치료: 무증상 시 위험인자 조절(statin, antiplatelet), 증상 지속 시 스텐트 삽입술 또는 수술적 치료 고려.
2020-board2-13
출처: 2020-board2
문제
56세 여자, Rt MCA infarction으로 내원하였다. (MRI 사진, malignant Rt. MCA infarction, midline shiting은 일어나지 않은 상태) mannitol 50mg QID로 사용 중에 다음 중 mannitol을 중단해야 하는 상황은?
[문제 그림]
Serum Na 154
FENa 1.1%
Serum osmolar gap 60
Serum BUN 30
Serum Cr 1.1
정답: 3
해설
Reference ) 뇌졸중 2판, P. 426
만니톨은 직접 신장의 세뇨관에 독성효과를 내며 그정도는 혈중 만니톨농도와 비례한다. 혈중삼투압농도(serum osmolarity) 는 만니톨에 의한 신독성을 예측하는 인자가 되지 못하기 때문에 혈장삼투압 320mOsm을 기준으로 하여 만니톨의 투약여부를 결정하는 것은 근거가 부족하다. 만니톨의 혈중농도는 직접 측정하기 어렵기 때문에, 보통 간접적인 지표인 삼투압차이(osmolar gap)를 이용한다. 만니톨이 체내에 많이 남아 있는 환자에서는 측정된 삼투압농도는 증가할 수 있지만, 혈중삼투압농도 계산식에는 만니톨이 포함되지 않기 때문에 측정 삼투압과 계산된 삼투압의 차이가 발생하게 되며, 이러한 삼투압차이가 혈중만니톨농도와 직접 비례한다. 그 수치가 55 이상이 될 경우에는 신기능저하가 진행될 위험이 매우 증가할 수 있으므로 치료할 때에 주의하여야 한다.
[해설 그림]
만니톨과 고장성 식염수의 비교 표: 만니톨의 작용 기전, 모니터링 지표(Osmolar gap), 부작용(신독성, 전해질 불균형) 등을 설명하는 교육 자료.
[핵심 요약]
만니톨 투여 중단 기준: Osmolar gap > 55 mOsm/kg
Osmolar gap 계산: 측정 삼투압 - 계산 삼투압 [2×Na + Glucose/18 + BUN/2.8]
만니톨 부작용: 초기 용적 확대 및 저나트륨혈증, 이후 이뇨에 따른 용적 부족 및 고나트륨혈증, 신독성
고장성 식염수(Hypertonic saline)는 osmolar gap 대신 혈청 나트륨 농도(보통 145~155 mEq/L)를 모니터링하며 사용
2020-board2-14
출처: 2020-board2
문제
(족보문제) 다음 EEG 소견은?
(비슷한 그림으로 찾은것입니다)
[문제 그림]
EEG showing rhythmic arciform activity in the central channels (C3, C4) consistent with Mu rhythm.
Mu rhythm
14-6
RMTD
Wicket spike
Lambda wave
정답: 1
[해설 그림]
Comparison table of normal EEG variants including Mu rhythm, Lambda waves, and POSTS.Example of Mu rhythm suppression during motor tasks.
[핵심 요약]
Mu rhythm: 중앙부(Central) 우세, 7-12Hz, 아치형(arciform) 모양
반응성: 반대측 운동(Motor activity) 시 소실, 눈 개폐에는 무반응
정상 변이(Normal variant)로 간질파와 혼동하지 않도록 주의
Alpha rhythm과의 차이: Alpha는 후두부(Occipital) 우세, 눈을 뜨면 소실
2020-board2-15
출처: 2020-board2
문제
EEG가 주어지고 maximum을 고르는 문제?
답: A - C3, B- C3P3
[문제 그림]
EEG Montage A and B
정답: A: C3, B: C3-P3
[해설 그림]
EEG Analysis showing Phase Reversal
[핵심 요약]
참조 몽타주(Referential Montage)에서는 진폭이 가장 큰 곳이 Maximum이다.
양극 몽타주(Bipolar Montage)에서는 위상 반전(Phase Reversal)이 나타나는 전극이 Maximum이다.
End-of-chain 현상: 연쇄의 끝에서 위상 반전 없이 가장 큰 진폭을 보일 때 그 끝점이 Maximum일 수 있음을 유의한다.
2020-board2-16
출처: 2020-board2
문제
다음 EEG 에서 보이는 소견은 무엇인가?
(비슷한 그림으로 찾아서 붙였습니다. 좀 더 여러번 반복되어 나왔습니다)
[문제 그림]
EEG tracing showing sharp transients at F7 and F8 electrodes consistent with lateral rectus spikes
Lateral rectus spikes
EKG artifact
Sweat artifact
(복원안됨)
(복원안됨)
정답: 1
[해설 그림]
Comparison of various EEG artifacts including lateral rectus spikes, sweat artifact, and EKG artifactDetailed view of sweat artifact showing slow baseline swaying
[핵심 요약]
Lateral rectus spike는 주로 F7, F8 전극에서 관찰되는 단상성(monophasic) 또는 이상성(biphasic)의 짧은 spike이다.
안구의 수평 이동(Lateral eye movement) 시 발생하며, 안구 전위(EOG) 변화와 함께 나타난다.
진성 간질파와 감별점: 특정 전극(F7, F8)에 국한되며 안구 운동과 동기화된다는 점이다.
Sweat artifact는 0.25~0.5Hz 미만의 매우 느린 파형으로 나타나며, 방 안의 온도를 낮추거나 알코올로 닦아 해결한다.
2020-board2-19
출처: 2020-board2
문제
74세 남환 인지기능저하 보행장애 의식 소실등의 증상을 주소로 내원하였다. MRI 및 PDG-PET 진행하였다. 상기 환자의 신경심리 검사 결과와 가장 합당한 것을 고르시오
MRI : diffuse atrophy
FDG- PET : 후두엽의 대사저하, cingulate gyrus 유지 ( cingulate island sign)
풀이 : 2가지 영상 종합했을 때 DLB 의 영상소견이었습니다.
선택지로는 profile of neuropsychological tests 결과 그래프가 5개 나왔습니다.
답: 3) attention, executive function, visuospatial function 이 저하되면서 memory 비교적 보존된 그래프였습니다.
[문제 그림]
정답: 3
[해설 그림]
DLB의 전형적인 PET 대사 패턴Cingulate Island Sign 설명도
[핵심 요약]
Cingulate island sign: FDG-PET에서 후두엽 대사는 감소하나 posterior cingulate gyrus는 보존되는 소견으로 DLB의 높은 특이적 지표임
DLB vs AD: DLB는 AD에 비해 내측 측두엽(해마) 위축이 덜하며, 시공간 및 집행 기능 장애가 더 조기에 심하게 나타남
DLB의 핵심 증상: 변동성 인지 저하, 반복되는 환시, 렘수면 행동장애, 파킨슨 증상
2020-board2-20
출처: 2020-board2
문제
다음중 기억장애가 발생할수 있는 병변을 골라라
5가지 보기 모두 diffusion 사진이었으며 모두 좌측 병변의 lacunar infarction이었습니다. internal capsule, thalamus, basal ganglia, corona radiata 등에 high signal 보였습니다.
[문제 그림]
Internal capsule lacunar infarction
Thalamus (medial)
Basal ganglia
Corona radiata
(복원안됨)
정답: 시상(Thalamus)
해설
기억에 관여하는 시상(medial thalamus)이 침범되었을 때 기억장애가 발생한다.
[해설 그림]
전략적 뇌경색 부위 도식도 - Thalamus, Hippocampus, Genu of IC 표시SNSB 검사 항목 분류표 - Attention, Language, Visuospatial, Memory, Frontal function
[핵심 요약]
전략뇌경색치매(SID) 주요 부위: 시상(전내측), 해마, 속섬유막 무릎, 꼬리핵, 모이랑
시상 치매(Thalamic dementia): 시상의 배측내측핵(dorsomedial nucleus)이나 전핵(anterior nucleus) 침범 시 발생
속섬유막 무릎(Genu of IC) 경색: 전두엽-피질하 회로 단절로 인한 집행기능 장애 및 기억력 저하 유발
Trail Making Test(TMT)와 Stroop Test는 모두 전두엽 집행기능(Frontal executive function)을 평가하는 검사임
2020-board2-22
출처: 2020-board2
문제
(복원안됨 - 2020년 전문의 2차 복구 최종 문서에 미수록)
2020-board2-23
출처: 2020-board2
문제
29세 여자. 허리 통증으로 찍은 MRI 이상으로 내원함. 어렸을 때 달리기는 잘 못하였으나, 보행에는 문제가 없었다고함. 20세에 발가락 수술 이후 약간 문제가 있긴 하였으나(?) 특별히 불편은 못 느낌.
Foot dorsiflexion Gr III으로 저하. (우측인지 좌측인지 방향은 기억 나지 않습니다) 가족력은 없음.
문제에서 MRI 이상으로 내원하였다고 하였으나, Sagittal image에서 cord compression하는 병변 보이지 않고, cord내에 signal change 보이는 병변도 보이지 않았습니다. Axial image에서 Stenosis도 명확하지 않아, 개인적으로는 MRI에서 특별히 큰 이상은 없는 것으로 간주하였습니다.
\ (motor NCS 결과만 표로 주어짐. 참고치는 주어지지 않았음.)
수치는 외우지 못하였으나, TL와 CV가 증가되어 있었고, CMAP의 감소가 하지뿐만 아니라 상지에도 전체적으로 있었음.
[문제 그림]
L-spine MRI: Sagittal view와 Axial view(cauda equina level)에서 유의미한 협착이나 신경 압박 소견은 보이지 않음.
Lumbar radiculitis
Tuberous arachnoiditis
Multifocal motor neuropathy
Charcot-Marie-Tooth
Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
정답: 4
[해설 그림]
Arachnoiditis MRI Reference
참고 이미지: Tuberculous arachnoiditis에서 나타날 수 있는 empty thecal sac sign 및 신경뿌리 유착 소견.
[핵심 요약]
CMT1A(탈수초성)는 NCS에서 전도 차단 없이 광범위하고 균일한(uniform) 전도 속도 저하를 보임
CMT는 가족력이 없는 산발성(sporadic) 증례도 약 10~25% 존재함
CIDP와 CMT의 감별점: CIDP는 전도 차단 및 비균일한 속도 저하, CMT는 균일한 속도 저하
원위부 근위축(distal muscle atrophy)과 요족(pes cavus)은 CMT의 전형적 신체 징후
2020-board2-24
출처: 2020-board2
문제
48세 남자. 양하지 위약이 반복적으로 발생하였으나 특별한 치료 없이 호전되곤 하였음. 발살바 수기 시 악화되는 양상보임. 환자의 증상과 맞는 MRI 사진 고르기.
( cf. MRI는 모두 sagittal image로 주어짐 )
[문제 그림]
척추 MRI 시상면 영상 T2 강조 영상에서 요추 부위 후방 경막외 공간에 척수를 압박하는 고신호강도의 낭성 병변이 관찰됨.
설명 : The usual location of extradural cysts inside the spinal canal is the posterior aspect of the dural sac; however, they can be found anywhere inside it. Symptoms can be inter-mittent and also exacerbated by Valsalva maneuvers or changes in position. Remissions and fluctuations of symptoms have been reported in 30% of patients as a consequence of changes of pressure in the spinal canal secondary to changes in the hydrostatic pressure of the cerebral spinal fluid. … Symptoms that are often asymmetric included weakness, numb-ness, neuropathic pain, myelopathy and incontinence, and spastic or flaccid paraparesis.
설명 : The usual location of extradural cysts inside the spinal canal is the posterior aspect of the dural sac; however, they can be found anywhere inside it. Symptoms can be inter-mittent and also exacerbated by Valsalva maneuvers or changes in position. Remissions and fluctuations of symptoms have been reported in 30% of patients as a consequence of changes of pressure in the spinal canal secondary to changes in the hydrostatic pressure of the cerebral spinal fluid. … Symptoms that are often asymmetric included weakness, numb-ness, neuropathic pain, myelopathy and incontinence, and spastic or flaccid paraparesis.
[핵심 요약]
C3, 4, 5 keeps the diaphragm alive: 횡격막 신경 기원 부위 확인
상부 경수 손상 시 사지마비(Tetraplegia) 및 호흡 부전 발생 가능
삼차신경 척수핵의 하행으로 인한 안면 감각 이상 가능성(C2 수준까지)
Horner 증후군 동반 가능성
2020-board2-24-2
출처: 2020-board2
문제
48세 남자. 양하지 위약이 반복적으로 발생하였으나 특별한 치료 없이 호전되곤 하였음. 발살바 수기 시 악화되는 양상보임. 환자의 증상과 맞는 MRI 사진 고르기.
설명 : The usual location of extradural cysts inside the spinal canal is the posterior aspect of the dural sac; however, they can be found anywhere inside it. Symptoms can be inter-mittent and also exacerbated by Valsalva maneuvers or changes in position. Remissions and fluctuations of symptoms have been reported in 30% of patients as a consequence of changes of pressure in the spinal canal secondary to changes in the hydrostatic pressure of the cerebral spinal fluid. … Symptoms that are often asymmetric included weakness, numb-ness, neuropathic pain, myelopathy and incontinence, and spastic or flaccid paraparesis.
설명 : The usual location of extradural cysts inside the spinal canal is the posterior aspect of the dural sac; however, they can be found anywhere inside it. Symptoms can be inter-mittent and also exacerbated by Valsalva maneuvers or changes in position. Remissions and fluctuations of symptoms have been reported in 30% of patients as a consequence of changes of pressure in the spinal canal secondary to changes in the hydrostatic pressure of the cerebral spinal fluid. … Symptoms that are often asymmetric included weakness, numb-ness, neuropathic pain, myelopathy and incontinence, and spastic or flaccid paraparesis.
[핵심 요약]
Nabor 분류: Type Ia(extradural), Type II(extradural with neural tissue, e.g., Tarlov), Type III(intradural)
30세 여자, 시신경염을 주소로 내원하였다. 시행한 brain MRI 및 spine MRI 소견은 다음과 같았다(spine MRI에서 병변, bain MRI상 periventricle area에 병변 2개, 그 중 하나는 enhance되는 병변). 임신을 고려하고 있다. 치료는?
[문제 그림]
![뇌 및 척수 MRI 영상: 뇌실 주변의 고신호강도 병변과 척수의 탈수초 병변을 보여주는 시상면 및 축상면 사진]
추적 MRI
natalizumab
Fingolimod
Glatiramer acetate
teriflunomide
정답: 4
해설
전에 출제 여부:
설명: 신경학 3판, p. 309, Adams and Victor’s principles of neurology 10 th , p.933-935
