1521–1540번 문항

2018-inservice-3-2

출처: 2018-inservice

문제

미술 체험 치료의 특징으로 옳은 것은?

1. 작품의 예술적 완성도를 최우선으로 한다.
2. 치료사는 환자의 작품을 주관적으로 해석하여 전달한다.
3. 창작 과정보다는 최종 결과물에 집중한다.
4. 비언어적 소통 수단을 통해 감정을 표출하도록 돕는다.
5. 정해진 기법을 엄격히 준수하는 것이 가장 중요하다.

정답: 4

해설

미술 치료는 말로 표현하기 어려운 감정이나 내면세계를 미술 활동이라는 비언어적 수단을 통해 표출함으로써 심리적 치유를 도모하는 방법이다. 예술적 완성도나 결과물보다는 창작 과정 자체와 그 과정에서 나타나는 환자의 감정 변화에 중점을 둔다.

[핵심 요약]

• 비언어적 커뮤니케이션: 언어적 표현이 미숙하거나 거부감이 있는 환자에게 유용함
• 승화(Sublimation): 공격적이거나 파괴적인 에너지를 예술 활동으로 전환
• 투사(Projection): 환자의 무의식적 상태가 작품에 반영됨
• 치료적 동맹: 작품을 매개로 치료사와 환자 간의 관계 형성

2018-inservice-4-2

출처: 2018-inservice

문제

회상 자극 치료(Reminiscence Therapy)에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 주로 중증 치매 환자에게 가장 효과적이다.
2. 과거의 긍정적 또는 부정적 경험을 회상하며 현재의 적응을 돕는다.
3. 인지 기능의 직접적인 회복을 주 목적으로 한다.
4. 우울 증상 완화 및 자존감 향상에 도움을 준다.
5. 환자의 미래 계획 수립에 초점을 맞춘다.

정답: 4

해설

회상 치료는 환자가 과거의 경험(사진, 음악, 물건 등)을 회상하고 공유함으로써 심리적 안정과 자존감을 높이는 치료법입니다. 주로 경증에서 중등도 치매 환자에게 시행하며, 우울감을 감소시키고 사회적 상호작용을 증진하는 효과가 있습니다. 인지 기능의 직접적인 개선보다는 정서적 지지와 삶의 질 향상에 중점을 둡니다.

[핵심 요약]

• 회상 치료(Reminiscence Therapy): 과거의 사건, 경험을 회상하여 정서적 안정을 도모함
• 대상: 주로 경증 및 중등도 치매 환자
• 효과: 우울감 감소, 자존감 향상, 사회적 소외감 해소
• 도구: 옛날 사진, 음악, 편지, 익숙한 물건 등 시청각 자극 활용

2018-inservice-5-1

출처: 2018-inservice

문제

다음 중 인지 재활(Cognitive Rehabilitation)의 예로 가장 적절한 것은?

1. 음악 감상 및 노래 부르기
2. 미술 작품 감상 및 그리기
3. 원예 활동을 통한 정서 교감
4. 전통 놀이 및 레크리에이션 참여
5. 보조도구를 활용한 일상생활 동작 훈련

정답: 5

해설

인지중재치료는 크게 인지훈련, 인지자극, 인지재활로 구분됩니다. 인지자극(1~4번)은 전반적인 인지 및 사회적 기능을 자극하는 포괄적 활동을 의미하며, 인지재활(5번)은 환자의 실제 일상생활에서 직면하는 특정 목표(예: 보조도구 사용법 익히기)를 달성하기 위해 개별화된 접근을 시행하는 것을 의미합니다.

[핵심 요약]

• 인지자극(Cognitive Stimulation): 집단 활동을 통한 전반적인 인지 및 사회성 증진
• 인지훈련(Cognitive Training): 특정 인지 영역(기억력, 주의력 등) 향상을 위한 반복적 과제 수행
• 인지재활(Cognitive Rehabilitation): 실제 생활 기능(ADL) 개선을 목표로 하는 맞춤형 전략

2018-inservice-29

출처: 2018-inservice

문제

53세 여자가 서서히 진행하는 기억력 저하로 내원하였다. 방금 했던 말을 기억하지 못하고 반복해서 질문하며, 음식 조리는 가능했으나 마트에서 물건 이름이 생각나지 않아 곤란한 적이 많았다. 드라마 등장인물의 이름이 기억나지 않고 대화 내용이 단순해졌다. 환자는 당뇨병, 고혈압, 뇌경색 병력 및 치매 가족력은 없었다. 환자의 뇌 MRI 결과가 다음과 같을 때, 가장 가능성 높은 진단은?

[문제 그림]

1. Mild cognitive impairment
2. Dementia with Lewy bodies
3. Primary progressive aphasia
4. Normal pressure hydrocephalus
5. Frontotemporal lobar degeneration

정답: 3

해설

환자는 서서히 진행하는 언어 장애(명칭 실어증, 대화의 단순화)와 기억력 저하를 보이고 있으며, 일상생활에 지장이 있어 치매 단계에 해당한다. 뇌 MRI상 좌측 측두엽(특히 앞부분)의 현저한 위축이 관찰되는데, 이는 원발진행실어증(Primary Progressive Aphasia, PPA) 중에서도 의미변이형(Semantic variant PPA)에서 흔히 나타나는 소견이다. PPA는 퇴행성 뇌질환에 의해 언어 기능이 주된 타깃이 되어 발생하는 증후군으로, 임상 양상과 위축 부위에 따라 비유창/문법어긋남형(PPA-G), 로그페닉형(PPA-L), 의미형(PPA-S)으로 분류된다.

[핵심 요약]

• PPA의 3가지 아형: Semantic(측두엽 앞쪽), Logopenic(좌측 측두-두정엽), Agrammatic(좌측 후두전두엽/인슐라)
• 의미변이형 PPA(svPPA): 사물 이름 대기 장애, 단어 의미 이해 저하가 특징이며 주로 좌측 전측두엽 위축 동반
• 초기에는 기억력 저하로 오인될 수 있으나, 실제로는 단어의 '의미' 자체를 소실하는 것이 핵심
• Frontotemporal lobar degeneration(FTLD)은 PPA를 포함하는 상위 범주이나, 가장 구체적인 진단명인 PPA를 정답으로 선택

2018-inservice-30

출처: 2018-inservice

문제

53세 남자가 심정지 후 심폐소생술을 시행받고 신경과로 의뢰되었다. 자발순환은 회복되었으나 의식은 회복되지 않았다. 뇌 확산강조영상(Brain diffusion MRI)은 다음과 같다. 가능성이 가장 높은 질환은?

[문제 그림]

1. Venous infarction
2. Herpes encephalitis
3. Hypoxic encephalopathy
4. Delayed anoxic encephalopathy
5. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome

정답: 3

해설

심정지 후 발생한 저산소성 허혈성 뇌병증(Hypoxic-ischemic encephalopathy) 증례이다. 뇌 확산강조영상(DWI)에서 대사 활동이 활발하여 저산소 손상에 취약한 기저핵(Basal ganglia, 특히 caudate nucleus와 putamen) 및 대뇌피질(Cerebral cortex)을 따라 고신호강도가 관찰된다. 이는 세포독성 부종을 반영하며, 임상 양상과 영상 소견을 종합할 때 Hypoxic encephalopathy가 가장 적절하다.

[핵심 요약]

• 저산소증에 가장 취약한 부위: Hippocampus(CA1), Purkinje cells of cerebellum, Basal ganglia, Cerebral cortex(층판괴사)
• DWI는 발병 초기(수 시간 내)에 민감도가 매우 높아 조기 진단에 유용함
• Delayed post-anoxic encephalopathy: 초기 회복 후 수일~수주 뒤 의식 저하 및 파킨슨 증상 등이 나타나는 현상으로, 주로 백질 변성이 특징임
• 대뇌피질 침범 시 'Cortical ribboning' 양상이 나타날 수 있음

2018-inservice-31

출처: 2018-inservice

문제

50세 남자가 의식 저하로 왔다. 알코올 의존증 환자로 3일 전부터 보행 장애와 인지 저하를 보이다가 내원 당일 아침에는 깨워도 일어나지 못하였다. 활력징후는 정상이었으나, 신경계 진찰에서 인형눈반사(oculocephalic reflex)는 소실되었고, 통각에 반응이 거의 없었으며, 심부건반사는 저하되었다. 다음은 환자의 뇌 MRI이다. 가장 적절한 치료는?

[문제 그림]

1. Oral aspirin
2. Intravenous thiamine
3. Intravenous immunoglobulin
4. Intravenous glucose and hematin
5. Intravenous steroid pulse therapy

정답: 2

해설

알코올 의존증 과거력, 의식 저하, 안구 운동 장애(인형눈반사 소실), 보행 장애(실조증)의 전형적인 세 징후(triad)를 보이는 베르니케 뇌병증(Wernicke encephalopathy) 증례이다. MRI FLAIR 영상에서 제3뇌실 주위의 시상(thalamus), 수도관 주위 회색질(periaqueductal gray)에 고신호강도가 관찰된다. 즉각적인 티아민(thiamine, Vitamin B1) 정맥 투여가 필수적이다.

[핵심 요약]

• Wernicke encephalopathy의 3대 증상: 의식 변화(Encephalopathy), 안구 운동 장애(Oculomotor dysfunction), 보행 실조(Ataxia)
• MRI 특징적 소견: Thalamus(dorsomedial), Periaqueductal gray, Mamillary body, Tectal plate의 대칭적 고신호강도
• 치료 주의사항: 포도당(Glucose) 수액을 티아민보다 먼저 투여할 경우 증상이 악화될 수 있으므로 반드시 티아민을 먼저 혹은 동시에 투여해야 함
• 만성 단계로 진행 시 코르사코프 증후군(Korsakoff syndrome)으로 이행되어 심한 기억 장애(작화증)를 남길 수 있음

2018-inservice-32

출처: 2018-inservice

문제

33세 여자가 일주일 전부터 멈추지 않는 구토와 딸꾹질을 주소로 내원하였다. 뇌 MRI(그림 1) 확인 후 고용량 스테로이드 치료를 시행하여 증상이 호전되었다. 3개월 후 사지 마비와 배뇨 장애가 발생하여 시행한 척추 MRI가 (그림 2)와 같았고, Aquaporin-4(AQP4) 항체 검사는 음성이었다. 가장 가능성 높은 진단은?

[문제 그림]

1. 다발성경화증
2. 시신경척수염 범주질환
3. 아급성 연합 변성
4. 급성 파종 뇌척수염
5. 원발 중추신경계 혈관염

정답: 2

해설

환자는 구토와 딸꾹질을 특징으로 하는 최후수부 증후군(area postrema syndrome)과 3개 이상의 척추체를 침범하는 장종단 횡단척수염(LETM) 소견을 보이고 있습니다. 2015년 개정된 진단 기준에 따르면, AQP4 항체가 음성이더라도 핵심 임상 증상 중 2가지 이상(최후수부 증후군, 횡단척수염 등)이 존재하고 공간적 다발성이 증명되면 시신경척수염 범주질환(NMOSD)으로 진단할 수 있습니다.

[핵심 요약]

• 최후수부 증후군(Area postrema syndrome): NMOSD의 특징적인 임상 증상으로 난치성 구토, 딸꾹질, 메스꺼움 유발
• 장종단 횡단척수염(LETM): 척추 MRI에서 3개 이상의 연속된 척추체를 침범하는 병변
• AQP4 항체 음성 NMOSD 진단 기준: 핵심 임상 증상 2개 이상(그 중 하나는 시신경염, LETM, 최후수부 증후군 중 하나여야 함) 및 공간적 다발성 만족
• 다발성경화증(MS)과의 감별: MS는 주로 1~2개 척추체 미만의 짧은 병변(short-segment)을 보임

2018-inservice-33

출처: 2018-inservice

문제

27세 여자가 1주 전부터 우측 팔이 저리고 감각이 둔해져 내원하였다. 3년 전 우측 눈의 시력이 감소한 적이 있고, 2년 전에는 좌측 눈의 시력이 감소하였으나 스테로이드 치료 후 회복된 병력이 있다. 다음은 환자의 척수 MRI 검사 결과이다. 진단은?

[문제 그림]

1. 척수경색증
2. 성상세포종
3. 다발성경화증
4. 시신경척수염
5. 급성횡단성척수염

정답: 3

해설

환자는 과거 두 차례의 시신경염(optic neuritis) 병력이 있으며, 이번에는 척수 증상이 나타나 시간적·공간적 다발성을 만족한다. MRI상 경추 부위에 3개 척추체 미만 길이의 짧은 병변(short-segment lesion)과 척수의 일부만을 침범한 소견을 보이는데, 이는 시신경척수염(NMO)의 전형적인 특징인 3개 척추체 이상의 긴 병변(LETM)보다는 다발성경화증(MS)에 더 합당한 소견이다.

[핵심 요약]

• 다발성경화증(MS)의 척수 병변은 대개 1~2개 척추체 이내의 짧은 길이(short-segment)를 가진다.
• 시신경척수염(NMOSD)은 주로 3개 이상의 척추체를 침범하는 종방향 연장 횡단성 척수염(LETM)을 특징으로 한다.
• MS 진단에는 McDonald criteria에 따른 시간적(DIT), 공간적(DIS) 다발성 확인이 중요하다.
• 한국인 등 아시아인에서는 NMOSD의 빈도가 상대적으로 높으므로 영상의학적 감별이 필수적이다.

2018-inservice-34

출처: 2018-inservice

문제

52세 남자가 하루 전부터 시작된 양측 하지 근력 저하와 배뇨장애로 왔다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 90회/min, 체온 37.5°C였고, 근력은 양측 하지에서 MRC 4등급이었으며 양측 배꼽 아래로 감각 저하가 있었다. 뇌척수액 검사와 척추 MRI 결과가 다음과 같을 때, 가능성이 가장 높은 진단은?

[뇌척수액 검사]

• 백혈구: 450/mm³ (림프구 80%)
• 단백질: 180 mg/dL
• 포도당: 35 mg/dL (혈청 포도당 100 mg/dL)
• ADA: 15 IU/L

[문제 그림]

그림 설명: 경추(C-spine) 및 상부 흉추 T2 강조 시상면 영상에서 척수 내부에 광범위한 고신호강도 병변이 관찰됨. 병변이 3개 이상의 척추체 분절을 침범하는 LETM 양상을 보임.

1. 시신경척수염
2. 다발성경화증
3. 결핵성 척수염
4. 급성 파종성 뇌척수염
5. 아급성 연합 척수변성

정답: 3

해설

환자는 급성 척수병증 증상(하지 마비, 배뇨장애, 감각 수준)을 보이고 있으며, MRI상 경수에서 흉수까지 길게 이어지는 고신호강도 병변(Longitudinally Extensive Transverse Myelitis, LETM)이 관찰됩니다. 뇌척수액 검사에서 백혈구가 현저히 증가(450/mm³)되어 있고, 포도당 수치가 혈청 대비 50% 이하로 감소되어 있으며, ADA 수치가 상승한 점은 감염성 원인, 특히 결핵성 척수염을 강력히 시사합니다. 일반적으로 자가면역성 척수염보다 세포 수가 매우 높고 당 수치가 낮은 경우 감염성 질환을 우선 고려해야 합니다.

[핵심 요약]

• 결핵성 척수염의 CSF 특징: 림프구 우세 백혈구 증가증, 단백질 상승, 포도당 감소, ADA 상승
• LETM(3개 이상의 척추체를 침범하는 긴 병변)은 NMO뿐만 아니라 결핵, 신경베체트병 등에서도 나타날 수 있음
• CSF 백혈구 수가 50/mm³ 이상으로 높을 경우 자가면역성보다는 감염성 원인을 먼저 감별해야 함

2018-inservice-35

출처: 2018-inservice

문제

37세 남자가 다발성 경화증으로 진단받고 나탈리주맙(natalizumab)으로 치료받던 중, 인지기능 저하, 이상 행동, 시야 장애가 발생하였다. 뇌 MRI와 조직검사 결과가 다음과 같을 때, 진단은?

[문제 그림]

: 뇌 MRI FLAIR 축상면 영상에서 우측 두정엽 및 후두엽 백질 부위에 광범위하고 비대칭적인 고신호강도 병변이 관찰됨. 뇌량(corpus callosum)을 가로지르는 양상을 보임.

: 뇌 조직검사 소견으로, 비정상적으로 커진 핵을 가진 희소돌기아교세포와 핵 내 봉입체(intranuclear inclusion)가 관찰됨.

1. HSV encephalitis
2. NMDA encephalitis
3. Primary CNS lymphoma
4. Progressive multifocal leukoencephalopathy
5. Acute disseminated encephalomyelitis

정답: 4

해설

다발성 경화증 치료제인 나탈리주맙(natalizumab) 사용 중 발생하는 가장 심각한 부작용은 JC 바이러스 재활성화에 의한 진행성 다초점 백질뇌병증(PML)이다. MRI상 T2/FLAIR 영상에서 뇌실 주변 및 피질하 백질에 비대칭적인 고신호강도가 관찰되며, 조직검사상 희소돌기아교세포(oligodendrocyte)의 핵 내 봉입체(intranuclear inclusion)가 특징적이다.

[핵심 요약]

• Natalizumab 사용 시 PML 발생 위험 증가 (특히 2년 이상 사용, 과거 면역억제제 사용력, anti-JCV antibody 양성 시)
• PML의 전형적 MRI 소견: 조영 증강이 드문 비대칭적 백질 병변, U-fiber 침범
• 병리 소견: Enlarged oligodendrocytes with ground-glass intranuclear inclusions, bizarre astrocytes
• 치료: 즉각적인 약물 중단 및 혈장교환술(Plasmapheresis) 고려

2018-inservice-36

출처: 2018-inservice

문제

72세 여자 환자가 1년 전부터 서서히 진행된 손발 저림 및 보행 실조로 내원하였다. 환자는 10년 전 돌창자(ileal) 절제술을 받은 것 외에 특이 병력은 없었다. 경추 MRI 소견이 다음과 같을 때, 이 환자에서 관찰되지 않는 소견은?

[문제 그림]

1. Macrocytic anemia
2. 혈청 homocysteine 증가
3. 혈청 methylmalonic acid 감소
4. 심부건 반사 저하
5. 위치 및 진동 감각 저하

정답: 3

해설

환자는 돌창자 절제술 과거력, 보행 실조, 손발 저림 증상 및 MRI상 경추 후주(posterior column)의 고신호강도 소견을 보이고 있습니다. 이는 비타민 B12 결핍으로 인한 아급성 연합 변성(Subacute Combined Degeneration, SCD)의 전형적인 양상입니다. 비타민 B12는 메틸말로닐-CoA를 숙시닐-CoA로 전환하는 과정의 보조인자로 작용하므로, 결핍 시 methylmalonic acid(MMA)와 homocysteine이 모두 혈청에서 증가하게 됩니다.

[핵심 요약]

• 비타민 B12 결핍의 원인: 흡수 장애(돌창자 절제술, 악성 빈혈, 위 절제술 등), 채식주의자
• SCD의 특징적 MRI 소견: T2 강조 영상에서 척수 후주(posterior column) 및 측주(lateral column)의 대칭적 고신호강도(Inverted V-sign)
• 임상 증상: 위치 감각 및 진동 감각 소실, 보행 실조, 상위운동신경원 및 하위운동신경원 징후 혼재
• 검사 소견: 거대적혈구빈혈(Macrocytic anemia), 혈청 B12 감소, MMA 및 Homocysteine 증가

2018-inservice-4-3

출처: 2018-inservice

문제

신경전도검사상 감각운동 다발신경병증(sensorimotor polyneuropathy) 소견을 보이는 환자에서 감별 진단을 위해 시행해야 할 검사로 가장 적절하지 않은 것은?

1. 당화혈색소(HbA1c)
2. 혈청 단백전기영동(SPEP)
3. 비타민 B12 수치
4. 뇌척수액 검사
5. 갑상선 자극 호르몬(TSH)

정답: 4

해설

감각운동 다발신경병증의 원인을 감별하기 위한 기초 검사에는 당뇨병 확인을 위한 당화혈색소, 단클론감마글로불린병증 확인을 위한 혈청 단백전기영동, 영양 결핍 확인을 위한 비타민 B12, 대사성 원인 확인을 위한 갑상선 기능 검사 등이 포함된다. 뇌척수액 검사는 길랭-바레 증후군(GBS)이나 만성 염증성 탈수초 다발신경병증(CIDP)이 의심되는 특수한 상황에서 시행하며, 일반적인 다발신경병증의 초기 선별 검사로는 적절하지 않다.

[핵심 요약]

• 다발신경병증의 가장 흔한 원인은 당뇨병이다.
• 기초 선별 검사: CBC, FBS/HbA1c, BUN/Cr, LFT, SPEP/UPEP, Vitamin B12, TSH.
• 전신 질환(혈관염, 결합조직질환) 의심 시 ANA, ESR, RF 등을 추가한다.
• 뇌척수액 검사는 단백세포해리(albuminocytologic dissociation) 확인이 필요할 때 시행한다.

2018-inservice-5-2

출처: 2018-inservice

문제

안저검사상 시신경위축 소견을 보이는 환자가 내원하였다. 이 환자의 진단 및 병태생리와 관련된 검사 소견으로 가장 적절한 것은?

1. 혈청 Homocysteine 감소
2. 혈청 Methylmalonic acid 증가
3. 혈청 Vitamin B12 증가
4. 적혈구 용적률(Hematocrit) 증가
5. 말초혈액도말검사상 소적혈구(Microcyte) 관찰

정답: 혈청 Methylmalonic acid 증가

해설

회장 절제술(Ileal resection) 후 발생한 비타민 B12 결핍에 의한 아급성 연합 변성(Subacute Combined Degeneration, SCD) 증례이다. 비타민 B12는 엽산 대사와 메틸말론산 대사에 관여하므로, 결핍 시 혈청 호모시스테인(Homocysteine)과 메틸말론산(Methylmalonic acid) 수치가 모두 상승한다. SCD는 주로 척수 후주와 측주를 침범하지만, 시신경 위축, 인지기능 저하, 말초신경병증 등 광범위한 신경계 침범을 동반할 수 있다.

[핵심 요약]

• Vitamin B12 결핍 시 Methylmalonic acid(MMA)와 Homocysteine이 모두 상승한다.
• Folate 결핍 시에는 Homocysteine만 상승하고 MMA는 정상이다.
• 거대적혈구빈혈(Megaloblastic anemia)과 과분엽 중성구(Hypersegmented neutrophil)가 특징이다.
• 척수의 후주(Posterior column)와 외측 피질척수로(Lateral corticospinal tract)가 주로 침범된다.

2018-inservice-37

출처: 2018-inservice

문제

67세 남자가 1시간 전 갑자기 발생한 우측 위약 및 언어 장애로 왔다. 신경계 진찰에서 우측 편마비, 우측 안면 마비 및 실어증이 확인되었다. 환자는 고혈압 및 심방세동으로 항고혈압제와 항응고제(dabigatran 150mg BID)를 복용 중이었으나, 언어 장애로 인해 당일 약물 복용 여부는 알 수 없었다. 최근 6개월 이내 수술이나 출혈 병력은 없었다. 혈압은 160/90 mmHg, 맥박은 95/회였다. 증상 발생 1.5시간 후 시행한 뇌 영상은 다음과 같다. 적절한 치료는?

[문제 그림]

*- 좌측 사진(평면 CT): 좌측 중뇌동맥(MCA) 부위의 고음영 혈관 징후(Hyperdense MCA sign)가 의심됨.

• 우측 사진(CTA): 좌측 중뇌동맥 M1 분절의 갑작스러운 단절(abrupt occlusion)이 관찰됨.*

1. 와파린 투여
2. 아스피린 투여
3. 정맥내 혈전용해술
4. 중재적 기계적 혈전제거술
5. 정맥내 혈전용해술 투여 후 중재적 기계적 혈전제거술

정답: 4

해설

환자는 심방세동으로 인해 경구 항응고제(NOAC)인 다비가트란(dabigatran)을 복용 중이다. NOAC 복용 환자에서 마지막 투약 시각이 48시간 이내이거나 알 수 없는 경우, 정맥내 혈전용해제(IV tPA) 투여는 출혈 위험으로 인해 금기이다(단, Idarucizumab 같은 역전제 사용이 불가능한 상황 가정). 뇌 CT 혈관조영술(CTA)에서 좌측 중뇌동맥(MCA) 기시부의 폐색이 확인되므로, IV tPA 없이 즉각적인 기계적 혈전제거술(EVT)을 시행해야 한다.

[핵심 요약]

• NOAC 복용 중인 환자에서 IV tPA 투여 금기 기준: 마지막 복용 후 48시간 미만 경과 또는 신기능 저하 시.
• Dabigatran의 경우 역전제인 Idarucizumab을 사용한 후 IV tPA 투여를 고려할 수 있으나, 일반적인 지침상 대혈관 폐색 시 즉각적인 기계적 혈전제거술이 우선된다.
• CTA에서 확인되는 Dense MCA sign 및 혈관 단절은 큰혈관폐색(LVO)의 증거이다.

2018-inservice-38

출처: 2018-inservice

문제

73세 여자가 4시간 전에 발생한 왼쪽 반신 마비로 왔다. 왼쪽 안면 마비, 구음장애, 상하지의 근력 저하 및 질병실인증으로 NIHSS 점수는 9점이었다. 2일 전 약 10분간의 구음장애가 있다가 회복되었다고 하였다. 뇌 CT는 아래와 같았으며, 뇌혈관 검사에서 우측 중대뇌동맥 폐색이 관찰되었다. 항응고제 복용력이나 출혈 병력은 없었고, 혈당과 산소포화도는 정상 범위를 보였다. 가장 적절한 치료는?

[문제 그림]

그림 설명: 뇌 비조영 CT 축상면(Axial view) 영상이다. 우측 중대뇌동맥(MCA) 영역에 명확한 고음영의 출혈 소견은 관찰되지 않으며, 광범위한 저음영 변화(Early ischemic change)도 뚜렷하지 않아 혈전용해술 시행이 가능한 상태임을 시사한다.

1. 경과관찰
2. 아스피린
3. 정맥 내 헤파린
4. 경구용 항응고제
5. 정맥 내 혈전용해제

정답: 5

해설

증상 발생 4시간 만에 내원한 급성 허혈성 뇌졸중 환자로, 정맥 내 혈전용해제(IV tPA) 투여 가능 시간대(4.5시간 이내)에 해당한다. 2일 전 발생한 일과성 허혈 발작(TIA)은 tPA 투여의 금기 사항이 아니며, 증상이 완전히 회복된 후 새로 발생한 신경학적 결손은 새로운 뇌경색의 시작 시점으로 간주한다. 뇌 CT에서 명확한 뇌출혈이나 광범위한 초기 허혈성 변화가 보이지 않으므로 정맥 내 혈전용해제 투여가 가장 적절하다.

[핵심 요약]

• 정맥 내 혈전용해제(IV rt-PA)의 골든타임은 증상 발생 후 4.5시간 이내이다.
• 3~4.5시간 창(window) 내 투여 시 상대적 금기사항(80세 초과, 경구 항응고제 복용, NIHSS > 25, 당뇨와 뇌졸중 기왕력 동시 존재)을 확인해야 한다.
• 과거의 TIA 병력은 tPA 투여의 금기 사항이 아니다.
• 최근 3개월 이내의 심한 머리 외상이나 뇌졸중 기왕력은 절대적 금기 사항이다.

2018-inservice-39

출처: 2018-inservice

문제

45세 남자가 30분 전에 발생한 좌측 위약으로 내원하였다. 환자는 20세에 인공판막치환술을 시행받았으며 와파린을 복용 중이었다. 활력징후는 정상이었으나 혈액검사 결과 INR은 9.0으로 상승되어 있었고, 심전도에서 심방세동이 관찰되었다. 뇌 CT 소견이 다음과 같을 때 가장 적절한 치료는?

[문제 그림]

영상 소견: 뇌 비조영 CT scan에서 우측 시상(thalamus) 부위에 고음영의 급성 뇌내출혈(ICH) 소견이 관찰됨.

1. 감압머리뼈절제술
2. 예방적 항뇌전증제
3. 신선동결혈장 및 비타민 K
4. 트라넥삼산(tranexamic acid)
5. 프로타민황산염(protamine sulfate)

정답: 3

해설

와파린 복용 중 발생한 뇌내출혈(ICH) 증례이다. INR이 9.0으로 현저히 상승되어 있으므로 즉각적인 항응고 효과 역전(reversal)이 필수적이다. 비타민 K(Vitamin K)는 효과 발현에 시간이 걸리므로, 즉각적인 응고인자 보충을 위해 신선동결혈장(FFP) 또는 프로트롬빈 복합체 농축액(PCC)을 병용 투여해야 한다.

[핵심 요약]

• 와파린 유발 뇌출혈 시 목표 INR은 1.4 이하이다.
• 가장 빠른 역전 방법은 4-factor PCC 투여이며, 가용하지 않을 경우 FFP를 사용한다.
• 비타민 K는 정맥 주사로 투여하며(보통 5-10mg), 효과 지속을 위해 반드시 병용한다.
• 프로타민황산염은 헤파린(heparin)의 역전제이다.

2018-inservice-40

출처: 2018-inservice

문제

72세 남자 환자가 비판막성 심방세동으로 rivaroxaban을 복용 중이다. 1주일 후에 대장내시경 및 용종 제거술을 받을 예정이다. 이 환자의 크레아티닌 청소율(CrCl)이 85 mL/min일 때, 적절한 수술 전 처치는?

1. 대장내시경 전날까지 rivaroxaban 복용
2. 대장내시경 전 24시간(1일) 동안 rivaroxaban 복용 중단
3. 대장내시경 전 5일간 rivaroxaban 복용 중단
4. 대장내시경 전 1일간 rivaroxaban 복용 중단하고 저분자량 헤파린 가교 요법 시행
5. 대장내시경 전 5일간 rivaroxaban 복용 중단하고 대장내시경 전날까지 아스피린 복용

정답: 2

해설

Rivaroxaban과 같은 NOAC(Direct Oral Anticoagulant)은 반감기가 짧고 작용 발현이 빨라 와파린과 달리 가교 요법(bridging therapy)이 필요하지 않다. 용종 제거를 동반한 대장내시경은 출혈의 저-중등도 위험(low to intermediate risk) 시술로 분류된다. 환자의 신기능이 정상(CrCl ≥ 50 mL/min)이므로, 시술 전 24시간(약 1일) 동안 복용을 중단하는 것이 적절하다.

[핵심 요약]

• NOAC 중단 기간 결정 요소: 약제의 반감기, 환자의 신기능(CrCl), 시술의 출혈 위험도
• Rivaroxaban/Apixaban/Edoxaban: CrCl ≥ 30인 경우 저위험 시술 시 24시간 전 중단, 고위험 시술 시 48시간 전 중단
• Dabigatran: 신장 배설률이 높아 신기능에 따른 중단 기간 세분화 필요 (CrCl 50-80인 경우 고위험 시술 시 72시간 전 중단)
• NOAC은 와파린과 달리 헤파린 가교 요법을 원칙적으로 시행하지 않음

2018-inservice-41

출처: 2018-inservice

문제

55세 여자가 극심한 두통 호소 후 의식 저하로 내원하였다. 뇌 CT 소견에 따라 수술을 시행하였으며, 의식이 점차 호전되던 중 7일째에 갑자기 언어장애와 우측 편마비가 발생하였다. 당시 시행한 뇌혈관조영술 결과가 다음과 같을 때, 이 합병증을 예방하기 위해 사용되는 약제는?

[문제 그림]

1. Steroid
2. Labetalol
3. Nicardipine
4. Nimodipine
5. Sumatriptan

정답: 4

해설

환자는 지주막하 출혈(SAH) 발생 7일 후 지연성 허혈성 뇌손상(DCI)의 주요 원인인 뇌혈관 연축(Vasospasm)이 발생하였다. 뇌혈관조영술상 주요 혈관들이 전반적으로 좁아져 있는 소견을 확인할 수 있다. 지주막하 출혈 환자에서 뇌혈관 연축에 의한 허혈성 손상을 예방하기 위해 칼슘채널차단제인 Nimodipine을 투여한다.

[핵심 요약]

• 지주막하 출혈(SAH) 후 뇌혈관 연축은 통상 4~14일(피크 7~10일) 사이에 발생한다.
• Nimodipine은 SAH 환자에서 신경학적 예후를 개선하는 유일한 Class I 권고 약제이다.
• 치료 원칙으로 과거에는 3H therapy(Hypervolemia, Hypertension, Hemodilution)를 썼으나, 최근에는 유효 혈량 유지(Euvolemia)와 유도 고혈압(Induced hypertension)에 집중한다.

2018-inservice-42

출처: 2018-inservice

문제

64세 여자가 심방세동에 의한 뇌경색으로 리바록사반(Rivaroxaban) 15mg을 매일 아침 7시에 1회 복용 중이다. 금일 오후 4시에 외래에 방문하여 오늘 아침 약을 복용하지 못했다고 할 때, 가장 적절한 조치는?

1. Rivaroxaban 7.5mg을 지금 복용한다.
2. Rivaroxaban 15mg을 지금 복용한다.
3. Rivaroxaban 20mg을 지금 복용한다.
4. Rivaroxaban 30mg을 지금 복용한다.
5. 기다렸다가 내일 아침 Rivaroxaban 15mg을 복용한다.

정답: 2

해설

NOAC 복용을 잊었을 경우, 다음 복용 시점까지 남은 시간이 복용 간격의 50% 이상이라면(1일 1회 복용 시 12시간 이상 남은 경우) 즉시 원래 용량을 복용한다. 환자의 복용 간격은 24시간이며, 다음 복용 시점(내일 오전 7시)까지 약 15시간이 남았으므로 지금 즉시 15mg을 복용하는 것이 적절하다.

[핵심 요약]

• NOAC 복용 누락 시 'Rule of 50%'(복용 간격의 절반)를 적용한다.
• 1일 1회 복용 약제(Rivaroxaban, Edoxaban): 다음 복용까지 12시간 이상 남았다면 즉시 복용, 12시간 미만이면 건너뛴다.
• 1일 2회 복용 약제(Apixaban, Dabigatran): 다음 복용까지 6시간 이상 남았다면 즉시 복용, 6시간 미만이면 건너뛴다.
• 절대로 한 번에 2배 용량을 복용해서는 안 된다.

2018-inservice-43

출처: 2018-inservice

문제

49세 남자가 2시간 전 갑자기 발생한 좌측 상하지 마비로 내원하였다. 의사소통은 가능하였으나 양안의 우측 편위와 좌측 상하지의 MRC 등급 I의 근력 약화, 그리고 질병부인(anosognosia)이 있었다. 병력으로 심방세동이 있어 아스피린을 복용 중이다. 관류 CT(Perfusion CT) 결과는 아래와 같다(A: Plain CT, B: CT angiography, C: CBV map, D: MTT map). rtPA 금기 사항이 없을 때, 응급 치료로 가장 합당한 것은?

[문제 그림]

*- A (Plain CT): 우측 반구에 뚜렷한 저음영은 보이지 않으나 초기 허혈성 변화 가능성 있음.

• B (CTA): 우측 중대뇌동맥(MCA) 기시부의 혈관 단절(occlusion) 소견.
• C (CBV map): 우측 MCA 영역의 혈액 용량이 크게 감소하지 않고 일부 유지됨.
• D (MTT map): 우측 MCA 영역 전체에 걸쳐 평균 통과 시간(MTT)이 현저히 연장됨(붉은색 영역).*

1. IV heparin을 투여한다.
2. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant(NOAC)를 바로 투여한다.
3. IV rtPA를 투여하면서 바로 혈관 내 재개통 치료(endovascular recanalization therapy)를 준비한다.
4. Aspirin 300mg을 투여하고 바로 혈관 내 재개통 치료(endovascular recanalization therapy)를 준비한다.

정답: 3

해설

환자는 증상 발생 2시간 이내(골든아워)에 내원하였으며, CT 혈관조영술(B)에서 우측 중대뇌동맥(MCA)의 폐쇄가 확인된다. 관류 CT상 MTT(D)는 현저히 지연되어 있으나 CBV(C)는 상대적으로 유지되고 있어 광범위한 허혈성 반음영(penumbra)이 존재함을 시사한다. 따라서 정맥 내 혈전용해술(IV rtPA)의 적응증이 되며, 대혈관 폐쇄(LVO)가 동반된 상태이므로 IV rtPA 투여와 동시에 즉각적인 혈관 내 재개통 치료(EVT)를 시행하는 것이 표준 치료이다.

[핵심 요약]

• 초급성기 허혈성 뇌졸중에서 IV rtPA 투여 가능 시간은 증상 발생 후 4.5시간 이내이다.
• 대혈관 폐쇄(ICA, MCA M1 등)가 확인된 경우 IV rtPA와 관계없이 EVT를 고려해야 하며, 두 치료는 병행될 수 있다.
• CBV(Cerebral Blood Volume)는 보존되어 있으나 MTT(Mean Transit Time)가 증가한 영역은 살릴 수 있는 조직인 '반음영(penumbra)'을 의미한다.
• 심방세동 환자에서 발생한 급성 뇌경색은 심장색전증(cardioembolism) 가능성이 매우 높다.