가 8분 이하로 단축되어 있어야 한다. 둘째, 5회의 검사 중 2회 이상의 수면 개시 REM 수면(SOREMP)이 나타나야 한다. 단, 전날 시행한 수면다원검사(PSG)에서 REM 수면이 15분 이내에 나타났다면 이를 1회의 SOREMP로 간주할 수 있다.
[핵심 요약]
MSLT 시행 전날 반드시 수면다원검사(PSG)를 시행하여 충분한 수면(6시간 이상)을 확인해야 함
평균 수면 잠복기(Mean Sleep Latency) 기준: ≤ 8분
SOREMP(Sleep Onset REM Period) 기준: 2회 이상 (PSG 상의 SOREMP 포함 가능)
제1형 기면증은 하이포크레틴(Hypocretin-1) 결핍을 특징으로 함
2019-board2-72-2
출처: 2019-board2
문제
17세 여자가 수면장애로 내원하였다. 하루 7~8시간 수면을 취함에도 불구하고 주간 졸림증을 호소하여 수면다원검사(PSG) 및 다중수면잠복기검사(MSLT)를 시행하였다. 진단명은?
[PSG 결과]
총 수면 시간: 420분, 수면 잠복기: 5분
REM 잠복기: 8분, 수면 효율: 89.5%
AHI: 3/h, WASO: 30분
주기적 사지운동 지수: 4/h
수면 단계: 1단계(8%), 2단계(59%), 3단계(11%), REM(22%)
[MSLT 결과]
1회: 수면 잠복기 3분, REM 잠복기 없음
2회: 수면 잠복기 5분, REM 잠복기 5분
3회: 수면 잠복기 4분, REM 잠복기 7분
4회: 수면 잠복기 10분, REM 잠복기 없음
5회: 수면 잠복기 6분, REM 잠복기 17분
기면병(Narcolepsy)
특발성 과다수면(Idiopathic hypersomnia)
폐쇄성 수면무호흡증(Obstructive sleep apnea)
수면부족 증후군(Insufficient sleep syndrome)
주기적 사지운동 장애(Periodic limb movement disorder)
정답: 기면병(Narcolepsy)
해설
환자는 3개월 이상의 주간 과다 졸림증을 보이며, MSLT 결과 평균 수면 잠복기가 5.6분(≤ 8분)이고, SOREM(수면 개시 후 15분 이내 REM 출현)이 2회(2회차 5분, 3회차 7분) 관찰되었습니다. 또한 전날 PSG에서 REM 잠복기가 8분으로 짧게 나타난 것(SOREM 1회 인정 가능)을 포함하면 진단 기준을 충분히 만족합니다. PSG상 AHI나 사지운동 지수는 정상 범위 내에 있어 다른 수면 장애 가능성은 낮습니다.
[핵심 요약]
기면병 진단 기준(ICSD-3): 평균 수면 잠복기 ≤ 8분 및 SOREM ≥ 2회(전날 PSG의 SOREM 1회 포함 가능)
