양손의 떨림과 보행 시 발을 끄는 증상으로 진찰 소견이 유사한 67세 환자 두 명이 외래에 방문하였다. 떨림은 환자가 가만히 앉아 TV를 시청할 때 심해지며 특히 오른손에 두드러졌고, 수저를 사용하거나 글씨를 쓸 때는 나타나지 않았다. 보행 시 우측 다리를 더 많이 끌었으며, 전반적인 서동증(bradykinesia)과 경직이 관찰되었다. 두 환자의 선조체 도파민 운반체(DAT) PET 영상 소견이 다음과 같을 때, 환자 (A)보다 환자 (B)와 관련이 깊을 것으로 생각되는 병력은?
[문제 그림]
환자 A의 DAT PET 영상
환자 (A): 양측 선조체, 특히 후방 조가비핵 부위의 도파민 운반체 섭취가 현저히 감소되어 쉼표(comma) 모양이 점(dot) 모양으로 변한 소견.
환자 B의 DAT PET 영상
환자 (B): 선조체 전반에 걸쳐 도파민 운반체 섭취가 잘 유지되고 있는 정상 소견.
치매의 병력
도파민 길항제의 약물 복용력
갑상샘 기능 항진증의 병력
변비 혹은 기립성 어지럼증의 병력
빠른 안구 운동(REM) 수면 이상증의 병력
정답: 2
해설
제시된 증상(안정 시 떨림, 비대칭적 서동 및 경직)은 전형적인 파킨슨 증후군의 양상입니다. (A) 영상은 선조체(특히 뒤쪽 조가비핵)의 도파민 운반체 섭취가 현저히 감소한 소견으로, 특발성 파킨슨병(IPD)에 합당합니다. 반면 (B) 영상은 선조체의 도파민 운반체 섭취가 정상적으로 유지되고 있습니다. 임상적으로는 파킨슨 증상을 보이나 DAT PET 영상이 정상인 경우(SWEDDs), 가장 흔한 원인은 약물 유발성 파킨슨증(Drug-induced parkinsonism)입니다. 도파민 길항제(항정신병 약물, 일부 위장관 운동 조절제 등) 복용 시 시냅스 후 도파민 수용체가 차단되어 증상이 발생하지만, 시냅스 전 도파민 운반체는 보존되므로 영상은 정상으로 나타납니다.
[핵심 요약]
특발성 파킨슨병(IPD): DAT PET에서 조가비핵(putamen)부터 시작되는 비대칭적 섭취 감소가 특징임.
약물 유발성 파킨슨증(DIP): 시냅스 후 수용체 문제이므로 시냅스 전 단계를 측정하는 DAT PET은 대개 정상임.
비운동 증상: 변비, 기립성 저혈압, REM 수면 행동 장애 등은 IPD의 전구 증상으로 (A)와 관련이 깊음.
SWEDDs (Scans Without Evidence of Dopaminergic Deficit): 파킨슨병 임상 진단 환자 중 영상이 정상인 경우로, DIP나 본태성 떨림 등을 감별해야 함.
2024-inservice-113
출처: 2024-inservice
문제
75세 남자. 2년 전부터 시작하여 점점 심해지는 보행 장애로 내원하였다. 고혈압과 당뇨병을 치료받고 있었으며, 혈당 조절이 잘 안 되는 편이라고 한다. 최근에는 이유 없이 화를 잘 내고, 자주 넘어져서 팔다리나 얼굴에 멍이 드는 경우가 많았다. 뇌 MRI는 정상이었고, 신경학적 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
Parkinson disease
Primary freezing of gait
Progressive supranuclear palsy
Multiple system atrophy, parkinsonian type
Frontal-subcortical gait disorder or vascular parkinsonism
정답: 5
해설
환자는 고혈압, 당뇨병 등 혈관성 위험 인자를 가지고 있으며, 2년 전부터 서서히 진행하는 보행 장애와 잦은 낙상을 보이고 있다. 감정 조절 장애(화를 잘 냄)와 같은 전두엽 기능 저하 소견이 동반되어 있다. 뇌 MRI가 정상이라 하더라도, 임상적으로 하체 위주의 파킨슨 증상(lower body parkinsonism)과 혈관성 위험 요인이 뚜렷한 경우 전두엽-피질하 보행 장애(Frontal-subcortical gait disorder) 또는 혈관성 파킨슨증(Vascular parkinsonism)을 가장 먼저 고려해야 한다.
[핵심 요약]
혈관성 파킨슨증은 전형적인 파킨슨병에 비해 보행 장애와 낙상이 조기에 나타나는 특징이 있음
Lower body parkinsonism: 상체에 비해 하체의 강직과 서동이 두드러짐
전두엽 징후(감정 변화, 요실금, 인지 기능 저하)가 동반되는 경우가 많음
도파민 약제에 대한 반응이 불량한 경우가 많음
2024-inservice-114
출처: 2024-inservice
문제
72세 남자. 보행 장애로 왔다. 2년 전부터 증상이 나타났으며 최근에는 보조기 없이는 보행할 수 없다고 한다. 진찰상 무표정한 얼굴(masked face), 뒤굽음증(retrocollis), 느린 수직 안구 운동(slow vertical saccade)이 관찰되었고, 양측 팔다리에 대칭적인 서동(bradykinesia)과 경직(rigidity)이 있었다. 환자는 1년 전부터 타 병원에서 레보도파(levodopa)를 복용하고 있었으나 효과는 없다고 하였다. 이 환자에서 관찰할 수 있는 다른 증상을 모두 고른 것은?
가. Hypermetric saccade
나. Continuous square wave jerks
다. Prominent cogwheel tremor
라. Eyelid apraxia
① 가, 다
② 가, 라
③ 나, 라
④ 가, 나, 다
⑤ 가, 나, 다, 라
정답: 3
해설
환자는 수직 안구 운동 장애(slow vertical saccade), 뒤굽음증(retrocollis), 대칭적인 파킨슨 증상, 레보도파에 대한 불량한 반응을 보이므로 진행성 핵상 마비(Progressive Supranuclear Palsy, PSP)로 진단할 수 있다. PSP의 특징적인 안구 운동 이상으로는 수직 하방 주시 마비 외에도 지속적인 방형파 저크(continuous square wave jerks)가 관찰되며, 눈꺼풀 개산 불능증(eyelid apraxia)이 흔히 동반된다. 반면, Hypermetric saccade는 주로 소뇌 질환에서 나타나며, PSP는 전형적인 파킨슨병과 달리 안정 시 떨림(resting tremor)이나 현저한 톱니바퀴 떨림(cogwheel tremor)은 드물다.
[핵심 요약]
PSP의 핵심 증상: Early postural instability, Vertical supranuclear gaze palsy, Retrocollis
감별 진단: MSA(Anterocollis), PD(Asymmetric, Good response to levodopa, Resting tremor)
Hummingbird sign: MRI T1 강조 영상에서 중뇌(midbrain) 위축 확인
2024-inservice-115
출처: 2024-inservice
문제
여자 15세. 8세 때부터 서 있거나 가만히 앉아 있기 어렵고 양옆으로 흔들렸다. 눈동자 협응이 되지 않아서 글자 읽기가 어렵고 색칠하기, 글쓰기가 힘들었다. 당시부터 눈과 귀가 아래의 모습과 같았다. 진단에 도움이 되는 추가 소견은?
[문제 그림]
안구 결막과 귓바퀴에 나타난 선형의 모세혈관 확장증(telangiectasia) 사진
Aminoaciduria
Acanthocytosis
Serum vitamin E 감소
Serum alpha-fetoprotein 증가
FXN gene GAA repetition 증가
정답: Serum alpha-fetoprotein 증가
해설
환자는 소뇌 실조증(ataxia)과 함께 결막 및 귓바퀴의 모세혈관 확장증(telangiectasia)을 보이고 있습니다. 이는 전형적인 모세혈관 확장성 실조증(Ataxia-Telangiectasia, AT)의 임상 양상입니다. AT는 ATM 유전자의 돌연변이로 발생하는 상염색체 열성 유전 질환으로, 진행성 소뇌 실조, 안구 운동 실행증, 면역 결핍, 방사선 민감성 증가 및 암 발생 위험 증가가 특징입니다. 진단적 가치가 높은 검사실 소견으로는 혈청 alpha-fetoprotein(AFP)의 상승이 95% 이상의 환자에서 관찰됩니다.
59세 여자. 손떨림으로 내원하였다. 오른손이 주로 떨렸으며 오른손의 경직과 발을 끄는 듯한 보행 증상이 관찰되었다. Levodopa 복용 후 증상이 호전되어 일상생활이 가능하였으나, 1년 후 점차 약 작용 시간이 짧아지는 운동소진증상(wearing-off)이 나타났다. 2년 뒤에는 자세 불안정이 심해지고 일어나거나 걸을 때 어지러운 증상을 호소하였다. 감별 진단을 위해 Cardiac ¹²³I-MIBG scintigraphy를 시행하였으며 소견은 다음과 같다. 임상 양상과 영상학적 소견을 고려할 때 가장 가능성 높은 진단은?
[문제 그림]
Cardiac 123I-MIBG scintigraphy
- Cardiac 123I-MIBG scintigraphy 영상에서 심장 부위의 섭취가 명확히 관찰됨. H/M ratio : 1.98로 정상 범위에 근접함.
환자는 비대칭적인 떨림과 경직으로 시작하여 Levodopa에 좋은 반응을 보였고 운동소진증상까지 나타나 초기에는 파킨슨병(PD)과 유사한 경과를 보였습니다. 그러나 발병 2년 만에 심한 자세 불안정과 기립성 어지럼증(자율신경계 이상)이 동반되었습니다. 결정적으로 Cardiac ¹²³I-MIBG scintigraphy에서 H/M ratio가 1.98로 정상 범위(통상 2.0 이상)에 가깝게 유지되고 있습니다. 파킨슨병(PD)이나 루이소체 치매(DLB)에서는 심장 교감신경의 탈신경으로 인해 MIBG 섭취가 현저히 감소하지만, 다계통위축증(MSA)을 포함한 비전형 파킨슨 증후군에서는 심장 MIBG 섭취가 정상적으로 유지되는 것이 특징입니다.
[핵심 요약]
Cardiac MIBG scintigraphy는 PD(감소)와 MSA(정상)를 감별하는 데 유용하다.
초기 Levodopa 반응이 좋더라도 조기에 나타나는 심한 자율신경계 증상과 자세 불안정은 MSA를 시사한다.
2024-inservice-1-4
출처: 2024-inservice
문제
전공의 A: "안정 시 떨림, 렘수면 행동장애 등의 증상으로 미루어 파킨슨병이 가장 의심됩니다."
다음 중 전공의 A의 의견에 대한 동료 전공의들의 반응으로 가장 적절하지 않은 것은?
전공의 B: 고개를 좌우로 떨고 있으므로 틱(Tic) 증상도 동반되어 있다고 생각합니다.
전공의 C: 후각 저하 여부를 확인해보는 것이 진단에 도움이 될 것 같습니다.
전공의 D: 약물 복용력을 확인하여 약물 유발성 파킨슨증을 배제해야 합니다.
전공의 E: 증상이 비대칭적으로 시작되었는지 확인하는 것이 중요합니다.
전공의 F: 기립성 저혈압 등 자율신경계 이상 증상이 있는지 문진해야 합니다.
정답: 1
해설
파킨슨병(Parkinson's disease)의 전형적인 떨림은 안정 시 발생하며, 주로 손이나 발에서 '환약 말기 떨림(pill-rolling tremor)' 형태로 나타납니다. 고개를 좌우나 위아래로 흔드는 머리 떨림(head tremor)은 파킨슨병보다는 본태성 진전(Essential tremor)에서 더 흔하게 관찰되는 특징입니다. 틱(Tic)은 불수의적이고 반복적인 움직임이나 소리를 의미하며, 파킨슨병의 전형적인 운동 증상과는 구별됩니다.
[핵심 요약]
파킨슨병의 4대 주요 증상: 안정 시 떨림, 서동(bradykinesia), 근육 강직, 자세 불안정
비운동 증상: 렘수면 행동장애, 후각 소실, 변비, 우울감, 기립성 저혈압
본태성 진전과의 차이: 본태성 진전은 활동 시 떨림이 심하며 머리 떨림이 흔함
약물 유발성 파킨슨증 배제: 항정신병 약물, 구토 방지제(metoclopramide) 등 확인 필수
2024-inservice-3-5
출처: 2024-inservice
문제
전공의 C: "후각 기능 저하는 파킨슨병의 진단에 필수적인 요소인 것으로 알고 있습니다."
맞음
틀림
정답: 틀림
해설
후각 저하(Hyposmia)는 파킨슨병의 매우 흔한 비운동 증상이며 운동 증상보다 수년 앞서 나타나는 전구 증상이지만, MDS(Movement Disorder Society) 임상 진단 기준에서 필수 기준(Essential criterion)은 '서동(Bradykinesia)'과 함께 '안정 시 떨림(Resting tremor)' 또는 '강직(Rigidity)'이 동반되는 것입니다. 후각 저하는 진단을 뒷받침하는 보조적 특징(Supportive criteria) 중 하나에 해당합니다.
[핵심 요약]
파킨슨병 진단의 필수 요건: 서동(Bradykinesia) + (안정 시 떨림 또는 강직)
후각 저하는 MDS 진단 기준 중 '보조적 특징(Supportive criteria)'에 포함됨
후각 저하는 파킨슨병 환자의 약 90% 이상에서 관찰되는 민감도 높은 전구 증상임
기타 보조적 특징: 도파민 약제에 대한 극적인 반응, 레보도파 유발 이상운동증 등
2024-inservice-4-4
출처: 2024-inservice
문제
다음은 파킨슨 증상을 보이는 환자에 대한 전공의들의 대화이다. 적절한 내용을 말한 전공의를 고르시오.
전공의 D: "$^{18}$F-FP-CIT PET/CT 검사에서 꼬리핵(caudate nucleus)의 섭취(uptake)가 감소되어 있으면 파킨슨병으로 진단할 수 있습니다."
전공의 E: "복용 중인 약물 중에 혹시 레보설피라이드(levosulpiride)가 포함되어 있는지 확인이 필요합니다."
정답: 전공의 E
해설
파킨슨 증상을 보이는 환자에서 감별 진단 시 약물 유발성 파킨슨증(Drug-induced Parkinsonism)을 확인하는 것이 매우 중요합니다. 레보설피라이드(levosulpiride)는 도파민 수용체 차단제로, 국내에서 위장관 운동 조절제로 흔히 처방되며 파킨슨 증상을 유발할 수 있는 대표적인 약물입니다. 반면, $^{18}$F-FP-CIT PET/CT에서 파킨슨병은 주로 뒤쪽 조가비핵(posterior putamen)의 섭취 감소가 먼저 나타나며, 꼬리핵(caudate nucleus)의 섭취 감소는 병이 진행된 단계에서 나타나는 특징입니다.
[핵심 요약]
약물 유발성 파킨슨증의 흔한 원인 약물: Levosulpiride, Metoclopramide, 항정신병 약물(Antipsychotics).
FP-CIT PET/CT 소견: 파킨슨병 초기에는 조가비핵(putamen)의 뒤쪽부터 섭취가 감소하며, 꼬리핵(caudate)은 상대적으로 보존되는 경향이 있음.
이차성 파킨슨증과 퇴행성 파킨슨병의 감별이 치료 방침 결정에 필수적임.
2024-inservice-118
출처: 2024-inservice
문제
62세 남자 환자가 출혈이 동반된 위궤양으로 내과에 입원 중이다. 금식 상태로 비경구적 방법으로만 치료받고 있었다. 위궤양 증상은 호전되고 있었으나 입원 3일째부터 38℃ 이상의 고열, 전신 떨림을 동반한 근육 강직, 무기력감이 관찰되었으며, 혈액 검사상 혈청 크레아틴 키나아제(Creatine Kinase, CK) 수치가 3,420 U/L로 증가해 있었다. 환자는 7년 전 파킨슨병을 진단받고 carbidopa/levodopa, amantadine, rasagiline, entacapone을 복용 중이었다. 갑작스러운 약물 중단으로 인해 상기 증상이 발생했다면 가장 가능성 높은 약물은?
Rasagiline
Levodopa
Carbidopa
Entacapone
Amantadine
정답: Levodopa
해설
파킨슨병 환자가 도파민성 약물(특히 Levodopa)을 갑자기 중단하거나 용량을 급격히 줄일 경우, 고열, 근육 강직, 의식 변화, 자율신경계 불안정, CK 상승을 특징으로 하는 '파킨슨증-고열 증후군(Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome, PHS)'이 발생할 수 있다. 이는 임상적으로 악성 신경이완 증후군(NMS)과 유사한 양상을 보이며, 즉각적인 도파민 제제 재투여와 수액 공급 등 보존적 치료가 필요하다.
[핵심 요약]
파킨슨증-고열 증후군(PHS)은 도파민 약물의 갑작스러운 중단 시 발생한다.
임상 증상은 악성 신경이완 증후군(NMS)과 거의 동일하다(고열, 강직, CK 상승).
가장 흔한 원인 약물은 Levodopa이며, 도파민 효능제(Agonist) 중단 시에도 발생 가능하다.
치료의 핵심은 중단된 도파민 약물을 신속히 재투여하는 것이다.
2024-inservice-119
출처: 2024-inservice
문제
60세 여자. 1년 전부터 발생한 양손의 떨림으로 내원하였다. 다음 중 옳은 설명은?
안정 시 떨림(resting tremor)이 특징적이다.
글씨를 쓸 때 떨림이 심해지는 경향이 있다.
알코올 섭취 시 증상이 악화된다.
베타 차단제(beta-blocker)가 일차 선택 약제이다.
대부분 일측성으로 시작하여 대칭적으로 진행한다.
정답: 4
해설
환자의 증상은 양손에 대칭적으로 발생하는 활동성 떨림(action tremor)으로, 본태성 떨림(essential tremor)에 해당한다. 본태성 떨림은 특정 자세를 유지하거나 물건을 잡는 등 활동 시에 심해지며, 안정 시에는 소실되는 것이 특징이다. 치료로는 프로프라놀롤(propranolol)과 같은 베타 차단제가 일차 약제로 사용된다.
[핵심 요약]
본태성 떨림은 술(alcohol)을 마시면 일시적으로 호전되는 특징이 있음
파킨슨병의 떨림은 주로 비대칭적이며 안정 시 발생(resting tremor)함
본태성 떨림의 일차 약제: Propranolol, Primidone
가족력이 있는 경우가 흔하며(상염색체 우성), 고령에서 흔함
2024-inservice-1-5
출처: 2024-inservice
문제
59세 환자에서 발생한 떨림 증상이다. 이 환자에서 가장 가능성이 높은 진단은 무엇인가?
파킨슨 떨림(Parkinsonian tremor)
본태 떨림(Essential tremor)
생리적 떨림(Physiological tremor)
소뇌 떨림(Cerebellar tremor)
약물 유발 떨림(Drug-induced tremor)
정답: 1
해설
59세 연령에서 발생하는 비대칭적인 안정 시 떨림(resting tremor)은 파킨슨병의 전형적인 초기 증상이다. 파킨슨 떨림은 주로 '약 굴리기(pill-rolling)' 양상을 보이며, 활동 시에는 감소하고 안정을 취할 때 심해지는 특징이 있다.
[핵심 요약]
파킨슨 떨림은 전형적인 안정 시 떨림(Resting tremor, 4~6Hz)이다.
본태 떨림은 자세 유지나 활동 시 발생하는 활동성 떨림(Action tremor)이 주된 특징이다.
파킨슨병 진단 시 떨림 외에도 서동(bradykinesia), 강직(rigidity), 자세 불안정성 여부를 확인해야 한다.
2024-inservice-2-1
출처: 2024-inservice
문제
만일 환자가 특정 자세에서만 증상이 나타나는 자세 유발 떨림(positional tremor)을 보인다면, 가장 가능성이 높은 진단은 무엇인가?
근긴장이상 떨림(Dystonic tremor)
본태 떨림(Essential tremor)
파킨슨병 떨림(Parkinsonian tremor)
기립 떨림(Orthostatic tremor)
생리적 떨림(Physiological tremor)
정답: 근긴장이상 떨림(Dystonic tremor)
해설
특정 자세에서만 국한되어 나타나는 떨림(position-specific or task-specific tremor)은 근긴장이상 떨림(Dystonic tremor)의 전형적인 특징 중 하나이다. 본태 떨림이 주로 활동 시나 유지 자세 전반에서 나타나는 것과 달리, 근긴장이상 떨림은 특정 방향이나 정밀한 자세에서 심해지는 경향이 있다.
[핵심 요약]
Dystonic tremor는 떨림이 발생하는 특정 'null point'나 증상이 악화되는 특정 자세가 존재함
본태 떨림(ET)과의 차이점: ET는 대칭적이고 리듬감이 일정하나, Dystonic tremor는 비대칭적이고 불규칙한 양상을 보일 수 있음
Sensory trick(Geste antagoniste)에 의해 떨림이 호전되는 경우 근긴장이상을 강력히 시사함
2024-inservice-3-6
출처: 2024-inservice
문제
환자가 특정 자세를 취했을 때 지연되어 나타나는 재출현 떨림(re-emergent tremor)이 발생할 경우, 가장 가능성이 높은 진단은 무엇인가?
본태 떨림(Essential tremor)
파킨슨병(Parkinson's disease)
생리적 떨림(Physiologic tremor)
소뇌성 떨림(Cerebellar tremor)
심인성 떨림(Psychogenic tremor)
정답: 파킨슨병(Parkinson's disease)
해설
재출현 떨림(re-emergent tremor)은 파킨슨병 환자가 팔을 뻗는 등의 특정 자세를 유지할 때, 수초의 잠복기 후에 다시 나타나는 자세 떨림을 말한다. 이는 본태 떨림이 자세를 취하자마자 즉각적으로 나타나는 것과 감별되는 파킨슨병의 특징적인 임상 양상이다. 기전상 안정 시 떨림(resting tremor)의 연장선으로 간주된다.
[핵심 요약]
재출현 떨림(Re-emergent tremor)은 파킨슨병(PD)의 특징적 소견이다.
본태 떨림(ET)은 자세를 취함과 동시에 즉각적으로 발생한다.
재출현 떨림은 안정 시 떨림과 빈도가 동일하며(4~6Hz), 도파민 약제에 반응을 보인다.
2024-inservice-4-5
출처: 2024-inservice
문제
환자가 검진 시에 동조(entrainment) 현상을 보인다면 가장 가능성이 높은 진단은?
본태성 떨림(Essential tremor)
파킨슨병 떨림(Parkinsonian tremor)
심인성 떨림(Psychogenic tremor)
소뇌성 떨림(Cerebellar tremor)
생리적 떨림(Physiologic tremor)
정답: 심인성 떨림(Psychogenic tremor)
해설
동조(Entrainment)란 환자가 떨림이 없는 반대쪽 신체 부위로 특정 리듬의 운동을 수행할 때, 기존에 있던 떨림의 빈도가 해당 운동의 빈도와 일치하게 변하거나 떨림이 멈추는 현상을 말한다. 이는 심인성 떨림(Psychogenic/Functional tremor)의 특징적인 임상 양상이다. 반면, 소뇌성 떨림(Ataxic tremor)은 목표물에 가까워질수록 진폭이 커지는 의도 떨림(Intention tremor)이 특징이다.
[핵심 요약]
심인성 떨림의 특징: Entrainment(동조), Distractibility(주의 분산 시 완화), Whack-a-mole sign(한 곳을 억제하면 다른 곳에서 발생).
동조(Entrainment) 검사: 환자에게 한쪽 손으로 일정한 박자를 치게 했을 때 반대쪽 떨림의 주파수가 그 박자에 맞춰지는지 확인.
감별 진단: 본태성 떨림은 활동 시 발생하며 가족력이 흔하고, 파킨슨병 떨림은 안정 시 발생하며 보행 시 심해지는 경향이 있음.
2024-inservice-5-4
출처: 2024-inservice
문제
환자의 떨림 증상이 긴장하거나 스트레스를 많이 받는 상황에서 악화된다고 할 때, 이와 관련하여 가장 적절한 설명은 무엇인가?
심인성 떨림(Psychogenic tremor)의 가능성이 가장 높다.
본태성 떨림(Essential tremor)은 스트레스 상황에서 악화되지 않는다.
파킨슨병(Parkinson's disease)의 떨림은 감정적 자극에 반응하지 않는다.
생리적 떨림(Physiological tremor)은 스트레스에 의해 강화될 수 있다.
소뇌성 떨림(Cerebellar tremor)은 휴식 시에만 나타난다.
정답: 생리적 떨림(Physiological tremor)은 스트레스에 의해 강화될 수 있다.
해설
대부분의 병적 떨림(본태성 떨림, 파킨슨병 등)은 긴장이나 스트레스 상황에서 악화되는 경향이 있으므로, 단순히 스트레스에 의해 악화된다는 사실만으로 심인성 떨림을 확진할 수 없습니다. 특히 강화된 생리적 떨림(Enhanced physiological tremor)은 불안, 스트레스, 카페인, 약물 등에 의해 흔히 유발되거나 악화됩니다. 심인성 떨림은 증상의 갑작스러운 발생과 소실, 주의 분산(distraction)에 따른 떨림의 변화, 동조화(entrainment) 등의 임상적 특징이 동반되어야 합니다.
[핵심 요약]
대부분의 운동 장애(Movement disorders)는 스트레스나 불안 상황에서 악화되는 특성이 있음
강화된 생리적 떨림의 흔한 원인: 불안, 스트레스, 갑상샘항진증, 저혈당, 약물(베타효능제 등)
편두통 발작 전 편두통 발생을 예측할 수 있는 증상으로 보통 피로, 무기력, 졸림, 하품, 목 뻣뻣함, 소화불량 등 비특이적 증상으로 나타나며 두통 시작 2~48시간 전 사이에 발생한다.
군발두통은 하루 중 같은 시각에 발생하는 일주기성과 계절적인 연주기성을 보일 수 있다.
Amygdala
Pineal gland
Hypothalamus
Superior salivatory nucleus
Periaqueductal gray matter
정답: Hypothalamus
해설
지문에서 설명하는 두 증상은 각각 편두통의 '전구증상(Prodromal symptoms)'과 군발두통의 '주기성(Periodicity)'이다. 시상하부(Hypothalamus)는 항상성 유지, 수면-각성 주기, 일주기 리듬을 조절하는 중추로, 편두통 발작 전 하품, 식욕 변화, 피로 등의 전구증상 발생에 관여하며 군발두통의 특징적인 시간적 주기성을 결정하는 핵심 부위로 알려져 있다.
[핵심 요약]
편두통 전구증상: 발작 2~48시간 전 발생, 시상하부 활성도와 밀접한 관련
군발두통의 주기성: 시상하부의 뒷부분(Posterior hypothalamus)이 생체 리듬 조절을 통해 관여
시상하부 기능: 자율신경계 조절, 호르몬 분비, 일주기 리듬(Suprachiasmatic nucleus) 관리
2024-inservice-121
출처: 2024-inservice
문제
35세 남자. 좌측 다리의 통증으로 내원하였다. 10일 전 요추 제4-5번 사이 추간판 탈출증으로 타 병원에서 인공디스크 삽입술을 시행받았다. 좌측 다리가 시리고 뜨거운 느낌, 특히 발목 아래와 발바닥에 터질 것 같은 통증이 있어 걷지 못하였다. 신경학적 검사에서 좌측 하지에 심한 압통과 부종이 관찰되었으며, 그 외 특이사항은 없었다. 신경전도 및 F파 검사에서 좌측 총비골신경(common peroneal nerve)의 이상 소견이 확인되었다. 다음은 환자의 외관 사진과 3상 골스캔(3-phase bone scan) 결과이다. 진단은?
[문제 그림]
환자의 양측 하지 외관 사진. 좌측 하지가 우측에 비해 전반적으로 붉게 변해 있으며 부종 소견이 보임.좌측 발등과 발가락 부위의 확대 사진. 우측에 비해 피부색이 어둡고 붉으며 부어 있는 양상임.3상 골스캔 결과. 좌측 하지 전반에 걸쳐 혈류 및 지연 영상에서 방사성 동위원소 섭취가 증가된 소견이 관찰됨.
Dystonia
Myofascial pain syndrome
Painful moving toe syndrome
Complex regional pain syndrome type I
Complex regional pain syndrome type II
정답: Complex regional pain syndrome type II
해설
환자는 수술 후 발생한 좌측 하지의 작열통(burning pain), 시린 느낌, 부종 및 심한 압통을 호소하고 있습니다. 특히 신경전도 검사에서 '총비골신경(common peroneal nerve)의 이상 소견'이 명확히 확인되었습니다. 복합부위통증증후군(CRPS)의 진단 기준을 만족하면서, 명확한 신경 손상의 증거(nerve injury)가 동반된 경우이므로 CRPS type II(작열통, Causalgia)에 해당합니다. 3상 골스캔에서 좌측 하지의 섭취 증가 소견 또한 진단을 뒷받침합니다.
[핵심 요약]
CRPS Type I (Reflex Sympathetic Dystrophy): 명확한 신경 손상 없이 발생.
CRPS Type II (Causalgia): 신경전도 검사 등으로 확인 가능한 주요 신경 손상이 동반됨.
Budapest Criteria: 감각(통각과민), 혈관운동(체온 비대칭), 발한/부종, 운동/영양 변화 확인.
3상 골스캔: 급성기 CRPS 진단에 보조적으로 활용(지연 영상에서 섭취 증가).
2024-inservice-122
출처: 2024-inservice
문제
21세 여자 환자가 10일 전부터 시작된 극심한 두통으로 내원하였다. 두통은 머리 전체가 터질 것 같은 양상이며 구역과 구토가 동반되었다. 기립 시 양안 시야가 일시적으로 흐려지는 증상이 있었으며, 체중 79kg, BMI 30.1kg/m²였다. 신경계 진찰에서 양안 외전장애가 관찰되었고, 안저 검사 결과는 아래 그림과 같다. 환자의 진단 접근에 대한 설명 중 옳은 것을 모두 고르면?
[문제 그림]
안저 검사 사진
그림 설명: 양측 안저 사진에서 시신경 유두의 경계가 불분명하고 돌출되어 있으며, 주변 혈관이 묻혀 보이는 전형적인 유두부종(Papilledema) 소견이 관찰됨.
가, 나, 다
가, 다
나, 라
라
가, 나, 다, 라
정답: 가, 나, 다
해설
환자는 비만 체형의 젊은 여성으로, 두통, 일시적 시각 가림(transient visual obscurations), 유두부종(안저 사진상 시신경 유두 경계 불분명 및 부종), 그리고 뇌압 상승에 의한 가성 국소 징후인 제6뇌신경 마비(외전장애)를 보이고 있어 특발두개내압상승(Idiopathic Intracranial Hypertension, IIH)이 강력히 의심된다.
가. 뇌종양 등 공간점유병변을 배제하기 위해 반드시 뇌 영상을 먼저 촬영한 후 뇌척수액 검사를 시행해야 한다.
나. 개방압이 250mmH₂O 이상이면서 뇌척수액 성분이 정상이고 영상 검사에서 이상이 없을 때 IIH로 진단할 수 있다.
다. IIH에서 나타나는 시야 장애는 주로 시야 협착이나 암점 확대이며, 초기부터 중심 시야 장애가 나타난다면 시신경염 등 다른 원인을 고려해야 한다.
라. IIH는 국소 신경학적 결손(제6뇌신경 마비 제외), 경련, 의식 저하가 없는 것이 특징이다. 이러한 증상이 있다면 다른 이차적 원인을 찾아야 한다.
[핵심 요약]
특발두개내압상승(IIH)의 전형적 4요소: 두통, 유두부종, 뇌척수액 압력 상승(>250mmH2O), 정상 뇌척수액 조성 및 영상.
가성 국소 징후(False localizing sign): 뇌압 상승으로 인한 제6뇌신경(외전신경) 마비가 나타날 수 있음.
위험 인자: 가임기 여성, 비만, 특정 약물(비타민 A 과다, 테트라사이클린 등).
치료: 체중 감량, 아세타졸아마이드(Acetazolamide), 심한 경우 시신경초 절개술이나 션트 수술 고려.
2024-inservice-123
출처: 2024-inservice
문제
CGRP 및 CGRP 수용체를 표적으로 하는 편두통 약제 중, 급성기 치료와 예방 치료 모두에 효과가 있는 것으로 입증된 약제는?
Atogepant
Rimegepant
Ubrogepant
Galcanezumab
Fremanezumab
정답: Rimegepant
해설
CGRP 수용체 길항제인 게판트(Gepants) 계열 중 Rimegepant는 급성기 치료(75mg 단회 복용)와 예방 치료(격일 복용) 모두에서 효과와 안전성을 입증받아 FDA 승인을 받았다. Atogepant와 Ubrogepant는 각각 예방과 급성기 치료에만 승인되었으며, Galcanezumab과 Fremanezumab은 CGRP 표적 단클론항체로 예방 치료에만 사용된다.
[핵심 요약]
Rimegepant: 급성기 및 예방 치료 모두 승인 (Dual therapy)
Atogepant: 경구용 CGRP 길항제 중 예방 치료 전용
Ubrogepant: 경구용 CGRP 길항제 중 급성기 치료 전용
단클론항체(-mab): 반감기가 길어 예방 치료에만 사용 (월 1회 또는 분기별 투여)
2024-inservice-124
출처: 2024-inservice
문제
군발두통 환자에게 산소 치료를 교육하려고 한다. 올바른 치료법이 아닌 것은?
고농도 산소
15분간 호흡
분당 10리터 설정
화기 근처 사용 금지
비강 캐뉼라(nasal cannula) 준비
정답: 5
해설
군발두통의 급성기 치료로 산소 요법을 시행할 때는 고농도의 산소를 충분한 유량으로 공급해야 한다. 비강 캐뉼라는 고농도의 산소를 충분히 전달하기 어려우므로, 안면 마스크(특히 비재호흡 마스크, non-rebreather mask)를 사용하여 분당 7~12L(최대 15L)의 산소를 15~20분간 흡입하도록 교육해야 한다.
