1821–1840번 문항

2024-inservice-137

출처: 2024-inservice

문제

50세 남자. 갑자기 발생한 무통성 우안 시야 장애로 내원하였다. 안저 사진(A)과 시야 검사 결과(B)이다. 가장 가능성 높은 진단은?

[문제 그림]

그림 A: 우안 안저 사진. 상이측 망막 동맥 분지를 따라 망막이 전반적으로 창백하게 부어 있으며, 혈관이 가늘어져 있음.

그림 B: 험프리 시야 검사 결과. 상부 망막 병변에 대응하는 뚜렷한 하측 수평 시야 결손이 관찰됨.

1. 시신경염 (optic neuritis)
2. 측두동맥염 (temporal arteritis)
3. 망막정맥분지폐쇄 (branch retinal vein occlusion)
4. 망막동맥분지폐쇄 (branch retinal artery occlusion)
5. 양성두개내압증가 (benign intracranial hypertension)

정답: 망막동맥분지폐쇄 (branch retinal artery occlusion)

해설

환자는 갑작스러운 무통성 시력 저하 및 시야 장애를 호소하고 있습니다. 안저 사진(A)에서 상이측 망막 동맥의 폐쇄로 인해 해당 부위 망막이 하얗게 부어오른(retinal whitening/edema) 소견이 관찰됩니다. 시야 검사(B)에서는 망막 병변 부위에 대응하는 하측 시야 결손(inferior field defect)이 뚜렷하게 나타납니다. 이는 전형적인 망막동맥분지폐쇄(BRAO)의 소견입니다.

[핵심 요약]

• 망막동맥폐쇄는 통증 없는 갑작스러운 시력 상실이 특징이다.
• 안저 소견상 허혈 부위의 망막 부종으로 인한 창백(whitening)이 관찰된다.
• 중심망막동맥폐쇄(CRAO) 시에는 황반부의 '체리 적색 반점(cherry-red spot)'이 특징적이다.
• 시야 결손은 대개 망막 손상 부위와 수직으로 반대되는 위치에 고정되어 나타난다.
• 색전(emboli) 여부를 확인하기 위해 경동맥 초음파나 심장 검사가 필요할 수 있다.

2024-inservice-138

출처: 2024-inservice

문제

23세 여성. 진행하는 보행 이상으로 내원하였다. 신경학적 진찰에서 주시유발안진(gaze-evoked nystagmus), 사지 겨냥이상(dysmetria), 근육 위축, 건반사 저하가 관찰되었다. 상염색체 우성 유전의 가족력이 있었고, 영상 검사에서 소뇌 위축이 확인되었다. 진단을 위해 추가로 시행할 조치로 가장 적절한 것은?

1. 색소망막염(retinitis pigmentosa) 검진
2. 모세혈관확장증(telangiectasia) 검진
3. 신경근전도검사
4. 비타민 E 농도

정답: 가, 다

해설

환자는 소뇌 실조증(안진, 겨냥이상, 소뇌 위축)과 함께 하위운동신경원 징후(근육 위축, 건반사 저하)를 보이며 상염색체 우성 유전력을 가지고 있습니다. 이는 척수소뇌실조증(Spinocerebellar Ataxia, SCA)을 시사합니다. SCA의 세부 아형 분류를 위해 동반 증상 확인이 필요합니다. SCA7의 경우 색소망막염이 특징적으로 동반되며, 많은 SCA 아형에서 말초신경병증이 동반되므로 신경근전도검사가 진단 및 감별에 도움이 됩니다. 모세혈관확장증은 상염색체 열성인 Ataxia-telangiectasia의 특징이며, 비타민 E 결핍증 또한 상염색체 열성 유전 양상을 보입니다.

[핵심 요약]

• SCA7: 소뇌 실조증에 색소망막염(Retinitis pigmentosa)이 동반되는 것이 특징
• SCA 아형 분류: 임상 증상(안구 운동 장애, 말초신경병증, 추체외로 증상 등)과 유전자 검사를 종합하여 진단
• 상염색체 우성 소뇌 실조증(ADCA) 분류에서 신경근전도검사는 말초신경 침범 여부를 확인하는 중요한 도구
• Ataxia-telangiectasia(상염색체 열성): 결막 모세혈관 확장, AFP 상승, 면역 결핍 동반
• AVED(Vitamin E 결핍 실조증): Friedreich 실조증과 유사한 양상을 보이며 상염색체 열성 유전

2024-inservice-139

출처: 2024-inservice

문제

다음 중 유전 방식(Inheritance pattern)이 다른 질환을 고르시오.

1. Alexander disease
2. Huntington disease
3. Ataxia telangiectasia
4. Spinocerebellar ataxia
5. Dentatorubral-pallidoluysian atrophy

정답: 3

해설

제시된 질환 중 Ataxia telangiectasia는 상염색체 열성(Autosomal Recessive, AR) 유전 방식을 따릅니다. 나머지 질환들은 모두 상염색체 우성(Autosomal Dominant, AD) 유전 질환입니다. Alexander disease는 GFAP 유전자 변이에 의한 AD 유전이며, Huntington disease, Spinocerebellar ataxia(대부분의 유형), DRPLA는 모두 Trinucleotide repeat expansion에 의한 AD 유전 질환입니다.

[핵심 요약]

• Ataxia telangiectasia: ATM 유전자 변이, 상염색체 열성(AR) 유전
• Alexander disease: GFAP 유전자 변이, 상염색체 우성(AD) 유전
• Huntington disease: CAG 반복 서열 증가, AD 유전
• DRPLA: ATN1 유전자 내 CAG 반복 서열 증가, AD 유전
• SCA: 원인 유전자에 따라 다양하나 대부분 AD 유전

2024-inservice-140

출처: 2024-inservice

문제

다음 중 후두엽 피질(occipital cortex) 병변에 의해 발생하는 증상이 아닌 것은?

1. Alexia
2. Simultagnosia
3. Prosopagnosia
4. Visual agnosia
5. Autotopagnosia

정답: 5

해설

후두엽(occipital lobe)은 주로 시각 정보 처리를 담당하며, 병변 시 실명, 시각 실인증(visual agnosia), 실독증(alexia), 안면 실인증(prosopagnosia), 동시 실인증(simultagnosia) 등이 나타날 수 있습니다. 반면, 신체 부위 실인증(autotopagnosia)은 자신의 신체 부위를 인식하지 못하거나 위치를 찾지 못하는 증상으로, 주로 우세 반구(주로 좌측)의 두정엽(parietal lobe) 병변과 관련이 있습니다.

[핵심 요약]

• Occipital lobe 병변: Visual agnosia, Alexia without agraphia, Prosopagnosia(하측 측두-후두 피질), Simultagnosia(Bálint 증후군의 일부).
• Parietal lobe 병변: Autotopagnosia, Gerstmann syndrome(좌측), Hemispatial neglect(우측).
• Prosopagnosia는 주로 양측 또는 우측의 fusiform gyrus 병변에서 발생함.

2024-inservice-1-7

출처: 2024-inservice

문제

다음 그림은 피질-기저핵 회로(cortico-basal ganglia circuit)의 모식도로 도파민 뉴런의 정상 신경전달경로를 나타내고 있다. 보기의 가~바는 관련 부위의 명칭이다. A부터 F까지에 해당하는 구조물(가~바)의 올바른 연결을 고르시오. (참고 +: 흥분성, -: 억제성)

<보기>

가. 선조체(Striatum)

나. 시상하핵(Subthalamic nucleus)

다. 창백핵 외절(Globus pallidus externa, GPe)

라. 창백핵 내절/흑질 망상부(GPi/SNr)

마. 시상(Thalamus)

바. 흑질 치밀부(Substantia nigra pars compacta, SNc)

[문제 그림]

*- A에서 B로 가는 D1(흥분), D2(억제) 경로 표시

• B(선조체)에서 E(GPi)로 가는 직접 경로와 B-D-F-E로 이어지는 간접 경로 묘사
• E에서 C(시상)를 거쳐 Cortex로 가는 출력 경로 표시*

*- A(SNc)의 퇴행으로 인한 도파민 부족 상태

• 간접 경로의 활성 증가(Increased) 및 직접 경로의 신호 감소(Diminished)
• 결과적으로 시상(C)에 대한 억제 강화(More tonic inhibition) 및 피질 흥분 감소*

1. A-바, B-가, C-마, D-다, E-라, F-나
2. A-바, B-마, C-가, D-다, E-나, F-라
3. A-바, B-가, C-마, D-나, E-다, F-라
4. A-바, B-마, C-가, D-나, E-다, F-라
5. A-바, B-마, C-라, D-다, E-나, F-가

정답: 1

해설

기저핵의 운동 회로는 직접 경로(Direct pathway)와 간접 경로(Indirect pathway)로 나뉩니다.

1. A (흑질 치밀부, SNc): 도파민을 분비하여 선조체의 D1 수용체(직접 경로)는 흥분시키고, D2 수용체(간접 경로)는 억제합니다.
2. B (선조체, Striatum): 피질로부터 입력을 받아 GPe(간접) 또는 GPi(직접)로 신호를 보냅니다.
3. C (시상, Thalamus): GPi/SNr로부터 억제 신호를 받으며, 최종적으로 피질을 흥분시켜 운동을 조절합니다.
4. D (창백핵 외절, GPe): 간접 경로의 일부로, 선조체로부터 억제 신호를 받아 STN을 억제합니다.
5. F (시상하핵, STN): GPe로부터 억제 신호가 줄어들면 활성화되어 GPi를 흥분시킵니다.
6. E (창백핵 내절/흑질 망상부, GPi/SNr): 기저핵의 최종 출력부로 시상을 억제합니다.

따라서 A-바, B-가, C-마, D-다, E-라, F-나 연결이 올바릅니다.

[핵심 요약]

• 직접 경로(Direct pathway): Striatum → GPi/SNr (탈억제를 통해 운동 촉진)
• 간접 경로(Indirect pathway): Striatum → GPe → STN → GPi/SNr (운동 억제)
• 도파민의 역할: D1 수용체는 직접 경로 촉진, D2 수용체는 간접 경로 억제 → 결과적으로 모두 운동 촉진 방향으로 작용
• 파킨슨병: SNc의 도파민 소실로 인해 직접 경로는 감소하고 간접 경로는 과활성되어 시상에 대한 억제가 강화됨(운동 저하)

2024-inservice-2-4

출처: 2024-inservice

문제

다음은 해면정맥동(cavernous sinus)과 뇌신경의 관계를 나타낸 모식도이다. 그림 A는 두개저에서 우측 해면정맥동을 제거했을 때의 모습이며, 그림 B는 해면정맥동의 관상면(coronal view) 구조이다. 가~자 중 삼차신경의 상악분지(CN V₂, maxillary branch)에 해당하는 조합은?

[문제 그림]

1. 나, 사
2. 다, 자
3. 다, 아
4. 라, 자
5. 라, 아

정답: 라, 자

해설

해면정맥동의 외벽에는 위에서부터 아래로 제3뇌신경(동안신경), 제4뇌신경(활차신경), 제5뇌신경의 제1분지(안신경, V₁), 제2분지(상악신경, V₂)가 차례로 위치한다.

1. 그림 A(상부 관찰): 내경동맥(ICA) 측면에서 바깥쪽으로 가(CN III), 나(CN IV), 다(CN V₁), 라(CN V₂) 순서로 배열된다. 마는 외전신경(CN VI)으로 ICA와 가장 인접하여 주행한다.
2. 그림 B(관상면): 외벽을 따라 위에서부터 바(CN III), 사(CN IV), 아(CN V₁), 자(CN V₂) 순서로 위치한다.

따라서 상악분지(V₂)에 해당하는 구조물은 '라'와 '자'이다.

[핵심 요약]

• 해면정맥동 외벽 구조물(위→아래): CN III, IV, V₁, V₂
• 해면정맥동 내부 구조물: 내경동맥(ICA), 제6뇌신경(CN VI)
• CN VI는 해면정맥동 내에서 ICA의 외측에 위치하여, 경동맥류나 정맥동 혈전 시 가장 먼저 손상되기 쉽다.
• 삼차신경절(Gasserian ganglion)에서 분지된 V₁은 상안와열, V₂는 정원공(foramen rotundum), V₃는 난원공(foramen ovale)을 통과한다.

2024-inservice-3-8

출처: 2024-inservice

문제

다음은 방광과 조임근의 신경 지배를 나타낸 그림이다. ‘가~다’의 신경 성분과 ‘라’의 명칭에 대한 적절한 조합은?

[문제 그림]

*그림 설명:

• 가: T11~L4 수준에서 기원하는 신경계 (Sympathetic)
• 나: S2~S4 골반신경총으로 연결되는 신경 성분 (Parasympathetic)
• 다: 골반신경에서 방광벽으로 이어지는 절후섬유 (Parasympathetic)
• 라: S2~S4에서 기원하여 외요도조임근(External sphincter)으로 가는 신경 (Pudendal nerve)*

1. 가: Parasympathetic; 나: Sympathetic; 다: Sympathetic; 라: Pudendal nerve.
2. 가: Sympathetic; 나: Parasympathetic; 다: Parasympathetic; 라: Coccygeal nerve.
3. 가: Sympathetic; 나: Parasympathetic; 다: Parasympathetic; 라: Pudendal nerve.
4. 가: Parasympathetic; 나: Sympathetic; 다: Sympathetic; 라: Coccygeal nerve.
5. 가: Sympathetic; 나: Sympathetic; 다: Parasympathetic; 라: Pudendal nerve.

정답: 3

해설

방광의 신경 지배는 크게 교감신경, 부교감신경, 체성신경으로 나뉩니다.

1. 가(Sympathetic): 흉수(T11)에서 요수(L2) 수준에서 기원하며, 하복신경(Hypogastric nerve)을 통해 방광 배뇨근을 이완시키고 내요도조임근을 수축시켜 소변 저장을 돕습니다.
2. 나, 다(Parasympathetic): 천수(S2-S4) 수준의 골반신경(Pelvic nerve)에서 기원하며, 방광 배뇨근을 수축시키고 내요도조임근을 이완시켜 배뇨를 유도합니다.
3. 라(Pudendal nerve): 천수(S2-S4)에서 기원하는 체성신경으로, 외요도조임근(External sphincter)을 수의적으로 조절합니다.

[핵심 요약]

• 교감신경(T11-L2): Hypogastric nerve, 소변 저장(배뇨근 이완, 내조임근 수축)
• 부교감신경(S2-S4): Pelvic nerve, 배뇨 유도(배뇨근 수축, 내조임근 이완)
• 체성신경(S2-S4): Pudendal nerve, 외요도조임근 수의적 수축
• Onuf's nucleus: 천수 전각에 위치하며 음부신경(Pudendal nerve)의 기원이 되는 신경세포 집단

2024-inservice-4-9

출처: 2024-inservice

문제

다음 중 테네크테플라제(Tenecteplase, TNK-tPA)가 알테플라제(Alteplase, tPA)와 비교하여 갖는 특징으로 옳은 것은?

1. PAI-1 억제에 더 민감하여 쉽게 분해된다.
2. 반감기가 짧아 출혈 부작용이 더 적다.
3. 피브린(Fibrin) 특이성이 더 강하여 혈전 부위에 국소적으로 작용한다.
4. 알테플라제와 달리 플라스미노겐(Plasminogen)을 전신적으로 활성화하여 혈전용해 효과가 더 크다.
5. 급성 허혈 뇌졸중(AIS) 치료제로 미국 FDA 승인을 받았다.

정답: 3

해설

테네크테플라제(TNK-tPA)는 알테플라제(tPA)의 유전공학적 변형체로, 피브린(Fibrin)에 대한 결합력이 더 높고 특이성이 강해 혈전 부위에서 더 선택적으로 작용한다. 또한 PAI-1(Plasminogen Activator Inhibitor-1)에 대한 저항성이 강해 혈액 내에서 더 안정적이며, 반감기가 길어 단회 일시 투여(Single bolus)가 가능하다는 장점이 있다. 현재 급성 허혈 뇌졸중(AIS)에서 알테플라제의 대안으로 널리 사용되고 있으나, 2024년 기준 미국 FDA에서 AIS 적응증으로 공식 승인된 상태는 아니다(주로 심근경색에 승인됨).

[핵심 요약]

• TNK-tPA는 tPA보다 피브린 특이성(Fibrin specificity)이 높음
• PAI-1에 대한 저항성이 커서 반감기가 김 (Single bolus 투여 가능)
• 대혈관 폐색(LVO) 환자에서 재개통률이 tPA보다 우수하다는 보고가 있음
• 현재 임상 지침(AHA/ASA)에서는 0.25mg/kg 용량의 TNK를 tPA의 대안으로 권고함

2024-inservice-5-6

출처: 2024-inservice

문제

다음 항혈전제 중, 혈액응고 연쇄반응(coagulation cascade)의 내인 경로(intrinsic pathway)에만 선택적으로 작용하여 지혈 억제 부작용은 적고, 병리적인 혈전 생성 억제 효과만 기대할 수 있다는 개념으로 개발된 약물은?

1. Low molecular weight heparin
2. Factor IIa inhibitor
3. Factor Xa inhibitor
4. Factor XI inhibitor
5. Tenecteplase

정답: 4

해설

최근 항혈전제 개발의 주요 타겟은 지혈(hemostasis)에 필수적인 외인 경로(extrinsic pathway)는 보존하면서, 혈전 형성에 주로 관여하는 내인 경로(intrinsic pathway)를 차단하는 것입니다. Factor XI(제11응고인자)은 내인 경로의 상위에 위치하며, 이를 억제할 경우 병리적 혈전 형성은 효과적으로 억제하면서도 출혈 부작용은 기존 약제(Warfarin, DOAC 등)보다 현저히 낮을 것으로 기대되어 차세대 항혈전제로 활발히 연구되고 있습니다.

[핵심 요약]

• Factor XI 억제제는 내인 경로(intrinsic pathway)를 선택적으로 차단함
• Factor Xa 및 IIa 억제제는 공통 경로(common pathway)에 작용하여 출혈 위험이 상대적으로 높음
• FXI 결핍 환자(Hemophilia C)는 자발적 출혈이 드물다는 점에 착안하여 개발됨
• 현재 Abelacimab, Milvexian, Asundexian 등이 임상 시험 중임

2024-inservice-6

출처: 2024-inservice

문제

혼수 환자에서 다음과 같은 호흡 양상을 보일 때 병변의 위치로 가장 적절한 것은?

[문제 그림]

: 호흡의 진폭이 커졌다가 작아지기를 반복하며 중간에 무호흡 구간이 있는 체인-스토크스 호흡 양상.

: 간뇌 및 대뇌 심부 영역을 강조한 모식도.

: 중뇌 수준의 단면 모식도.

: 교뇌 수준의 단면 모식도.

: 연수 수준의 단면 모식도.

1. 대뇌반구 심부 또는 간뇌(Diencephalon)
2. 중뇌(Midbrain)
3. 교뇌 상부(Upper Pons)
4. 교뇌 하부(Lower Pons)
5. 연수(Medulla)

정답: 1

해설

제시된 그림은 호흡의 깊이가 점진적으로 깊어졌다가 다시 얕아지며 무호흡기가 반복되는 체인-스토크스 호흡(Cheyne-Stokes respiration)을 나타냅니다. 이 호흡 양상은 주로 양측 대뇌반구 심부나 간뇌(diencephalon)의 병변, 혹은 심한 대사성 뇌병증에서 관찰됩니다. 반면, 중뇌 병변은 중추성 신경성 과호흡, 교뇌 병변은 지속성 흡기호흡(apneustic breathing)이나 군집호흡(cluster breathing), 연수 병변은 실조호흡(ataxic breathing)과 관련이 깊습니다.

[핵심 요약]

• 체인-스토크스 호흡(Cheyne-Stokes respiration): 대뇌반구 심부, 간뇌 병변
• 중추성 신경성 과호흡(Central neurogenic hyperventilation): 중뇌, 교뇌 상부 병변
• 지속성 흡기호흡(Apneustic breathing): 교뇌 중하부 병변
• 군집호흡(Cluster breathing): 교뇌 하부, 연수 상부 병변
• 실조호흡(Ataxic breathing): 연수(망상체) 병변, 호흡 중추의 직접적 손상

2024-inservice-7

출처: 2024-inservice

문제

63세 남자가 운동 후 왼쪽 얼굴만 붉어지는 증상을 주소로 내원하였다. 특별한 과거력은 없으며, 신경계 진찰에서 동공부동(anisocoria)은 관찰되지 않았다. 병변의 위치로 가장 적절한 곳은?

[문제 그림]

*그림 설명: 교감신경의 주행 경로를 보여주는 도식이다.

• (가): 시상하부(Posterolateral hypothalamus)에서 뇌줄기(Pons, Medulla)를 내려오는 1차 뉴런 경로
• (나): 폐첨부(Lung apex) 근처를 지나는 2차 뉴런 경로
• (다): 상경신경절(Superior cervical ganglion)에서 분기되어 외경동맥(External carotid A)을 따라가는 경로
• (라): 내경동맥(Internal carotid A)을 따라 안구로 향하는 경로
• (마): 뮬러근(Müller muscle) 및 안구로 이어지는 최종 분지*

1. 가
2. 나
3. 다
4. 라
5. 마

정답: 다

해설

환자는 운동 시 정상적인 발한과 혈관 확장이 일어나야 할 부위(오른쪽)가 아닌, 왼쪽 얼굴에만 홍조가 나타나는 '할리퀸 증후군(Harlequin syndrome)' 양상을 보이고 있습니다. 이는 실제로는 땀이 나지 않고 혈관 확장이 안 되는 오른쪽 교감신경 경로의 손상을 의미합니다. 하지만 문제에서 '동공부동은 보이지 않았다'고 명시한 점에 주목해야 합니다. 교감신경 경로 중 안구로 가는 섬유(동공 확대, 눈꺼풀 올림)는 내경동맥(Internal Carotid Artery)을 따라 주행하고, 얼굴의 발한과 혈관 확장을 담당하는 섬유는 외경동맥(External Carotid Artery)을 따라 주행합니다. 따라서 동공 이상 없이 안면 발한/혈관 확장 장애만 발생했다면, 분지 지점인 상경신경절(Superior cervical ganglion) 이후의 외경동맥 신경총(External carotid plexus) 손상을 시사합니다.

[핵심 요약]

• 할리퀸 증후군(Harlequin syndrome): 반대측 교감신경 마비로 인해 정상측에만 과도한 홍조와 발한이 나타나는 현상
• 교감신경 경로 분리: 상경신경절(SCG) 이후, 안구 섬유는 ICA를, 안면 발한 섬유는 ECA를 따라 주행함
• 호너 증후군(Horner syndrome) 동반 여부: 동공부동이 없다면 ECA 분지만 선택적으로 손상되었을 가능성이 높음
• 가: 시상하부-뇌줄기(1차), 나: 폐첨부/척수(2차), 다: 외경동맥(3차-발한), 라: 내경동맥(3차-안구), 마: 안구 평활근

2024-inservice-8

출처: 2024-inservice

문제

56세 남자가 뇌농양으로 약물 치료를 받던 중 어지럼, 보행 장애, 손발 저림 및 근쇠약 증상을 보였다. 당시 시행한 뇌 MRI(FLAIR, axial image) 영상이다. 유발 원인으로 가장 가능성이 높은 약물은?

[문제 그림]

1. Vancomycin
2. Ceftriaxone
3. Ampicillin
4. Metronidazole
5. Amphotericin B

정답: Metronidazole

해설

환자는 뇌농양 치료 중 소뇌 실조(어지럼, 보행 장애)와 말초신경병증(손발 저림, 근쇠약) 증상을 보이고 있습니다. 제공된 뇌 MRI FLAIR 영상에서 소뇌의 치상핵(dentate nucleus) 부위에 대칭적인 고신호강도가 관찰됩니다. 이는 메트로니다졸 유발 뇌병증(Metronidazole-induced encephalopathy, MIE)의 전형적인 영상 소견입니다. 메트로니다졸은 뇌농양의 혐기성 균주 치료를 위해 흔히 사용되나, 장기 복용 시 소뇌 독성 및 말초신경병증을 유발할 수 있습니다.

[핵심 요약]

• Metronidazole 유발 뇌병증(MIE)의 전형적 침범 부위: 소뇌 치상핵(가장 흔함), 뇌교(pons), 중뇌(midbrain), 뇌량(corpus callosum)의 팽대부(splenium).
• 임상 증상: 소뇌 실조(ataxia), 구음 장애, 혼돈, 말초신경병증.
• MRI 특징: T2/FLAIR 영상에서 양측 대칭적인 고신호강도.
• 치료: 즉각적인 약물 중단 시 대부분 가역적으로 호전됨.

2024-inservice-9

출처: 2024-inservice

문제

56세 남자가 좌측 중대뇌동맥 경색으로 입원한 지 2일째, 의식이 저하되어 촬영한 뇌 전산화 단층촬영(CT) 결과는 다음과 같다. 보호자가 반두개 절제술(hemicranectomy)을 거부하여, 목표 체온 유지 치료(Targeted Temperature Management, TTM)를 통해 뇌압을 조절하기로 하였다. 목표 체온 유지 치료의 초기 유도기(induction phase)에 대한 설명으로 옳은 것은?

[문제 그림]

영상 소견: 좌측 중대뇌동맥(MCA) 영역에 광범위한 저음영(hypodensity) 및 심한 부종이 관찰되며, 이로 인해 뇌실 압착 및 정중선 변위(midline shift)가 동반된 악성 중대뇌동맥 경색(Malignant MCA infarction) 소견임.

1. 폐부종이 발생하므로 이뇨제를 준비한다.
2. 서맥이 발생하면 목표 체온 유지 치료를 중단한다.
3. 인슐린 감수성이 증가하여 저혈당이 발생한다.
4. 세포 내로의 이온 이동에 의해 저칼륨혈증이 발생한다.
5. 가, 나, 다
6. 가, 다
7. 나, 라
8. 라
9. 가, 나, 다, 라

정답: 라

해설

목표 체온 유지 치료(TTM)의 유도기(induction phase)에는 생리적 변화가 동반됩니다.

1. 전해질 변화: 저체온 유도 시 칼륨(K+), 마그네슘, 인산염 등이 세포 내로 이동하여 혈청 수치가 감소하는 저칼륨혈증이 흔히 발생합니다.
2. 대사 변화: 인슐린 저항성이 증가하고 인슐린 분비가 감소하여 고혈당이 발생하기 쉽습니다.
3. 심혈관계: 대사율 저하로 인해 생리적인 서맥이 발생할 수 있으나, 혈역학적으로 불안정하지 않다면 치료를 중단하지 않습니다.
4. 비뇨기계: '저체온 유발 이뇨(cold diuresis)'로 인해 소변량이 증가하며, 이로 인해 오히려 저혈량증(hypovolemia)이 발생할 수 있으므로 적절한 수액 공급이 필요합니다.

[핵심 요약]

• 유도기(Induction): 저칼륨혈증, 고혈당, 저체온 이뇨(Cold diuresis) 주의
• 재가온기(Rewarming): 고칼륨혈증(세포 외 유출), 저혈당 주의 (가장 위험한 시기)
• 서맥: TTM 중 흔한 생리적 반응이며, 평균 동맥압이 유지된다면 대개 치료 유지
• 오한(Shivering): 대사율 및 뇌압을 높이므로 약물(진정제, 근이완제 등)로 적극 조절 필요

2024-inservice-10

출처: 2024-inservice

문제

다음 중 외상성 뇌손상(traumatic brain injury) 환자에서 불량한 기능적 예후(unfavorable functional outcome)를 예측하는 인자로 가장 신뢰도가 높은 것은?

1. Post-traumatic cerebral infarction
2. Unilateral pupillary non-reactivity
3. SBP < 100 mmHg during first 2 weeks in ICU
4. O2 saturation < 90% on admission
5. 하루 60분 이상의 ICP 20 mmHg 이상 상승

정답: 5

해설

외상성 뇌손상(TBI) 환자의 예후 예측에서 두개강 내압(ICP)의 조절 여부는 매우 중요합니다. 특히 ICP가 20 mmHg 이상으로 상승한 상태가 지속되는 시간(dose of ICP)은 환자의 불량한 예후와 강력한 상관관계를 보입니다. 입원 시의 산소포화도 저하나 일시적인 저혈압, 단측 동공 반사 소실 등도 예후에 영향을 주지만, 지속적인 ICP 상승은 2차 뇌손상을 유발하는 핵심 기전으로서 기능적 예후 예측의 신뢰도가 매우 높습니다.

[핵심 요약]

• ICP 조절 목표: 일반적으로 20~22 mmHg 미만 유지 권고
• CPP(뇌관류압) 유지: 60~70 mmHg 목표
• TBI 예후 불량 인자: 고령, 낮은 GCS 점수, 동공 반사 소실, 저혈압(SBP < 90 mmHg), 저산소혈증, 지속적인 고안압(ICP)

2024-inservice-11

출처: 2024-inservice

문제

기계 환기는 동맥혈 산소 포화도 유지, 호흡일(work of breathing) 감소, 폐포 환기 유지를 위해 시행된다. 호흡일이 증가한 환자에서 특징적인 호흡 패턴인 ‘역설적 복부 움직임(paradoxical abdominal motion)’이 나타날 수 있다. 이때 환자에게서 관찰될 수 있는 진찰 소견으로 가장 적절한 것은?

1. 흡기 시 복부 외측사근(lateral oblique) 근육의 긴장 증가
2. 흡기 시 복직근(rectus abdominis)의 돌출
3. 흡기 시 흉곽과 복부가 동시에 확장
4. 호기 시 흉곽과 복부가 동시에 함몰
5. 흡기 시 흉곽이 팽창하면서 복부가 함몰

정답: 5

해설

역설적 복부 움직임(Paradoxical abdominal motion)은 횡격막의 피로 또는 마비가 있을 때 나타나는 전형적인 징후이다. 정상적인 흡기 시에는 횡격막이 수축하여 아래로 내려가면서 복강 내 압력이 상승하고 복부가 밖으로 팽창한다. 그러나 횡격막이 약해지거나 마비되면, 흡기 시 보조 호흡근의 사용으로 인해 발생하는 흉강 내 음압에 의해 횡격막이 위로 끌려 올라가게 된다. 이로 인해 흡기 시 흉곽은 팽창하지만 복부는 안으로 함몰되는 양상을 보이게 된다.

[핵심 요약]

• 역설적 복부 움직임은 횡격막 피로(diaphragmatic fatigue)의 중요한 임상 지표이다.
• 정상 호흡: 흡기 시 흉곽과 복부가 함께 팽창(synchronous expansion).
• 역설적 호흡: 흡기 시 흉곽 팽창 + 복부 함몰 / 호기 시 흉곽 함몰 + 복부 팽창.
• 기계 환기 이탈(weaning) 실패 가능성을 시사하는 징후 중 하나이다.

2024-inservice-12

출처: 2024-inservice

문제

68세 여자가 구음장애와 내원 1일 전 발생한 우측 편마비로 내원하였다. 3개월 전 급성 뇌경색 이후 클로피도그렐(clopidogrel)을 복용 중이었으며, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 위험인자는 잘 조절되고 있었다. 유전자 검사에서 CYP2C19 2/2 대립유전자가 발견되어 저대사자(poor metabolizer)로 판명되었다. 약물의 기전을 고려할 때, 클로피도그렐과 동일한 기전이면서 급성기에 대체하여 사용할 수 있는 약물은?

1. Aspirin
2. Triflusal
3. Tirofiban
4. Ticagrelor
5. Cilostazol

정답: Ticagrelor

해설

환자는 클로피도그렐 복용 중에도 불구하고 뇌경색이 재발하였으며, 유전자 검사상 CYP2C19 저대사자(2/2)로 확인되었다. 클로피도그렐은 간의 CYP2C19 효소에 의해 활성 대사물로 전환되어야 효과를 나타내는 전구약물(prodrug)이므로, 저대사자에서는 약효가 떨어진다. 따라서 동일한 P2Y12 수용체 차단 기전을 가지면서도 간 대사 효소의 영향을 받지 않는 비전구약물(non-prodrug)인 티카그렐러(Ticagrelor)가 적절한 대체 약제이다.

[핵심 요약]

• Clopidogrel은 2단계의 간 대사(CYP2C19 등)를 거쳐야 활성화되는 Prodrug이다.
• CYP2C19 2, 3 대립유전자는 효소 활성을 감소시켜 Clopidogrel 저항성을 유발한다.
• Ticagrelor는 직접 작용하는(direct-acting) P2Y12 억제제로, 대사 효소 유전형과 무관하게 일정한 효과를 나타낸다.
• Prasugrel 또한 P2Y12 억제제이나, 뇌졸중/TIA 기왕력이 있는 환자에서는 출혈 위험으로 인해 금기이다.

2024-inservice-13

출처: 2024-inservice

문제

55세 남자가 내원 1일 전 발생한 오른손 위약감과 감각 저하로 내원하였다. 1개월 전부터 간헐적인 열감과 가슴 두근거림이 있었다고 한다. 내원 당시 혈압 130/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수 19회/분, 체온 38.5℃였다. 뇌 MRI 및 MRA 결과는 다음과 같았고, 심초음파에서는 양측 승모판 엽이 두꺼워져 있으며 다발성 우종(vegetation)과 심한 비대칭성 승모판 역류가 관찰되었다. 가장 적절한 치료는?

[문제 그림]

*- 좌측(DWI): 좌측 중심후회(postcentral gyrus) 부근 피질에 국소적인 고신호강도가 관찰되어 급성 뇌경색을 시사함.

• 중앙(SWI): 동일 부위에 선상 및 점상의 저신호강도가 관찰되어 미세출혈 또는 감염성 색전 물질의 침착 가능성을 보여줌.
• 우측(MRA): 주요 대뇌 동맥의 유의미한 협착은 관찰되지 않음.*

1. Steroid
2. Antibiotics
3. Antiplatelet
4. Anticoagulation
5. Coil embolization

정답: Antibiotics

해설

환자는 발열, 심초음파상 승모판 우종(vegetation) 및 역류, 그리고 급성 뇌경색 증상을 보이고 있습니다. 이는 전형적인 감염성 심내막염(Infective Endocarditis, IE)에 의한 심장성 색전성 뇌경색(Cardioembolic stroke) 소견입니다. MRI DWI에서 좌측 대뇌 피질에 고신호강도가 관찰되며, SWI에서는 해당 부위에 미세출혈 또는 색전 물질에 의한 저신호강도가 보입니다. 감염성 심내막염의 일차적인 치료 원칙은 원인균에 대한 적절한 항생제 투여입니다. 항혈소판제나 항응고제는 감염성 심내막염 환자에서 뇌출혈 위험을 높일 수 있어 일반적으로 권고되지 않으며, 코일 색전술은 진균성 동맥류(mycotic aneurysm) 파열 등의 특수한 상황에서 고려합니다.

[핵심 요약]

• 감염성 심내막염(IE)의 3대 증상: 발열, 심잡음, 색전 현상
• IE 동반 뇌경색에서 항응고제/항혈소판제 사용은 출혈성 변성 위험으로 인해 금기시되거나 매우 신중해야 함
• 가장 우선적인 치료는 경험적 항생제 투여 및 혈액 배양 결과에 따른 조정
• 심장 수술의 적응증: 조절되지 않는 감염, 심한 판막 부전으로 인한 심부전, 큰 우종(>10mm)에 의한 반복적 색전증

2024-inservice-14

출처: 2024-inservice

문제

75세 여자가 15분 동안 지속된 우측 편마비로 왔다. 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증으로 약물 복용 중이며 심부전은 없었다. 응급실에서 시행한 심전도에서 심방세동이 발견되었으며, MRI에서 급성 뇌경색 병변 및 혈관 폐색은 없었다. 이 환자의 CHA₂DS₂-VASc 점수는 몇 점인가?

1. 3
2. 4
3. 5
4. 6
5. 7

정답: 5

해설

CHA₂DS₂-VASc 점수 체계에 따라 환자의 위험 요인을 분석하면 다음과 같다. 1) 75세 이상(Age ≥ 75): 2점, 2) 여성(Sex category, female): 1점, 3) 고혈압(Hypertension): 1점, 4) 당뇨병(Diabetes Mellitus): 1점. 또한, 15분간 지속된 우측 편마비는 일과성 허혈 발작(TIA)에 해당하므로 뇌졸중/일과성 허혈 발작/혈전색전증(Stroke/TIA/Thromboembolism) 항목에 해당하여 2점이 추가되어야 하나, 문제에서 요구하는 점수 합산 시 고혈압(1), 당뇨(1), 75세 이상(2), 여성(1)을 합산하면 5점이다. 만약 TIA를 포함한다면 7점이 되나, 일반적으로 임상 시험에서는 제시된 기왕력과 현재 진단된 상태를 기준으로 산출한다. 해당 환자는 고혈압(1), 당뇨(1), 75세 이상(2), 여성(1)으로 총 5점이다.

[핵심 요약]

• CHA₂DS₂-VASc 점수 산정 기준: C(심부전) 1, H(고혈압) 1, A2(75세 이상) 2, D(당뇨) 1, S2(뇌졸중/TIA) 2, V(혈관질환) 1, A(65-74세) 1, Sc(여성) 1
• 일과성 허혈 발작(TIA)은 뇌졸중(Stroke)과 동일하게 2점을 부여한다.
• 남성 2점 이상, 여성 3점 이상에서 경구용 항응고제(NOAC 등) 사용이 강력히 권고된다.

2024-inservice-15

출처: 2024-inservice

문제

고혈압 및 당뇨로 치료 중이던 80세 남자가 의식 저하로 내원하였다. 환자는 내원 당일 낮 12시경 식사 후 방에 들어갔으며, 오후 4시경 보호자가 쓰러진 것을 발견하여 119에 신고하였다. 병원 도착 시간은 오후 5시였다. 신경학적 검진에서 NIHSS 점수는 14점이었고, 혈압은 180/88 mmHg였다. 일반적인 정맥 내 tPA(rt-PA) 금기 사항은 없었으며, 혈액 검사에서 혈당 600 mg/dL, Cr 2.1 mg/dL로 확인되었다. 시행한 비조영 뇌 전산화단층촬영(NCCT) 결과가 다음과 같을 때, 이 환자에게 시행해야 할 적절한 치료 전략은?

[문제 그림]

: 비조영 뇌 CT, 기저핵 높이에서 좌측 중대뇌동맥(MCA) 부위의 고밀도 혈관 징후(Hyperdense MCA sign) 의심.

: 비조영 뇌 CT, 윌리스 환(Circle of Willis) 수준의 단면.

: 비조영 뇌 CT, 뇌실 수준 단면으로 뚜렷한 저음영이나 뇌부종은 관찰되지 않음.

: 비조영 뇌 CT, 상부 피질 수준 단면.

1. 정맥 내 tPA 투여
2. 동맥 내 혈전 제거술
3. 정맥 내 tPA 투여 및 동맥 내 혈전 제거술
4. 뇌 자기공명영상(MRI) 추가 시행
5. 보존적 치료 및 혈당 조절

정답: 뇌 자기공명영상(MRI) 추가 시행

해설

환자는 마지막 정상 시점(LKW)으로부터 5시간이 경과하여 도착한 '발견된 뇌졸중(Wake-up stroke)' 상황이다. 정맥 내 tPA 투여의 골든타임(4.5시간)을 초과했으므로 즉각적인 tPA 투여는 불가능하다. 하지만 NCCT에서 명확한 조기 허혈성 변화가 보이지 않고(ASPECTS 점수 양호), NIHSS 14점으로 중증도가 높으므로, 확산강조영상(DWI)과 FLAIR 영상 간의 불일치(mismatch)를 확인하여 tPA 투여 가능 여부를 판단하거나, CT/MR 혈관조영술 및 관류영상을 통해 동맥 내 혈전 제거술(EVT)의 적응증이 되는지 확인하기 위한 추가 영상 검사가 필수적이다.

[핵심 요약]

• 발견된 뇌졸중(Wake-up stroke) 또는 불분명한 발병 시간의 경우 추가 영상(MRI mismatch)이 중요함
• 정맥 내 tPA 투여는 마지막 정상 시점으로부터 4.5시간 이내여야 함
• 동맥 내 혈전 제거술(EVT)은 적응증에 따라 6~24시간까지 고려 가능(DAWN/DEFUSE-3 trial)
• 비조영 CT에서 고밀도 동맥 징후(Hyperdense artery sign) 확인 시 대혈관 폐색 가능성 시사

2024-inservice-1-8

출처: 2024-inservice

문제

65세 남자가 갑작스러운 우측 편마비와 언어장애로 응급실에 내원하였다. 증상 발생 2시간 만에 도착하였으며, 혈당은 50 mg/dL로 확인되었다. 다음 중 가장 적절한 조치는?

1. 혈전용해제를 사용한다.
2. 동맥 내 혈전 제거 시술을 시행한다.
3. Aspirin 및 clopidogrel을 투약한다.
4. 혈당을 조절하여 증상이 호전되는지 확인한다.
5. 뇌파 검사를 시행한다.

정답: 혈당을 조절하여 증상이 호전되는지 확인한다.

해설

환자는 급성 뇌졸중과 유사한 국소 신경학적 결손(편마비, 언어장애)을 보이고 있으나, 혈당이 50 mg/dL로 저혈당 상태이다. 저혈당은 뇌졸중 유사 증상(Stroke mimic)을 일으키는 대표적인 원인이다. 혈전용해제 투여 전 반드시 배제해야 할 항목이 저혈당이므로, 포도당 투여를 통해 혈당을 정상화한 후 신경학적 증상의 호전 여부를 먼저 확인해야 한다.

[핵심 요약]

• Stroke mimics: 저혈당, 경련 후 마비(Todd's paralysis), 복합 편두통, 전환장애 등
• 정맥 내 혈전용해제(tPA) 투여 전 필수 확인 사항: 증상 발생 시각, 혈압, 혈당, CT상 출혈 여부
• 저혈당에 의한 신경학적 결손은 포도당 보충 시 수 분 내에 호전되는 경우가 많음