1281–1300번 문항

2023-board2-8-2

출처: 2023-board2

문제

경동맥 초음파(Carotid sonography) 검사를 시행하고자 할 때, 가장 적절한 탐촉자(Probe)는 무엇인가?

(실제 시험에서는 탐촉자의 명칭 대신 사진이 보기로 제시되었습니다)

1. Phased array probe
2. Linear probe
3. Curvilinear (Convex) probe
4. Endocavitary probe
5. Sector probe

정답: 2

해설

경동맥 초음파는 체표면 근처에 위치한 혈관을 고해상도로 관찰해야 하므로, 고주파수를 사용하는 선형 탐촉자(Linear probe)를 사용하는 것이 원칙입니다. 선형 탐촉자는 평행한 초음파 빔을 발사하여 사각형태의 영상을 제공하며, 표재성 구조물(혈관, 갑상선, 유방 등) 관찰에 최적화되어 있습니다.

[핵심 요약]

• Linear probe: 고주파수, 표재성 구조물(경동맥, 갑상선, 근골격계) 관찰
• Curvilinear (Convex) probe: 저주파수, 심부 구조물(복부, 산부인과) 관찰
• Phased array probe: 좁은 접촉면, 심장 초음파(Echocardiography) 및 늑간 스캔에 용이
• TCD(경두개 도플러): 두개골을 통과해야 하므로 저주파수 Phased array probe 사용

2023-board2-9

출처: 2023-board2

문제

32세 여자가 어지럼증과 복시를 주소로 내원하였다. 시행한 뇌 MRI 및 MRA에서 좌측 시상 경색(Lt. thalamic infarction)이 확인되었으나 혈관 이상 소견은 없었다. 경두개도플러(TCD) 검사에서 미세색전신호(MES)의 showering 소견이 관찰되었고, agitated saline study를 포함한 심초음파에서 심박동 3회 이후 좌심방으로 미세기포가 유입되는 것이 확인되었다. 다음으로 시행할 검사는?

[문제 그림]

1. Blood culture
2. DVT SONO
3. MR venography
4. Chest CT
5. Holter monitoring

정답: DVT SONO

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Agitated saline study에서 3 beat 이내 유입은 심장 내 단락(PFO 등), 3~6 beat 이후 유입은 폐혈관 단락(HHT 등)을 시사함
• 젊은 환자의 원인 불명 뇌경색에서 PFO가 의심될 경우 RoPE score를 산출하여 연관성을 평가함
• PFO 관련 뇌경색의 진단 흐름: TCD bubble test/ECHO -> TEE(확진) -> DVT screening

2023-board2-10

출처: 2023-board2

문제

다음 중 상염색체 우성 유전 방식을 따르며, 반복적인 뇌졸중, 인지기능 저하, 그리고 MRI상 대뇌 백질 변성과 측두엽 극(temporal pole)의 침범을 특징으로 하는 질환은?

1. CADASIL
2. CARASIL

정답: CADASIL

해설

CADASIL(Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)은 NOTCH3 유전자 변이에 의한 상염색체 우성 유전 질환입니다. 반복적인 피질하 뇌경색, 혈관성 치매, 편두통이 특징이며 MRI에서 외측 측두엽(lateral temporal pole)과 외낭(external capsule)의 고신호강도가 진단적 단서가 됩니다. 반면 CARASIL은 상염색체 열성 유전이며 HTRA1 유전자 변이와 관련이 있고, 척추증(spondylosis)과 조기 탈모를 동반하는 차이가 있습니다.

[핵심 요약]

• CADASIL: 상염색체 우성(NOTCH3), 측두엽 극(temporal pole) 침범 특징
• CARASIL: 상염색체 열성(HTRA1), 탈모 및 허리 통증(척추증) 동반
• 두 질환 모두 젊은 나이에 발생하는 비동맥경화성, 비염증성 소혈관 질환임

2023-board2-11

출처: 2023-board2

문제

10세 남아가 반복되는 두통과 구토, 그리고 갑작스러운 우측 편마비로 내원하였다. 환아는 이전에도 유사한 증상이 있었으나 호전된 적이 있으며, 최근 성장이 지연되는 양상을 보였다. 혈액 검사에서 젖산(Lactic acid) 수치가 상승해 있었고, 뇌 MRI상 후두엽과 측두엽에 뇌경색과 유사한 병변이 관찰되었으나 전형적인 혈관 분포와는 일치하지 않았다. 근육 생검에서는 사행적 적색 근섬유(Ragged red fiber)가 관찰되었다. 이 환자에서 가장 의심되는 진단은?

1. Kearns-Sayre 증후군(KSS)
2. Leigh 증후군
3. MERRF 증후군
4. 부신백질영양장애(ALD)
5. MELAS

정답: 5

해설

MELAS(Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, and Stroke-like episodes)는 사립체 유전 질환의 대표적인 형태로, 반복되는 뇌졸중 유사 삽화(stroke-like episodes)가 특징입니다. 이는 전형적인 뇌혈관 분포를 따르지 않으며 주로 후두엽과 측두엽을 침범합니다. 초기 발달은 정상이나 이후 성장 지연, 경련, 근력 약화 등이 동반될 수 있습니다. 혈액 및 뇌척수액에서 젖산 수치가 상승하며, 근육 생검 시 사행적 적색 근섬유(Ragged red fiber)가 관찰되는 것이 특징입니다. 치료는 대증 요법과 함께 L-arginine 투여 등이 고려됩니다.

[핵심 요약]

• 사립체 DNA 3243A>G 돌연변이가 가장 흔한 원인(약 80%)
• 뇌졸중 유사 삽화는 혈관 폐색보다는 사립체 기능 장애에 의한 대사적 원인임
• MRI상 T2/DWI 고신호강도를 보이나 전형적인 혈관 영역(vascular territory)을 따르지 않음
• 모계 유전 양상을 보이나 산발적으로 발생하기도 함
• KSS와 달리 안근마비나 망막색소변성이 드묾

2023-board2-13

출처: 2023-board2

문제

65세 여자가 신경학적 장애로 응급실에 내원하였다. 뇌 CT 소견 및 입원 후 시행한 신경생검 결과가 다음과 같을 때, 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

[문제 그림]

1. Fabry’s disease
2. Cerebral amyloid angiopathy
3. CADASIL
4. CARASIL
5. Moyamoya disease

정답: 2

해설

뇌 CT에서 피질하 부위의 엽뇌출혈(lobar hemorrhage) 소견이 관찰되며, 조직 생검의 Congo red 염색에서 혈관벽에 아밀로이드 침착을 시사하는 소견이 확인됩니다. 고혈압성 뇌출혈이 주로 기저핵이나 시상 등 심부에서 발생하는 것과 달리, 뇌아밀로이드혈관병증(CAA)은 주로 고령자에서 피질 및 피질하 구역(lobar)에 반복적인 출혈을 일으키는 것이 특징입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 엽뇌출혈(Lobar hemorrhage)의 주요 원인: CAA, 종양, 혈관 기형(AVM)
• CAA 진단: Congo red 염색 시 편광현미경에서 사과색 복굴절(apple-green birefringence) 확인
• 고령 환자에서 고혈압 병력 없이 반복되는 엽뇌출혈 시 우선적으로 고려
• Boston Criteria: 임상적/영상의학적 소견을 이용한 CAA 진단 기준

2023-board2-14

출처: 2023-board2

문제

다음 뇌파에서 빨간색 원으로 표시된 부분의 명칭은?

[문제 그림]

1. Mu wave
2. Vertex sharp transient
3. Epileptiform discharge
4. Positive occipital sharp transient (POSTs)
5. Psychomotor variant

정답: 2

해설

제시된 뇌파는 수면 제2단계(N2 stage)에서 흔히 관찰되는 정상 수면 파형들을 보여주고 있습니다. 빨간색 원으로 표시된 부분은 두정부(Vertex) 부위인 C3, C4 등에서 최대 진폭을 보이며 기저선 위로 뾰족하게 솟아오르는 'Vertex sharp transient(V-wave)'입니다. 이는 주로 수면 제1단계 후반이나 제2단계 초입에서 잘 관찰됩니다. 함께 보이는 Sleep spindle(수면 방추사)과 혼동될 수 있으나, 특정 부위에서 상역전(Phase reversal)을 보이는 단발성 예파의 형태를 띠고 있으므로 Vertex sharp transient가 가장 적절합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Vertex sharp transient: 수면 제1, 2단계에서 관찰, Cz 부위에서 최대 진폭.
• Sleep spindle: 11~16Hz(주로 12~14Hz)의 대칭적 파형, 수면 제2단계의 특징.
• POSTs: 수면 제1, 2단계 후두부(Occipital)에서 관찰되는 양성 예파.
• K-complex: 0.5초 이상의 고진폭 서파와 수면 방추사가 결합된 형태.
• Bipolar montage에서 상역전(Phase reversal)은 해당 전극이 파형의 정점(Focus)임을 시사함.

2023-board2-15

출처: 2023-board2

문제

다음 발작간 뇌파(Interictal EEG) 소견을 보일 때, 병변의 위치로 가장 적절한 곳은?

[뇌파 소견 설명]

1) Bipolar montage: F8, F4에서 Phase reversal 관찰됨.

2) Transverse montage: F4 주변으로 Spike가 보이다가 F8-F4 채널에서 Spike가 사라짐(Isopotential).

1. Fp2
2. F8
3. T4
4. T6
5. O2

정답: F8

해설

뇌파의 국소화(Localization) 원리를 묻는 문제입니다. Bipolar montage에서 두 인접한 채널이 서로 반대 방향으로 움직이는 Phase reversal이 나타나는 지점은 해당 전극이 전위의 정점(Peak focus)임을 의미합니다. 또한, Transverse montage에서 F8-F4 채널의 신호가 사라졌다는 것은 두 전극의 전위가 동일한 Isopotential 상태임을 뜻합니다. F8과 F4 사이에서 Phase reversal이 형성되고 두 지점의 전위가 같다면, 병변의 중심은 F8 전극 부근으로 판단하는 것이 가장 적절합니다.

[핵심 요약]

• Bipolar montage에서 Phase reversal은 해당 전극이 Focal discharge의 정점임을 시사한다.
• Isopotential(등전위)은 두 전극 간의 전위차가 0임을 의미하며, 두 전극이 동일하게 활성 영역에 걸쳐 있을 때 나타난다.
• F8은 전두엽 하부(Inferior Frontal) 또는 전측두엽(Anterior Temporal) 병변을 반영하는 주요 전극이다.

2023-board2-16

출처: 2023-board2

문제

왼쪽 반두개절제술(Lt. hemicraniectomy) 시행 후 촬영한 뇌파이다. 관찰되는 소견은?

[문제 그림]

1. Breach rhythm
2. Generalized periodic discharges (GPDs)
3. Lateralized rhythmic delta activity (LRDA)
4. Bilateral independent periodic discharges (BIPDs)
5. Absence of unilateral posterior dominant rhythm

정답: Breach rhythm

해설

두개골 결손 부위에서 발생하는 뇌파 소견인 두개골결손리듬(Breach rhythm)에 대한 문제이다. 두개골은 뇌파의 진폭을 감소시키고 고주파 여과기(high-pass filter) 역할을 하는데, 수술 등으로 두개골이 결손되면 이러한 감쇄 효과가 사라진다. 이로 인해 결손 부위에서 뇌파의 진폭이 현저히 증가하고, 특히 빠른 베타(beta) 활동이 두드러지게 관찰되는 것이 특징이다.

[핵심 요약]

• 두개골 결손(Skull defect) 부위에서 진폭 증가 및 날카로운 파형 관찰
• 베타(Beta) 대역의 빠른 활동이 현저해짐
• 병적인 극파(Spike)와 감별이 필요하나, 기저 리듬과 연속성을 가짐
• 주로 Hemicraniectomy, Craniotomy, Burr hole 부위에서 발생

2023-board2-17

출처: 2023-board2

문제

다음 뇌파(EEG)에서 관찰되는 소견을 보일 가능성이 가장 낮은 질환은?

[문제 그림]

1. Hepatic encephalopathy
2. Meningoencephalitis
3. Sedation
4. Hyponatremia
5. Azotemia

정답: 2

해설

제시된 뇌파 소견은 삼상파(Triphasic waves)이다. 삼상파는 주로 대사성 뇌병증(Metabolic encephalopathy)에서 관찰되며, 간성 뇌병증(Hepatic encephalopathy), 요독증(Azotemia/Uremia), 저나트륨혈증(Hyponatremia) 등 전신 대사 이상이나 약물 진정(Sedation) 상태에서 흔히 나타난다. 반면, 뇌수막염(Meningoencephalitis)은 주로 국소적 또는 전반적인 서파(Slowing)나 주기적 방전(Periodic discharges)을 보이며, 삼상파가 특징적인 소견은 아니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Triphasic waves: 전두부 우세, 전반적 대칭성, 전후방 지연(Anteroposterior lag)이 특징.
• 주요 원인: 간성 뇌병증(가장 전형적), 신부전(요독증), 전해질 불균형, 리튬 중독, 진정제 투여.
• 감별 진단: 비경련성 간질지속상태(NCSE)와 감별이 필요할 수 있음.

2023-board2-18

출처: 2023-board2

문제

다음 수면다원검사(PSG) 기록 중 다른 수면 단계 또는 상태를 나타내는 것은?

[문제 그림]

1. 
2. 기타 PSG 기록 2
3. 기타 PSG 기록 3
4. 기타 PSG 기록 4
5. 기타 PSG 기록 5

정답: 1

해설

제시된 수면다원검사(PSG) 기록에서 1번 보기는 눈을 뜨고 있는 각성 상태(Wakefulness)의 특징인 낮은 진폭의 빠른 파형과 안구 운동(EOG) 신호를 보입니다. 반면, 나머지 보기들은 NREM 수면 단계의 특징인 수면방추(Sleep spindle), K-복합체(K-complex) 또는 서파(Slow wave)가 관찰되는 수면 상태를 나타냅니다. 특히 람다파(Lambda wave)나 베타 활동(Beta activity)의 유무를 통해 각성 상태와 수면 상태를 감별할 수 있습니다.

[핵심 요약]

• 각성 상태(Wake): 눈을 떴을 때 저진폭 혼합 주파수(LAMF)와 안구 운동 신호가 특징임
• N1 단계: 알파파가 소실되고 저진폭 혼합 주파수 파형이 나타남
• N2 단계: 수면방추(Sleep spindle, 11~16Hz)와 K-복합체(K-complex)가 관찰됨
• N3 단계: 0.5~2Hz의 고진폭 서파(Delta wave)가 20% 이상 차지함
• REM 수면: 톱니파(Sawtooth wave)와 급속안구운동, 최저 근전도(EMG) 긴장도가 특징임

2023-board2-19

출처: 2023-board2

문제

70세 남자가 환시 및 변동성 있는 인지 기능 저하로 내원하였다. 시행한 뇌 자기공명영상(MRI) 및 양전자방출단층촬영(PET) 결과가 다음과 같을 때, 이 환자에서 나타날 수 있는 신경심리검사 양상으로 가장 적절한 것은?

[문제 그림]

1. 언어 기능의 현저한 저하
2. 해마 위축에 따른 삽화 기억력의 심한 저하
3. 전두엽 실행 기능은 유지되나 시공간 능력만 저하
4. 기억력 저하가 두드러지며 환시는 동반되지 않음
5. 주의집중력, 집행 기능 및 시공간 기능의 현저한 저하

정답: 5

해설

환자는 환시와 변동성 있는 인지 저하라는 루이소체 치매(DLB)의 핵심 임상 증상을 보이고 있습니다. 영상 검사상 T1 강조 관상면 MRI에서 내측 측두엽 위축(MTA)은 저명하지 않아 알츠하이머병(AD) 가능성이 낮음을 시사합니다. FDG-PET에서는 후두엽의 대사 저하(Occipital hypometabolism)가 관찰되며, 이는 DLB의 특징적인 소견입니다. DLB 환자의 신경심리검사 특징은 알츠하이머병에 비해 기억력 저하는 상대적으로 덜한 반면, 주의집중력, 집행 기능(Executive function), 그리고 시공간 구성 능력(Visuospatial function)에서 훨씬 심한 저하를 보이는 것입니다. 특히 Stroop test나 선 추적 검사(Trail Making Test) 등에서 두드러진 기능 저하를 나타냅니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 루이소체 치매(DLB)의 3대 증상: 환시, 인지 기능의 변동, 파킨슨 증상
• 영상 소견: FDG-PET에서 후두엽 대사 저하(Occipital hypometabolism) 및 MRI상 상대적으로 보존된 해마
• 신경심리검사: 주의력, 집행 기능, 시공간 능력의 조기 저하가 특징적
• 알츠하이머병과의 차이: AD는 삽화 기억력 저하가 주된 반면, DLB는 비기억력 영역의 저하가 우세함

2023-board2-20

출처: 2023-board2

문제

다음 그래프의 화살표가 가리키는 시기(경도인지장애 단계)에서 관찰될 수 있는 영상검사 소견의 조합으로 옳은 것은?

[문제 그림]

그래프 설명: 가로축은 시간(임상 단계), 세로축은 생물표지자의 비정상 정도를 나타냄. 화살표는 'MCI(경도인지장애)' 단계를 가리키고 있으며, 해당 시점에서 아밀로이드, 타우, MRI 변화 곡선이 모두 상승해 있음.

1. Brain MRI: Temporal Atrophy (-) / Amyloid PET (+) / Tau PET (+)
2. Brain MRI: Temporal Atrophy (-) / Amyloid PET (+) / Tau PET (+)
3. Brain MRI: Temporal Atrophy (+) / Amyloid PET (-) / Tau PET (+)
4. Brain MRI: Temporal Atrophy (+) / Amyloid PET (+) / Tau PET (-)
5. Brain MRI: Temporal Atrophy (+) / Amyloid PET (+) / Tau PET (+)

정답: ⑤

해설

알츠하이머병(AD)의 생물표지자 모델(Jack curve)에 따르면, 임상 증상이 나타나는 경도인지장애(MCI) 단계에서는 이미 주요 생물표지자의 변화가 유의하게 진행된 상태이다. 아밀로이드 베타(Amyloid PET)의 축적은 인지 저하 수년 전부터 포화 상태에 도달하며, 타우 단백(Tau PET)의 축적과 뇌 구조적 변화(Brain MRI 상의 측두엽 위축) 역시 경도인지장애 단계에서 뚜렷하게 관찰된다. 따라서 화살표가 가리키는 MCI 시기에는 세 가지 검사 모두에서 양성(+) 소견을 보일 수 있다.

[해설 그림]

그래프 설명: 각 곡선은 CSF Aβ42, Amyloid PET, CSF tau, MRI atrophy, Cognitive impairment를 나타냄. MCI 단계에서는 인지 저하가 시작되면서 이미 영상학적 지표들이 비정상 범위에 도달해 있음을 보여줌.

[핵심 요약]

• Jack curve: 아밀로이드 침착 → 타우 축적 → 뇌 구조 변화(MRI) → 인지 기능 저하 순으로 진행
• 경도인지장애(MCI) 시점은 이미 생물표지자 변화가 상당히 진행된 상태임
• Amyloid PET은 증상 발현 전 가장 먼저 양성으로 전환됨
• Brain MRI 상의 해마 및 내측 측두엽 위축은 신경퇴행의 지표로 MCI 단계에서 관찰 가능함

2023-board2-21

출처: 2023-board2

문제

환자가 팔을 가쪽돌림(external rotation)하는 데 사용하는 근육을 확인하기 위한 근전도 검사 시, 바늘 삽입 위치로 옳은 것은?

[문제 그림]

1. 1 (등세모근, Trapezius)
2. 2 (가시아래근, Infraspinatus)
3. 3 (큰원근/작은원근, Teres major/minor)
4. 4 (넓은등근, Latissimus dorsi)
5. 5 (앞톱니근, Serratus anterior)

정답: 2

해설

위팔뼈(humerus)를 가쪽돌림(external rotation)시키는 주동근은 가시아래근(infraspinatus)과 작은원근(teres minor)입니다. 근전도 검사 시 가시아래근은 가시아래오목(infraspinous fossa)에서 어깨가시(scapular spine) 하단 2~3cm 지점에 바늘을 삽입하여 확인합니다. 제시된 보기 중 2번 위치가 가시아래근의 해부학적 위치 및 검사 부위에 해당합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 어깨 가쪽돌림 근육: Infraspinatus(가시아래근), Teres minor(작은원근)
• 어깨 안쪽돌림 근육: Subscapularis(어깨밑근), Teres major(큰원근), Latissimus dorsi(넓은등근), Pectoralis major(큰가슴근)
• Infraspinatus 근전도: Scapular spine 하단, Infraspinous fossa 중앙부 삽입
• Supraspinatus 근전도: Scapular spine 상단, Supraspinous fossa 삽입

2023-board2-22

출처: 2023-board2

문제

다음은 환자 보호자와의 면담 결과 중 일부 내용이다. 내용을 읽고 유추할 수 있는 병변의 위치를 그림에서 고르시오.

대화: (중략) "어머니가 아무것도 하지 않으시려고 하고 멍하니 앉아만 있고 별로 말수도 없어지셨어요." (후략)

[문제 그림]

그림 설명: 뇌의 관상면(Coronal view) 또는 시상면(Sagittal view) 모식도에 가, 나, 다, 라, 마로 병변 위치가 표시되어 있음. '가'는 내측 전두엽 부위를 나타냄.

1. 가
2. 나
3. 다
4. 라
5. 마

정답: 가

해설

환자가 보이는 무의지증(Abulia)은 동기 부여와 자발성이 결여된 상태를 의미합니다. 이는 주로 전두엽의 내측 부위(Medial frontal lobe), 특히 전대상피질(Anterior cingulate cortex)의 손상과 관련이 깊습니다. 제시된 그림에서 '가'는 전두엽의 내측 부위를 가리키고 있으므로 정답입니다.

[해설 그림]

그림 설명: 전두엽의 기능적 구획을 보여주는 도해. Medial, Dorsolateral, Orbitofrontal 영역의 위치와 각각의 임상 증상(Abulia, Executive dysfunction, Disinhibition)을 매칭하여 설명함.

[핵심 요약]

• 무의지증(Abulia): 동기 결여, 자발적 언어 및 행동 감소가 특징
• 병변 위치: Medial frontal lobe (Anterior cingulate cortex)
• Dorsolateral prefrontal cortex 손상 시: 집행 기능 장애(Executive dysfunction)
• Orbitofrontal cortex 손상 시: 탈억제(Disinhibition), 충동 조절 장애

2023-board2-23

출처: 2023-board2

문제

60세 남자가 최근 1년간 악화되는 사지 감각장애 및 위약감을 주소로 내원하였다. 환자는 우측 발등, 좌측 손등 및 발등의 감각 저하를 호소하였고, 최근 안면 감각 저하도 발생하였다. 신체 진찰상 피부색의 과다 색소 침착과 곤봉지(clubbing)가 확인되었다. 혈액 검사 결과 IgG lambda 단클론항체(M-protein) 양성 및 갑상샘 기능 저하증이 확인되었다. 환자의 진단은?

[문제 그림]

1. Leprosy
2. Sarcoidosis
3. Fabry disease
4. POEMS syndrome
5. Amyloid neuropathy

정답: 4

해설

POEMS 증후군은 다발신경병증(Polyneuropathy), 장기 비대(Organomegaly), 내분비 장애(Endocrinopathy), 단클론성 단백(M-protein), 피부 변화(Skin change)의 앞 글자를 딴 희귀 질환입니다. 본 증례에서는 다발신경병증, 갑상샘 기능 저하증(내분비 장애), IgG lambda(M-protein), 피부 색소 침착 및 곤봉지(피부 변화)가 확인되므로 POEMS 증후군으로 진단할 수 있습니다. 아밀로이드 신경병증에서 흔한 자율신경계 증상이나 파브리병의 통증성 위기 등은 나타나지 않았습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• POEMS 증후군의 필수 진단 기준: 다발신경병증(주로 탈수초성), 단클론성 혈장세포 질환(주로 lambda type)
• 주요 기준(Major criteria): Castleman 병, 골경화성 골병변, VEGF 상승
• 부수 기준(Minor criteria): 장기 비대, 부종(복수, 흉수), 내분비 장애, 피부 변화, 유두 부종
• 피부 변화의 특징: 과다 색소 침착, 다모증, 혈관종, 곤봉지

2023-board2-24

출처: 2023-board2

문제

다음 신경전도검사(NCV) 결과에서 의심할 수 있는 질환의 위험 인자가 아닌 것은?

[검사 소견]

양측 정중신경(Median nerve)의 말단 잠복기(Terminal latency) 연장 및 전도 속도(Velocity) 감소

1. Male
2. DM
3. Musician
4. Pregnancy
5. Rheumatoid arthritis

정답: 1

해설

신경전도검사 소견상 양측 손목굴증후군(Carpal Tunnel Syndrome, CTS)이 의심됩니다. 손목굴증후군은 정중신경이 손목의 손목굴을 통과할 때 압박되어 발생하는 가장 흔한 압박 신경병증입니다. 주로 여성에게서 더 흔하게 발생하며(남녀 성비 약 1:3~1:10), 반복적인 손목 사용, 비만, 임신, 당뇨병, 류마티스 관절염, 갑상선 기능 저하증 등이 주요 위험 인자로 알려져 있습니다.

[핵심 요약]

• 손목굴증후군(CTS)은 여성, 비만, 당뇨, 임신, 류마티스 관절염과 밀접한 관련이 있음
• NCV 소견: 정중신경의 감각 및 운동 신경 잠복기 연장, 전도 속도 저하, 진폭 감소
• Phalen test, Tinel sign 등 이학적 검사가 진단에 도움을 줌
• 투석 환자(아밀로이드 침착)나 말단비대증 환자에서도 발생 빈도가 높음

2023-board2-25

출처: 2023-board2

문제

50세 남성이 실신과 어지럼증을 주소로 내원하였다. 다음 자율신경검사가 평가하고자 하는 해부학적 경로 및 기전으로 옳은 것은?

[문제 그림]

설명: Forearm, Proximal leg, Distal leg, Foot 네 부위에서 측정된 시간에 따른 발한량 변화 그래프.

설명: 신체 각 부위에 부착된 QSART 캡슐 위치(Forearm, Proximal leg, Distal leg, Foot)를 나타내는 그림.

1. 교감신경 절전 섬유(Preganglionic fiber)
2. 부교감신경 절후 섬유(Postganglionic fiber)
3. 교감신경 절후 콜린성 섬유(Postganglionic cholinergic fiber)
4. 교감신경 절후 아드레날린성 섬유(Postganglionic adrenergic fiber)

정답: 교감신경 절후 콜린성 섬유(Postganglionic cholinergic fiber)

해설

제시된 검사는 정량적 발한 축삭반사 검사(QSART, Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test)입니다. 이 검사는 이온도입법(iontophoresis)을 이용해 아세틸콜린을 피부에 자극하여 유발되는 땀 분비량을 측정합니다. QSART는 자율신경계 중에서도 '교감신경 절후 콜린성 섬유(Postganglionic cholinergic sudomotor fiber)'의 기능을 직접적으로 평가하는 검사입니다. 통상적으로 전완(forearm), 근위부 다리(proximal leg), 원위부 다리(distal leg), 발등(foot)의 4개 부위에서 측정하여 원위부 축삭 소실 여부를 확인합니다.

[해설 그림]

설명: 아세틸콜린 자극에 의한 축삭 반사 경로와 측정 장비의 원리.

설명: 교감/부교감 신경의 절전/절후 섬유와 신경전달물질(ACh, NE)의 관계도.

설명: Sudomotor, Cardiovagal, Adrenergic 기능을 평가하는 다양한 자율신경 검사 항목 정리.

[핵심 요약]

• QSART는 절후 교감신경(Postganglionic sympathetic) 기능을 평가하는 검사이다.
• 땀샘에 분포하는 교감신경은 예외적으로 아세틸콜린(Acetylcholine)을 신경전달물질로 사용한다.
• 다발신경병증(Polyneuropathy)의 조기 진단 및 원위부 우세 여부를 파악하는 데 유용하다.
• 절전 병변(Preganglionic lesion)과 절후 병변(Postganglionic lesion)을 감별하는 데 핵심적인 역할을 한다.

2023-board2-26

출처: 2023-board2

문제

61세 여자 환자가 약 1년 전부터 시작된 운동완만과 경직 증상으로 약물을 복용 중이다. Levodopa를 800mg/day까지 증량하였으나 증상 호전이 없으며, 최근 기립못견딤(orthostatic intolerance) 등의 증상이 새로 발생하였다. 뇌 MRI(T2 강조영상) 결과가 다음과 같을 때 진단으로 가장 적절한 것은?

[문제 그림]

1. 파킨슨병
2. 피질기저핵변성
3. 다계통위축
4. 진행핵상마비
5. 레비소체치매

정답: 3

해설

환자는 전형적인 파킨슨 증상을 보이나 고용량의 levodopa 투여에도 반응이 없으며, 기립못견딤(자율신경계 이상)이 동반되었다. MRI T2 강조영상에서 조가비핵(putamen) 외측 가장자리를 따라 선형의 고신호강도가 관찰되는 'putaminal slit' 소견이 확인된다. 이는 다계통위축(Multiple System Atrophy, MSA), 그중에서도 파킨슨형(MSA-P)에서 특징적으로 나타나는 소견이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 다계통위축(MSA)의 특징: 조기 자율신경계 부전, levodopa에 대한 불량한 반응.
• MSA-P MRI 소견: Putaminal atrophy, putaminal slit sign(T2/FLAIR 외측 고신호).
• MSA-C MRI 소견: Hot cross bun sign(교뇌의 십자 모양 고신호), 소뇌 및 뇌줄기 위축.
• 감별 진단: 진행핵상마비(PSP)는 수직안구운동 장애와 hummingbird sign이 특징적임.

2023-board2-27

출처: 2023-board2

문제

60세 여성, 이상운동증으로 내원하였다. 다음은 환자의 표면근전도(Surface EMG) 소견이다. 치료로 가장 적절한 것은?

[문제 그림]

![Surface EMG showing brief, irregular bursts of muscle activity characteristic of myoclonus]

1. 프로프라놀롤(Propranolol)
2. 레보도파(Levodopa)
3. 클로나제팜(Clonazepam)
4. 할로페리돌(Haloperidol)
5. 보툴리눔 독소 주사(Botulinum toxin injection)

정답: 3

해설

제시된 표면근전도 소견이 불규칙하고 짧은 근수축(Myoclonus)을 나타낸다면, 이는 근간대경련(Myoclonus)에 해당합니다. 특히 피질성 근간대경련의 경우 클로나제팜(Clonazepam)이나 레비티라세탐(Levetiracetam), 발프로산(Valproate) 등이 일차 약제로 사용됩니다. 문제에서 구체적인 파형이 생략되었으나, 일반적인 국가고시 및 전문의 시험의 이상운동 질환 유형상 근간대경련에 대한 약물 치료를 묻는 경우가 많습니다.

[핵심 요약]

• 근간대경련(Myoclonus)은 갑작스럽고 짧으며(보통 <100ms) 불규칙한 근육의 수축 또는 이완으로 나타남
• 표면근전도상 활동전위의 지속 시간이 매우 짧은 것이 특징
• 치료 약제: Clonazepam, Valproate, Levetiracetam
• 본태성 진전(Essential tremor)과의 감별: 진전은 길항근이 교대로 수축하며 규칙적인 리듬을 보임

2023-board2-27-1

출처: 2023-board2

문제

다음은 환자의 우측 위팔두갈래근(Biceps brachii), 위팔세갈래근(Triceps brachii), 손목신전근(Wrist extensor), 손목굴근(Wrist flexor)에서 시행한 표면근전도 결과이다. 이 환자에게 투여할 적절한 약제는?

[문제 그림]

그림 18-6 표면근전도로 기록한 다발성근간대경련. 약 200 msec 기간의 음성근간대경련이 우측 및 좌측 손목관절에서 비규칙적으로 비동조성으로 관찰된다.

1. Propranolol
2. Clonazepam
3. Levodopa
4. Trihexyphenidyl
5. Botulinum toxin

정답: 2

해설

제시된 표면근전도(Surface EMG) 상에서 근수축의 양상이 불규칙적(Irregular)이며, 길항근(Antagonist muscles) 사이에서 교대로 나타나는 전형적인 떨림(Tremor)의 양상을 보이지 않습니다. 이미지 설명에 따르면 약 200ms 기간의 음성근간대경련(Negative myoclonus)이 비규칙적, 비동조성으로 관찰되는 다발성근간대경련(Polymini-myoclonus) 소견입니다. 근간대경련(Myoclonus)의 치료에는 GABA 수용체에 작용하는 Clonazepam이 일차 선택 약제로 사용됩니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Tremor는 길항근 간의 규칙적이고 교대적인(Alternating) 수축이 특징이다.
• Myoclonus는 불규칙적이고 갑작스러운 수축 또는 이완(Negative myoclonus)이 특징이다.
• Negative myoclonus(Asterixis)는 대사성 뇌병증 등에서 흔히 관찰되며, 근전도상 짧은 근전묵묵(Silent period)이 나타난다.
• Clonazepam은 피질성 및 하피질성 근간대경련 모두에 효과적인 광범위 치료제이다.