1181–1200번 문항

2022-board2-2

출처: 2022-board2

문제

만성 음주와 부실한 식사 습관이 있는 환자가 진행하는 인지기능 장애로 내원하였다. 다음 피부 병변을 보일 때 결핍된 영양소는?

[문제 그림]

1. Thiamine
2. Vitamin B3 (Niacin)
3. Vitamin B6 (Pyridoxine)
4. Vitamin E
5. Cobalamin

정답: ②

해설

만성 알코올 중독 및 영양 결핍 환자에서 대칭적인 광과민성 피부염(Dermatitis)과 인지기능 장애(Dementia)가 나타난 것으로 보아 니아신(Niacin, Vitamin B3) 결핍증인 펠라그라(Pellagra)임을 알 수 있습니다. 펠라그라는 특징적인 '4D' 증상인 피부염(Dermatitis), 설사(Diarrhea), 치매(Dementia), 사망(Death)을 유발합니다. 피부 병변은 주로 햇빛 노출 부위에 경계가 명확한 홍반과 색소 침착으로 나타납니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Pellagra 4D: Dermatitis, Diarrhea, Dementia, Death
• Casal necklace: 목 주위의 특징적인 피부 병변
• 원인: 영양 부족, 만성 음주, 카르시노이드 증후군(트립토판 소모), Hartnup 병
• 치료: Nicotinamide 보충

2022-board2-4

출처: 2022-board2

문제

다음 그림에서 표시된 영역의 감각을 담당하는 뇌 부위로 가장 알맞은 것은?

[문제 그림]

1. 가
2. 나
3. 다
4. 라
5. 마

정답: ③

해설

그림에서 제시된 감각 영역은 하지(다리 및 발) 부위에 해당합니다. 대뇌 피질의 일차감각피질(Primary sensory cortex)에서 하지는 내측면(medial surface)의 중심곁소엽(paracentral lobule)에 투사됩니다. 중심설(central sulcus)을 기준으로 앞쪽은 운동, 뒤쪽은 감각을 담당하므로, 중심설 바로 뒤편인 '다' 부위가 하지의 감각을 담당하는 일차감각피질 영역입니다. '라'는 쐐기앞소엽(precuneus) 부근으로 일차감각영역과는 거리가 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 일차감각피질(S1)은 중심뒤이랑(postcentral gyrus)에 위치함
• 대뇌 내측면의 중심곁소엽(paracentral lobule)은 하지(lower extremity)의 운동 및 감각을 담당
• Sensory homunculus: 내측에서 외측 방향으로 발→다리→몸통→팔→손→얼굴 순서로 배열
• 중심설(Central sulcus) 식별이 중요: 내측면에서 marginal sulcus 바로 앞이 중심설의 끝부분임

2022-board2-5

출처: 2022-board2

문제

다음 환자의 수술 중 신경계 감시법으로 가장 적절하지 않은 것은?

[문제 그림]

뇌 MRI 축상면(Axial view) T1 강조 영상에서 우측 소뇌교뇌각(CPA) 부위에 조영 증강되는 종양 소견이 관찰됨.

1. Visual evoked potential (VEP)
2. Brainstem auditory evoked potential (BAEP)
3. Facial nerve EMG
4. Somatosensory evoked potential (SEP)
5. Motor evoked potential (MEP)

정답: 1

해설

제시된 영상은 소뇌교뇌각(Cerebellopontine angle, CPA) 부위의 종양을 보여주고 있습니다. CPA 종양 수술 시에는 주변 뇌신경(CN VII, VIII) 및 뇌줄기 경로를 보호하는 것이 핵심입니다. 따라서 청신경 기능을 감시하는 BAEP와 얼굴신경 기능을 감시하는 Facial nerve EMG가 필수적입니다. 또한 뇌줄기 및 척수 경로의 온전성을 확인하기 위해 SEP와 MEP를 병행할 수 있습니다. 반면, 시각유발전위(VEP)는 후두엽 시각 피질이나 시신경 경로를 평가하는 검사로, CPA 수술과는 해부학적 연관성이 낮아 수술 중 감시 항목으로 적절하지 않습니다.

[해설 그림]

수술 중 신경생리감시(INM)의 종류와 목적을 정리한 표: BAEP, EMG, SEP, MEP 등의 적응증 포함.

[핵심 요약]

• CPA tumor 수술 시 보존해야 할 주요 구조물: CN VII(얼굴신경), CN VIII(전정와우신경), 뇌줄기(Brainstem)
• BAEP: 청신경 및 뇌줄기 청각 경로 감시
• Facial EMG: 수술 중 얼굴신경 손상 예방 (Free-running & Triggered EMG)
• VEP: 주로 안과적 질환이나 시신경 교종, 뇌하수체 종양 등 시각 경로 관련 수술 시 사용

2022-board2-5-1

출처: 2022-board2

문제

와우 유발 전위(Cochlear evoked potential)에 해당하는 것은?

1. 안면신경 근전도(Facial nerve EMG)
2. 청성 뇌간 반응(ABR)
3. 전정 유발 근전위(VEMP)
4. 와우 전도(Electrocochleography, ECochG)
5. 순음 청력 검사(Pure tone audiometry)

정답: 와우 전도(Electrocochleography, ECochG)

해설

와우 유발 전위(Cochlear evoked potential)는 소리 자극에 반응하여 와우(달팽이관)와 청신경 기부에서 발생하는 전기적 활동을 기록하는 검사입니다. 대표적인 검사법으로 와우 전도(Electrocochleography, ECochG)가 있으며, 이는 메니에르병의 진단(SP/AP ratio 상승) 등에 유용하게 사용됩니다. 안면신경 근전도(Facial nerve EMG)는 안면신경의 기능을 평가하는 검사로 와우 유발 전위와는 무관합니다.

[핵심 요약]

• ECochG의 구성 요소: Cochlear Microphonics(CM), Summating Potential(SP), Action Potential(AP)
• 메니에르병 진단 기준: SP/AP ratio가 0.33~0.37 이상일 때 양성으로 간주
• 와우 유발 전위는 외림프 수종(Endolymphatic hydrops)의 객관적 지표로 활용됨

2022-board2-5-2

출처: 2022-board2

문제

[복원안됨]

해설

해당 문항은 복원되지 않았습니다.

2022-board2-5-3

출처: 2022-board2

문제

소뇌교뇌각종양(Cerebellopontine angle tumor) 수술 시 시행하는 수술 중 신경생리감시(intraoperative neurophysiologic monitoring, INM) 항목으로 가장 거리가 먼 것은?

1. 시각유발전위(VEP)
2. 청각유발전위(BAEP)
3. 체성감각유발전위(SEP)
4. 운동유발전위(MEP)
5. 뇌신경 근전도(Cranial nerve EMG)

정답: ①

해설

소뇌교뇌각(CPA) 종양 수술 시에는 인접한 뇌신경 및 뇌줄기 구조물의 손상을 예방하는 것이 핵심이다. 특히 청신경(CN VIII) 보존을 위한 청각유발전위(BAEP)와 얼굴신경(CN VII) 및 기타 하위 뇌신경 보존을 위한 뇌신경 근전도(EMG) 감시가 필수적이다. 또한 뇌줄기 및 뇌척수 경로의 온전성을 확인하기 위해 체성감각유발전위(SEP)와 운동유발전위(MEP)를 함께 시행한다. 반면, 시각유발전위(VEP)는 주로 안장(sellar) 부위 종양 수술 등 시신경이나 시교차 부위의 손상 위험이 있는 수술에서 사용되며, CPA 종양 수술과는 직접적인 관련이 없다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 소뇌교뇌각(CPA) 종양 수술 필수 감시: BAEP(청신경), 뇌신경 EMG(얼굴신경 등)
• 안장(Sellar) 종양 수술 필수 감시: VEP(시신경)
• SEP는 위상반전(phase reversal)을 통해 중심고랑(central sulcus)을 확인하는 기능지도화(mapping)에 활용됨
• 수술 중 감시는 추적감시(continuous monitoring)와 기능지도화(functional mapping)로 구분됨

2022-board2-6

출처: 2022-board2

문제

다음 그림을 보고 검사의 명칭과 위약감을 호소하는 다리를 고르시오.

[문제 그림]

그림 설명: 검사자가 누워 있는 환자의 양측 뒤꿈치 아래에 손을 넣고 있으며, 환자는 왼쪽 다리를 들어 올리려(굴곡) 시도하고 있다.

1. Hoover test – Left leg
2. Hoover test – Right leg
3. Pseudo-Babinski’s sign – Right leg
4. Pseudo-Babinski’s sign – Left leg
5. Oppenheim’s sign – Right leg

정답: ②

해설

이 검사는 기능성 위약(Functional weakness)을 감별하기 위한 후버 검사(Hoover test)입니다. 환자가 한쪽 다리(병측)의 위약을 호소할 때, 반대쪽 다리(건측)를 굴곡(hip flexion)시키도록 유도하면 무의식적으로 병측 다리에서 신전(hip extension) 힘이 가해지는 원리를 이용합니다. 제시된 그림은 환자의 왼쪽 다리를 굴곡시킬 때 오른쪽 뒤꿈치에 가해지는 압력을 측정하는 방식으로, 오른쪽 다리의 위약을 평가하고 있습니다. 만약 유기적 마비(organic paralysis)라면 건측 굴곡 시 병측 신전력이 발생하지 않지만, 기능성 위약의 경우 불수의적인 신전력이 관찰됩니다.

[해설 그림]

그림 설명: 고관절 신전(Hip extension) 방식의 Hoover test 모식도

그림 설명: 고관절 굴곡(Hip flexion) 시 대측 신전력이 발생하는 기전

그림 설명: Oppenheim’s sign 검사 방법

[핵심 요약]

• Hoover's sign: 기능성 위약(심인성 마비)과 유기적 마비를 감별하는 지표
• 불수의적 대측 신전(Involuntary contralateral extension): 건측 고관절 굴곡 시 병측 고관절 신전력이 느껴지면 기능성 위약 시사
• Pseudo-Babinski’s sign: 피라미드로 장애가 아닌 근긴장이상(dystonia) 등에 의해 나타나는 바빈스키 유사 반응
• Oppenheim’s sign: 경골 내측을 따라 아래로 긁어내릴 때 나타나는 엄지발가락의 등측 굴곡(상부운동신경원 병변 시사)

2022-board2-7

출처: 2022-board2

문제

44세 여자. 고열, 두통, 의식 저하로 내원하였다. 3일 전부터 이치에 맞지 않는 소리를 하였다. 뇌 MRI 및 근전도 소견이 다음과 같을 때, 뇌척수액 검사에서 시행할 항목으로 가장 알맞은 것은?

[문제 그림]

1. VDRL
2. Anti-LGI1 antibody
3. HSV IgG
4. Anti-NMDAR antibody
5. Japanese B virus IgM

정답: 5

해설

환자는 고열, 의식 저하와 함께 뇌 MRI에서 우측 시상(pulvinar) 및 섬엽 피질(insular cortex)에 고신호강도가 관찰됩니다. 이는 단순헤르페스뇌염(HSE)과 일본뇌염(JE)에서 모두 나타날 수 있는 소견입니다. 그러나 근전도(EMG)에서 양성예리파(PSW) 등 탈신경 소견이 관찰되는 것은 일본뇌염바이러스가 척수 앞뿔세포(anterior horn cell)를 침범하여 발생하는 급성이완마비(AFP)를 시사하는 강력한 증거입니다. 일본뇌염은 시상, 기저핵, 중뇌뿐만 아니라 척수 회색질을 침범하여 소아마비와 유사한 양상을 보일 수 있으므로 가장 적절한 검사는 일본뇌염 바이러스 검사입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 일본뇌염(JE)의 전형적 MRI 소견: 양측 시상(Thalamus), 기저핵, 흑질(Substantia nigra)의 T2 고신호강도
• JE의 특이적 임상 양상: 파킨슨증(떨림, 경축) 및 척수 앞뿔세포 침범에 의한 급성이완마비(AFP)
• HSE와의 차이점: HSE는 주로 측두엽 내측을 침범하며, JE는 시상 및 심부 회색질 침범이 더 흔함
• 진단: 뇌척수액 내 JEV-특이 IgM 검출이 표준 진단법임

2022-board2-8

출처: 2022-board2

문제

좌측 중대뇌동맥(MCA) 뇌경색 환자의 뇌 CT 영상이다. 정중선 변위(Midline shift)를 계산하는 방법으로 올바른 것은?

[문제 그림]

그림 설명: 뇌 CT 축상면(Axial view) 영상에 A(전체 폭), B(우측 벽에서 변위된 정중선까지 거리), C(좌측 벽에서 변위된 정중선까지 거리)가 표시되어 있음.

1. A - B
2. A - C
3. B - C
4. B - (A / 2)
5. C - (A / 2)

정답: 4

해설

정중선 변위(Midline shift, MLS)는 뇌의 해부학적 중심선에서 투명중격(Septum pellucidum)과 같은 구조물이 얼마나 벗어났는지를 측정하는 지표이다. 일반적으로 두개골 내부의 전체 폭을 A라고 할 때, 이상적인 중심선은 A/2 지점에 위치한다. 실제 측정된 한쪽 끝에서 변위된 구조물까지의 거리를 B라고 한다면, MLS는 실제 측정값(B)에서 이상적인 중심값(A/2)을 뺀 값인 'B - (A/2)'로 계산할 수 있다. 문헌에 따라 측정 기준점(C)을 어디로 잡느냐에 따라 수식이 달라질 수 있으나, 보기 중에서는 전체 폭의 절반을 기준으로 편차를 구하는 4번이 가장 적절하다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• MLS 측정 기준: 주로 투명중격(Septum pellucidum)의 변위 정도를 측정함.
• 임상적 의의: MLS가 5mm 이상일 경우 예후가 불량하며, 뇌탈출(Herniation)의 위험이 높아 긴급한 감압술 고려 대상임.
• 계산 원리: (전체 두개강 폭 / 2) - (정중선 구조물에서 측벽까지의 거리).

2022-board2-9

출처: 2022-board2

문제

급성 뇌경색으로 입원한 환자의 영상이다. 질병 발생의 원인이 된 혈관은?

[문제 그림]

1. Anterior inferior cerebellar artery
2. Posterior inferior cerebellar artery
3. Short circumferential branch of basilar artery
4. Long circumferential branch of basilar artery
5. Posterior cerebral artery

정답: 3

해설

교뇌(Pons)의 혈관 공급 구역을 묻는 문제입니다. 영상에서 병변은 교뇌 기저부의 외측(ventrolateral basis pontis)에 위치하고 있습니다.

1. Paramedian branches: 교뇌의 중앙부(medial pons) 공급
2. Short circumferential branches: 교뇌 기저부의 외측(ventrolateral basis pontis) 공급
3. Long circumferential branches: 교뇌 피개(tegmentum) 및 중간소뇌다리(middle cerebellar peduncle) 공급
4. SCA (Superior cerebellar artery): 교뇌 상부의 배외측(dorsolateral pons) 공급
5. AICA (Anterior inferior cerebellar artery): 교뇌 하부의 외측 피개 및 소뇌 전하부 공급

따라서 해당 병변의 원인 혈관은 기저동맥의 단회선 분지(short circumferential branch)입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Pons의 혈관 분포: Paramedian(내측), Short circumferential(전외측), Long circumferential(후외측/피개)
• Basilar artery의 천공지(perforating branches) 폐색은 전형적인 Lacunar syndrome(예: Pure motor hemiparesis, Ataxic hemiparesis)을 유발함
• AICA 폐색 시 가쪽교뇌증후군(Lateral pontine syndrome) 발생: 안면마비, 청력소실, 현훈 등 동반

2022-board2-10

출처: 2022-board2

문제

의식장애와 오른쪽 팔다리 위약감을 주소로 내원한 환자의 영상이다. 환자의 피부를 잡아당겼을 때 주름이 쉽게 펴지지 않는 양상을 보였다. 뇌압 상승을 막기 위해 감압 수술을 시행하였으나 여전히 뇌압 조절이 되지 않을 때, 다음으로 투여할 약제로 가장 적절한 것은?

[문제 그림]

1. Thiazide
2. Mannitol
3. Furosemide
4. Hypertonic saline
5. 5% Dextrose solution

정답: ④

해설

환자는 뇌부종 및 뇌압 상승 소견을 보이고 있으며, 피부 긴장도(skin turgor) 저하를 통해 탈수 및 저혈량 상태임을 알 수 있습니다. 뇌압 조절을 위해 흔히 사용하는 Mannitol은 이뇨 작용을 통해 혈관 내 용적을 감소시키므로, 이미 탈수된 환자에게는 상태를 악화시킬 위험이 있습니다. 반면 고장식염수(Hypertonic saline)는 뇌부종을 감소시키면서도 혈관 내 용적을 유지하거나 확장하는 효과(positive volume status)가 있어, 저혈량증이 동반된 뇌압 상승 환자에게 더 적절한 선택입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 피부 긴장도(Skin turgor) 감소는 탈수(Dehydration)의 중요한 임상 지표임
• Mannitol: 삼투성 이뇨제로 저혈량증이나 저혈압 환자에서 주의 필요
• Hypertonic saline: 뇌압 강하 효과와 함께 혈장량 확장 효과가 있어 혈역학적으로 불안정한 환자에게 유리
• 감압 개두술(Decompressive craniectomy) 후에도 조절되지 않는 뇌압 상승 시 2차 약제 선택 고려

2022-board2-11

출처: 2022-board2

문제

중년 남성이 한쪽 다리 마비를 주소로 내원하였다. 다음 영상 소견과 신체 진찰 결과를 바탕으로 의심할 수 있는 질환은?

[문제 그림]

그림 설명: 뇌혈관 조영술 또는 MRA 영상으로 보이며, 혈관의 불규칙한 협착이나 박리, 혹은 동맥류성 변화가 관찰됨.

1. Moyamoya disease
2. Takayasu arteritis
3. Ehlers-Danlos syndrome
4. Marfan syndrome
5. Fabry disease

정답: 3

해설

엘러스-단로스 증후군(Ehlers-Danlos Syndrome, EDS)은 결합 조직 형성에 관여하는 유전적 결함으로 인해 발생하는 질환군입니다. 주요 특징으로는 피부의 과다 신축성, 관절의 과다 가동성, 조직의 취약성이 있습니다. 특히 제4형(혈관형, Vascular type)은 COL3A1 유전자 변이로 인해 발생하며, 혈관, 장기(대장 등), 자궁의 파열 위험이 높습니다. 뇌혈관 측면에서는 중대형 동맥의 동맥류 형성이나 자발적 동맥 박리(dissection)가 흔히 발생하며, 이로 인해 젊은 나이에도 뇌졸중(허혈성 또는 출혈성)이 나타날 수 있습니다. 제시된 영상에서 혈관의 비정상적인 확장이나 박리 소견이 관찰된다면 EDS를 강력히 의심해야 합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• EDS 제4형(Vascular type): COL3A1 유전자 변이, 제3형 콜라겐 이상.
• 임상 특징: 얇고 투명한 피부, 쉽게 멍듦, 특징적 얼굴 모양(얇은 입술, 좁은 코).
• 혈관 합병증: 동맥 박리, 동맥류, 경동맥-해면정맥동 누공(CCF).
• 신체 진찰: Beighton score를 이용한 관절 과다 가동성 평가.
• 감별 진단: Marfan 증후군(FBN1 변이, 수정체 탈구, 장신 등).

2022-board2-12

출처: 2022-board2

문제

젊은 남성이 2층에서 추락한 후 시행한 뇌 CT 사진이다. 다음 중 나쁜 예후를 시사하는 병변의 위치는?

[CT 소견]

Brain non-contrast CT: 우측 반구의 두개골 골절(skull fracture) 의심. 심한 경막외출혈(EDH), 경막하출혈(SDH), 지주막하출혈(SAH) 동반. 양측 대뇌 반구에 다발성 국소 고밀도 혈종(focal hyperdense hematoma) 관찰. 교뇌(Pons) 부위 및 제4뇌실(4th ventricle) 내 혈종 소견 보임.

[문제 그림]

1. 대뇌 피질(Cerebral cortex)
2. 시상(Thalamus)
3. 기저핵(Basal ganglia)
4. 소뇌(Cerebellum)
5. 뇌간(Brainstem)

정답: ⑤

해설

뇌내출혈(ICH) 및 외상성 뇌손상에서 예후를 결정하는 중요한 인자 중 하나는 병변의 위치입니다. 특히 천막 아래(Infratentorial) 부위인 뇌간(Brainstem)이나 소뇌에 출혈이 발생하거나, 뇌실 내 출혈(IVH)이 동반된 경우 예후가 매우 불량합니다. 본 증례의 CT 소견에서 교뇌(Pons) 부위의 혈종은 뇌간 손상을 의미하며, 이는 높은 사망률과 심각한 신경학적 후유증을 시사하는 강력한 나쁜 예후 인자입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 뇌내출혈의 주요 사망 예측인자: 출혈량(>30mL), 입원 시 낮은 GCS 점수, 뇌실 내 출혈 동반, 고령, 천막 하 위치(Infratentorial location).
• 뇌간(Brainstem) 출혈은 의식 유지 및 생명 유지 중추 손상을 의미하므로 가장 예후가 나쁘다.
• ICH score 구성 요소: GCS 점수, 연령(80세 이상), 천막 하 발생 여부, 출혈량, 뇌실 내 출혈 유무.

2022-board2-13

출처: 2022-board2

문제

고혈압과 당뇨병이 있는 남성 환자가 2주 전 10분간 지속된 좌측 편측마비로 내원하였다. 다음은 이 환자의 MRI 사진이다. 해당 소견이 의미하는 것은?

[문제 그림]

1. Poor prognosis
2. Slow flow due to severe MCA stenosis
3. Chronic Rt. MCA occlusion
4. BBB breakdown
5. Vascular anomaly

정답: ② Slow flow due to severe MCA stenosis

해설

FLAIR 영상에서 우측 중대뇌동맥(MCA) 영역을 따라 고신호 강도의 혈관 징후(Hyperintense Vessel Sign, HVS)가 관찰됩니다. 이는 뇌동맥의 심한 협착이나 폐색으로 인해 혈류 속도가 느려지거나 정체(slow stagnant flow)되었음을 의미합니다. 특히 급성기 뇌경색이나 일과성 허혈 발작(TIA) 환자에서 HVS는 해당 부위의 관류 저하와 함께 측부 순환(collateral circulation)의 존재를 시사하는 중요한 영상학적 지표입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• FLAIR Hyperintense Vessel Sign(HVS): 혈관 내 느린 혈류(slow flow)에 의해 발생
• 주로 대뇌동맥의 심한 협착(stenosis)이나 폐색(occlusion) 시 관찰됨
• TIA 환자에서 HVS가 보일 경우 향후 뇌경색 발생 위험이 높음을 시사
• 측부 순환(collateral flow)이 유지되고 있음을 나타내기도 함

2022-board2-14

출처: 2022-board2

문제

다음 뇌파 검사 결과에서 이상이 있을 가능성이 가장 높은 전극은?

[문제 그림]

그림 설명: Cz reference montage로 기록된 뇌파이며, 모든 채널에서 전반적으로 고주파 잡음이 관찰됨.

1. Fp1
2. F3
3. Cz
4. T5
5. O1

정답: 3

해설

제시된 뇌파는 Cz를 참조 전극(Reference)으로 사용하는 몽타주(Cz reference montage)입니다. 뇌파 상의 모든 채널에서 공통적으로 저진폭의 고주파 혼입(low amplitude, high frequency artifact)이 관찰되고 있습니다. 특정 전극 하나가 아닌 모든 채널에 동시다발적으로 동일한 양상의 잡음이 섞이는 경우, 공통 참조 전극인 Cz 전극의 접촉 불량이나 상태 이상을 가장 먼저 의심해야 합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 참조 몽타주(Referential Montage)에서 모든 채널에 공통된 잡음이 보이면 참조 전극(Reference electrode) 이상을 의심한다.
• Cz는 뇌파 검사에서 흔히 사용되는 시스템 참조 전극 중 하나이다.
• 근전도 잡음(EMG artifact)이나 전극 불량(Electrode pop)이 참조 전극에서 발생하면 전 채널로 파급된다.

2022-board2-15

출처: 2022-board2

문제

다음 뇌파를 보고 적절한 진단과 필요한 처치를 고르시오.

[문제 그림]

뇌파 설명: 후두부 채널(O1, O2)을 중심으로 뾰족한 모양의 파형이 반복적으로 관찰됨.

1. 정상 소견 – 경과 관찰
2. 정상 소견 – Valproate
3. 경련 소견 – Topiramate
4. 경련 소견 – Valproate

정답: 1

해설

제시된 뇌파는 수면 중 양극성 후두부 준예파(Positive Occipital Sharp Transients of Sleep, POSTs)를 나타낸다. 이는 비렘수면(NREM) 1, 2단계에서 흔히 관찰되는 정상 변이 뇌파로, 후두부(O1, O2)에서 최대 진폭을 보이는 단상 삼각형 모양의 양성 파형이다. 형태가 날카로워 뇌전증 모양 파형(Epileptiform discharge)으로 오인될 수 있으나, 위상 역전(Phase reversal)이 없고 수면 단계에 따라 나타나는 정상적인 생리적 현상이므로 약물 치료 없이 경과 관찰한다.

[해설 그림]

해설 그림 설명: Stage 1 수면의 특징인 완만한 안구 운동(Slow eye movement)과 정수리 날카로운 파(Vertex sharp wave, 화살표), 그리고 후두부의 POSTs(사각형 박스)가 표시되어 있음.

[핵심 요약]

• POSTs는 수면 1, 2단계에서 나타나는 정상 변이(Normal variant)이다.
• 후두부(Occipital)에서 최대 진폭을 가지며 양성(Positive) 극성을 띤다.
• 람다파(Lambda wave)와 형태적으로 유사하며, 눈을 뜬 상태의 람다파가 수면 시 POSTs로 이어진다는 가설이 있다.
• 뇌전증 파형과 달리 기저부의 서파나 위상 역전이 동반되지 않는다.

2022-board2-16

출처: 2022-board2

문제

30대 여성 환자가 한 달 전부터 간헐적으로 발생하는 두통과 좌측 시야 결손으로 내원하였다. 뇌 MRI(GRE)에서 우측 후두엽 피질(Rt. occipital cortex)의 뇌출혈 소견이 관찰되었다. 이 환자의 뇌파 검사 결과로 가장 적절한 것은?

[문제 그림]

1. O1에서 최대 진폭(maximum)을 보이는 뇌파
2. O2에서 최대 진폭(maximum)을 보이는 뇌파
3. T4에서 최대 진폭(maximum)을 보이는 뇌파
4. 전반성 주기성 방전(Generalized periodic discharge)을 보이는 뇌파

정답: 2

해설

환자는 좌측 시야 결손(Lt. hemianopia)을 호소하고 있으며, MRI GRE 영상에서 우측 후두엽(Rt. occipital lobe)에 피질하 출혈(cortical hemorrhage)이 확인된다. 따라서 병변 부위인 우측 후두엽 전극(O2)에서 뇌파 이상(예: 서파 또는 극파)이 가장 뚜렷하게 나타날 것으로 예상할 수 있다. 제시된 뇌파 예시는 평균 참조 몽타주(average reference montage)를 사용하여 O2 전극에서 최대 진폭을 보이는 국소적 이상 소견을 보여준다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 좌측 시야 결손은 우측 시각 경로(특히 후두엽)의 병변을 시사함
• 국소적 뇌 병변(종양, 출혈 등)은 해당 부위 전극에서 국소적 서파(focal slowing)나 극파(spike)를 유발함
• 국제 10-20 시스템에서 홀수는 좌측(O1), 짝수는 우측(O2)을 의미함
• Average reference montage에서는 병변 부위 전극의 진폭이 가장 크게 나타남

2022-board2-17

출처: 2022-board2

문제

58세 여성 환자가 현재 혈액투석 중인 상태에서 경련이 발생하여 내원하였다. 뇌 CT 결과 우측 후대뇌동맥(Rt. PCA) 영역에 저음영 병변(low density lesion)이 관찰되었으며, 이차성 강직간대발작이 확인되었다. 적절한 치료법은?

[문제 그림]

1. 약 없이 경과 관찰
2. Lacosamide를 추가하고 투석 후 약물 추가 투여
3. Topiramate를 추가하고 투석 후 약물 추가 투여하지 않음
4. Pregabalin을 추가하고 투석 후 약물 추가 투여하지 않음
5. Levetiracetam을 추가하고 투석 후 약물 추가 투여하지 않음

정답: 2

해설

뇌졸중 후 발생한 구조적 뇌전증(Structural epilepsy)으로 항뇌전증약 치료가 필요하다. 혈액투석 환자에서 항뇌전증약을 선택할 때는 약물의 배설 경로와 투석에 의한 제거율을 고려해야 한다. 가바펜틴(Gabapentin), 레베티라세탐(Levetiracetam), 프레가발린(Pregabalin), 토피라메이트(Topiramate), 라코사마이드(Lacosamide) 등은 수용성이 높고 단백질 결합률이 낮아 투석을 통해 상당량 제거된다. 따라서 이러한 약물을 사용할 경우, 투석 후 손실된 용량을 보충하기 위해 추가 투여가 반드시 필요하다. 보기 중 2번만이 약물 추가 투여를 올바르게 설명하고 있다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 뇌졸중 후 7일 이후 발생하는 발작은 뇌전증으로 이행될 가능성이 높아 약물 치료를 시작한다.
• 신장 배설 위주의 약물(Levetiracetam, Gabapentin, Lacosamide 등)은 신기능에 따른 용량 조절이 필수적이다.
• 혈액투석 시 제거되는 약물: 수용성이 높고, 분자량이 작으며, 단백질 결합률이 낮은 약물들이다.
• 투석 후 보충 투여가 필요한 대표적 약물: Levetiracetam, Lacosamide, Topiramate, Gabapentin, Pregabalin.
• 투석에 의한 영향이 적은 약물: Phenytoin, Valproic acid (단백질 결합률이 높음).

2022-board2-18

출처: 2022-board2

문제

32세 남성, 주간 졸림 및 웃을 때 몸에 힘이 빠지는 증상을 주소로 내원하였다. 수면다원검사(PSG) 및 다중수면잠복기검사(MSLT) 결과가 다음과 같을 때, 평균 수면 잠복기(Mean sleep latency)와 입면 후 렘수면(SOREM) 횟수를 구하시오.

[문제 그림]

*| 검사 항목 | 결과/회차 | 수면 잠복기 | REM 잠복기 |

| :--- | :--- | :--- | :--- |

| PSG | 총 수면시간 | 420분 | - |

| | AHI | 4/h | - |

| | REM 잠복기 | 9분 | - |

| MSLT | 1st | 3분 | No REM |

| | 2nd | 4분 | 3분 |

| | 3rd | 5분 | No REM |

| | 4th | 6분 | No REM |

| | 5th | 10분 | 17분 |*

1. 5.6분, 2회
2. 5.6분, 3회
3. 6.4분, 2회
4. 6.4분, 3회
5. 7.0분, 2회

정답: 5.6분, 3회

해설

1. 평균 수면 잠복기(Mean Sleep Latency) 계산: MSLT 각 회차의 수면 잠복기 합을 시행 횟수로 나눈다. (3 + 4 + 5 + 6 + 10) / 5 = 28 / 5 = 5.6분.
2. SOREM 횟수 계산: MSLT 중 SOREM(수면 시작 후 15분 이내 REM 수면 출현) 횟수와 전날 PSG에서 나타난 SOREM을 합산한다.

• MSLT 2회차: 3분 (SOREM 1회)
• MSLT 5회차: 17분 (수면 시작 10분 후 17분에 REM이 나타났으므로, 잠복기는 7분. 15분 이내이므로 SOREM 1회)
• 전날 PSG: REM 수면 잠복기가 9분으로 15분 이내이므로 SOREM 1회로 간주.
• 총 SOREM 횟수: 1(PSG) + 2(MSLT) = 3회.

[핵심 요약]

• 기면병 진단 기준(ICSD-3): 평균 수면 잠복기 ≤ 8분 및 SOREM ≥ 2회.
• PSG 상 REM 잠복기 ≤ 15분인 경우 MSLT의 SOREM 1회로 대체 인정 가능.
• MSLT에서 수면에 들지 못한 경우 해당 회차의 잠복기는 20분으로 계산.
• 제1형 기면병은 허탈발작(Cataplexy)을 동반하거나 CSF Hypocretin-1 농도 저하가 특징임.

2022-board2-19

출처: 2022-board2

문제

62세 여자가 오전에 발생한 기억력 저하로 왔다. 아침 운동 후 평소보다 약 한 시간 늦게 집에 왔고, 아들에게 “내가 어디에 다녀왔지?”라는 말을 반복하였다. 증상은 3시간 후 호전되었으며 이후 시행한 신경심리검사, 신경학적 검사, 뇌파는 정상이었다. 이 질환에 대한 설명 중 옳은 것은?

[문제 그림]

1. Antithrombotic therapy를 시행하여야 한다.
2. 영상 소견은 나쁜 예후를 시사한다.
3. 병태생리상 ischemia와 연관되었을 수 있다.
4. Retrograde amnesia가 특징적이다.
5. 영상의 병변이 hippocampus 외의 위치에도 있을 수 있다.

정답: 3

해설

증례는 전형적인 일과성 완전기억상실(Transient Global Amnesia, TGA)이다. TGA는 갑작스러운 전향기억상실(antegrade amnesia)이 특징이며, 대개 24시간 이내에 완전히 회복된다.

① TGA는 뇌졸중 위험을 높이지 않으며 항혈전제 치료가 필요하지 않다.

② DWI에서 보이는 해마의 고신호강도는 예후와 무관하며 시간이 지나면 소실된다.

③ 정확한 기전은 불분명하나, 해마 CA1 영역의 허혈(ischemia), 정맥 울혈, 또는 피질확산성억제(CSD)와 관련된 대사 스트레스가 병태생리로 추정된다.

④ 전향기억상실이 핵심 특징이며, 후향기억상실은 동반될 수 있으나 주된 특징은 아니다.

⑤ TGA의 전형적인 MRI 소견은 해마(hippocampus)에 국한된 점상 고신호강도이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• TGA 진단 기준(Hodges and Warlow): 목격자가 있어야 함, 전향기억상실이 뚜렷함, 의식 소실이나 신경학적 결손 없음, 24시간 이내 회복.
• MRI 소견: 증상 발생 24~72시간 후에 DWI에서 해마(주로 CA1)에 1~3mm 크기의 점상 고신호강도가 가장 잘 관찰됨.
• 유발 요인: 격렬한 운동, 찬물 목욕, 성관계, 발살바 수기(Valsalva maneuver), 정신적 스트레스.
• 감별 진단: 일과성 뇌전증기억상실(TEA)은 지속시간이 짧고(1시간 미만) 반복되는 경향이 있음.