101–120번 문항

2024-board2-2

출처: 2024-board2

문제

CPA tumor(소뇌교각부 종양) 환자의 수술 사진이다. 수술 중 신경계 감시를 위해 사진과 같이 전극을 부착하고 시행하는 검사로 옳은 것은?

[문제 그림]

1. VEP
2. MEP
3. BAEP
4. Median nerve SEP
5. Posterior tibial SSEP

정답: BAEP

해설

소뇌교각부(CPA) 종양 수술 시에는 청신경(CN VIII) 및 안면신경(CN VII)의 손상 위험이 높으므로 이를 실시간으로 감시해야 한다. 사진에서 환자의 외이도에 삽입형 이어폰(insert earphone)을 위치시키고 귀 주변 및 두피에 전극을 배치한 모습은 뇌간청각유발전위(BAEP) 검사를 위한 설정이다. BAEP는 수술 중 청신경의 기능적 보존 상태를 파악하는 데 필수적인 검사이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• CPA tumor 수술 시 필수 모니터링: BAEP (청신경), Free-run/Triggered EMG (안면신경)
• BAEP의 목적: 수술 중 청력 보존 및 뇌간 기능 감시
• BAEP 파형 중 Wave V의 잠복기(latency) 연장이나 진폭(amplitude) 감소가 유의미한 변화의 지표임
• 수술 중 신경계 감시(IONM) 시 전극 부착 위치와 자극 종류를 매칭하는 것이 중요

2024-board2-3

출처: 2024-board2

문제

난치성 뇌전증 환자가 현재 perampanel, levetiracetam, eslicarbazepine, gabapentin을 복용 중이다. 다음 그림에서 현재 복용 중인 약물의 기전이 작용하지 않는 곳은?

[문제 그림]

그림 설명: 시냅스 전/후 신경세포의 모식도로, ① Na+ 통로, ② Ca2+ 통로, ③ SV2A(시냅스 소포), ④ AMPA 수용체, ⑤ NMDA 수용체가 번호로 표시되어 있음.

1. ① (Na+ channel)
2. ② (Ca2+ channel)
3. ③ (SV2A)
4. ④ (AMPA receptor)
5. ⑤ (NMDA receptor)

정답: 5

해설

제시된 약물들의 작용 기전은 다음과 같다.

1. Eslicarbazepine: 전압개폐 나트륨 통로(Voltage-gated Na+ channel) 차단
2. Gabapentin: 전압개폐 칼슘 통로(Voltage-gated Ca2+ channel)의 α2δ 소단위체 결합
3. Levetiracetam: 시냅스 소포 단백질 2A(Synaptic vesicle protein 2A, SV2A) 결합
4. Perampanel: AMPA 수용체 비경쟁적 길항제

따라서 제시된 보기 중 NMDA 수용체에 작용하는 약물은 포함되어 있지 않다. (참고: NMDA 수용체에 작용하는 대표적인 약물로는 Felbamate 등이 있다.)

[핵심 요약]

• Perampanel: 유일한 AMPA 수용체 길항제
• Levetiracetam/Brivaracetam: SV2A 표적
• Gabapentin/Pregabalin: Ca2+ channel (α2δ subunit) 표적
• Eslicarbazepine/Lacosamide: Na+ channel (Slow inactivation 강화 등) 표적

2024-board2-4

출처: 2024-board2

문제

다음은 S3 척수 분절의 단면도이다. 파란색으로 표시된 신경핵에서 지배하지 않는 근육을 고르시오.

[문제 그림]

1. Urethral sphincter muscle
2. Bulbocavernosus muscle
3. Ischiocavernosus muscle
4. Internal anal sphincter muscle
5. External anal sphincter muscle

정답: 4

해설

그림에서 파란색으로 표시된 부분은 천수(sacral cord) 전각의 외측에 위치한 오누프 신경핵(Onuf's nucleus)이다. 오누프 신경핵은 체성 운동 신경세포를 포함하며, 음부신경(pudendal nerve)을 통해 외요도괄약근(external urethral sphincter), 외항문괄약근(external anal sphincter), 좌골해면체근(ischiocavernosus), 구해면체근(bulbocavernosus) 등을 지배한다. 반면, 내항문괄약근(internal anal sphincter)은 자율신경계(평활근)의 지배를 받으므로 오누프 신경핵의 지배 대상이 아니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Onuf's nucleus는 S2-S4 전각(ventral horn)의 외측에 위치함
• 수의적 조절이 가능한 골격근(외괄약근 및 성기 관련 근육)을 지배함
• Amyotrophic Lateral Sclerosis(ALS) 환자에서 비교적 잘 보존되는 특징이 있어 배뇨/배변 기능이 유지됨
• 내항문괄약근(Internal anal sphincter)은 불수의근으로 자율신경(교감/부교감)의 지배를 받음

2024-board2-5

출처: 2024-board2

문제

다음 그림과 같이 시야 결손이 발생하는 부위를 고르시오.

[문제 그림]

: 양안의 수평축을 중심으로 쐐기 모양의 시야 결손(Horizontal sectoranopia)이 나타나는 Goldmann 시야 검사 결과지.

: 외측무릎체(LGB)를 가, 나, 다, 라, 마로 구분하여 표시한 모식도.

1. 가
2. 나
3. 다
4. 라
5. 마

정답: 다

해설

제시된 시야 결손은 외측무릎체(Lateral Geniculate Body, LGB)의 혈관 공급 장애로 인해 발생하는 부채꼴 시야 결손(Sectoranopia)입니다. LGB는 두 개의 주요 동맥으로부터 혈류를 공급받습니다. 앞맥락동맥(Anterior Choroidal Artery, AChA)은 LGB의 가쪽 부분을 공급하며, 이 부위 손상 시 상하부 부채꼴 시야 결손(Quadruple sectoranopia)이 나타납니다. 반면, 뒤가쪽맥락동맥(Posterior Lateral Choroidal Artery, PChA)은 LGB의 가운데 부분을 공급하며, 이 부위 손상 시 수평선 부근의 부채꼴 시야 결손(Horizontal sectoranopia)이 발생합니다. 문제의 그림은 수평선을 중심으로 한 시야 결손을 보이므로 PChA가 공급하는 LGB의 중앙부인 '다' 부위의 병변을 시사합니다.

[해설 그림]

: LGB의 혈관 공급 영역(AChA vs PChA)에 따른 시야 결손 양상을 비교한 그림. PChA 영역인 중앙부 손상 시 수평 부채꼴 결손이 발생함을 보여줌.

[핵심 요약]

• 외측무릎체(LGB) 병변은 특징적인 부채꼴 시야 결손(Sectoranopia)을 유발함
• 앞맥락동맥(AChA) 폐색: 상하부 부채꼴 시야 결손 (Quadruple sectoranopia)
• 뒤가쪽맥락동맥(PChA) 폐색: 수평 부채꼴 시야 결손 (Horizontal sectoranopia)
• LGB 병변은 동명반맹(Homonymous hemianopia)의 드문 원인 중 하나임

2024-board2-6

출처: 2024-board2

문제

74세 남자 환자가 5일 전부터 발생한 두통과 전신 통증으로 내원하였다. 환자는 아침에 자고 일어나서 1시간 정도는 양측 어깨와 골반의 통증으로 인해 움직이기 힘들다고 하였다. 환자의 이마와 관자놀이 부위에서 다음과 같은 모습이 확인되었을 때, 진단 및 경과 관찰을 위해 필요한 검사는?

[문제 그림]

1. ANCA
2. CPK
3. TSH/Free T4
4. C-reactive protein
5. Angiotensin Converting Enzyme (ACE)

정답: 4

해설

환자는 고령에서 나타나는 두통, 측두동맥의 돌출 및 압통, 그리고 아침 경직을 동반한 근육통(다발근통)을 보이고 있어 거대세포동맥염(Giant Cell Arteritis, 측두동맥염)과 류마티스다발근통(Polymyalgia Rheumatica)이 동반된 상태로 판단된다. 거대세포동맥염의 진단 및 활성도 평가에는 적혈구침강속도(ESR)와 C-반응단백(CRP)의 상승이 매우 중요한 지표가 된다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 거대세포동맥염(GCA) 환자의 약 50%에서 류마티스다발근통(PMR)이 동반됨
• 진단 기준: 50세 이상, 새로 발생한 국소 두통, 측두동맥 압통 또는 맥박 감소, ESR ≥ 50mm/hr, 동맥 생검상 혈관염 소견
• 치료: 시력 상실 예방을 위해 즉각적인 고용량 스테로이드 투여
• CRP는 ESR보다 질병 활성도를 더 민감하게 반영하며 치료 반응 평가에 유용함

2024-board2-7

출처: 2024-board2

문제

70대 남자 환자가 더운 곳에 가면 그림 1과 같이 피부색이 변하는 증상으로 내원하였다. 그림 2에서 이 증상을 유발하는 병변의 위치를 고르시오.

[문제 그림]

1. 가
2. 나
3. 다
4. 라
5. 마

정답: 4

해설

환자는 열 노출 시 한쪽 얼굴에만 홍조(flushing)와 발한이 나타나고 반대쪽은 창백하며 땀이 나지 않는 할리퀸 증후군(Harlequin syndrome) 소견을 보이고 있습니다. 이는 교감신경 경로의 손상으로 인해 발생합니다. 얼굴의 교감신경 지배는 상경신경절(Superior cervical ganglion)에서 나온 후, 내경동맥(ICA)을 따라가는 분지(안구 및 이마 지배)와 외경동맥(ECA)을 따라가는 분지(안면 하부 지배)로 나뉩니다. 지문에서 안검하수(ptosis)나 동공 수축(miosis) 같은 호너 증후군(Horner syndrome) 소견 없이 안면 홍조 및 발한 장애만 단독으로 나타난다면, 외경동맥 신경총(External carotid plexus)의 손상을 시사합니다. 하지만 할리퀸 증후군의 전형적인 병변은 주로 T2-T3 수준의 신경절전 섬유(preganglionic fibers)나 상경신경절 부위에서 발생합니다. 문제의 그림 2에서 '라'는 외경동맥(ECA) 주변의 신경총을 가리키고 있으므로, 안면부의 혈관 운동 및 발한 기능을 담당하는 해당 부위가 병변 위치로 가장 적절합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 할리퀸 증후군(Harlequin syndrome): 일측성 안면 홍조 및 발한 장애.
• 교감신경 경로: 시상하부 → T1-T3 척수(Ciliospinal center of Budge) → 상경신경절 → 내/외경동맥 신경총.
• 외경동맥 신경총(External carotid plexus): 안면 하부의 발한 및 혈관 확장을 담당.
• 내경동맥 신경총(Internal carotid plexus): 동공 산대, 상안검 거근, 이마 부위 발한을 담당.
• 호너 증후군 동반 여부 확인이 감별 진단에 중요함.

2024-board2-7-1

출처: 2024-board2

문제

중장년 남성 환자가 반쪽 얼굴이 붉어지는 증상으로 내원하였다. 제시된 사진과 같이 반측 안면에서만 홍조(flushing)가 관찰되며, 동공 크기 차이나 눈꺼풀처짐(ptosis)은 확인되지 않았다. 해당 증상을 설명하는 병변의 위치로 가장 적절한 곳은?

[문제 그림]

1. 가
2. 나
3. 다
4. 라
5. 마

정답: 2

해설

환자는 운동이나 열 노출 시 손상되지 않은 쪽의 보상적 과다 발한과 홍조가 나타나는 할리퀸 증후군(Harlequin syndrome) 소견을 보이고 있습니다. 할리퀸 증후군은 얼굴의 교감신경 지배가 차단되어 발생하며, 특히 T2-T3 수준의 신경절전 섬유(preganglionic fibers)나 상경신경절(superior cervical ganglion)의 병변과 관련이 깊습니다. 안구 증상(안검하수, 축동)이 동반되지 않은 것으로 보아, 안구로 가는 교감신경 섬유는 보존되고 안면의 혈관 확장 및 발한을 담당하는 외경동맥 신경총(external carotid plexus)이나 그 상위 분절에 국한된 손상을 시사합니다. 전형적인 할리퀸 증후군의 기전상 T2-T3 분절의 신경절전 섬유 손상(나)이 가장 흔한 원인 부위로 꼽힙니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 할리퀸 증후군(Harlequin syndrome): 반측 안면의 발한 부전(anhidrosis)과 홍조 결여, 반대측의 보상적 홍조가 특징.
• 병변 위치: 주로 T2 또는 T3 신경절전 교감신경 섬유(preganglionic sympathetic fibers)의 손상.
• 호너 증후군과의 차이: 할리퀸 증후군은 안구 증상(ptosis, miosis)이 없을 수 있으나, 약 25%에서 동반되기도 함.
• 외경동맥 신경총(External carotid plexus): 안면의 혈관 확장과 발한을 담당하는 신경절후 섬유가 주행하는 경로.

2024-board2-8

출처: 2024-board2

문제

40대 여자 환자가 간헐적인 우측 반신마비가 반복되어 내원하였다. Diamox SPECT를 시행한 결과가 <그림 1>과 같을 때, <그림 1>의 화살표가 가리키는 병변의 상태를 <그림 2>의 뇌혈류 역동학 단계에서 고르시오.

[문제 그림]

1. 가
2. 나
3. 다
4. 라

정답: 나

해설

그림 1의 SPECT 소견상 기저 상태(Basal)에서는 양측 관류가 비교적 대칭적이나, Diamox(acetazolamide) 부하 후 좌측 중대뇌동맥(MCA) 영역의 관류가 현저히 감소하는 '뇌혈류 예비력(Cerebrovascular Reserve, CVR) 저하' 소견을 보이고 있다. 이는 만성적인 관류압 저하에 대응하여 이미 뇌혈관이 최대한 확장되어 있는 상태(Stage I)를 의미한다. 이 단계에서는 추가적인 혈관 확장 자극(Diamox)에 반응하지 못하고 오히려 정상 부위로 혈류가 치우치는 혈류 강탈 현상(Steal phenomenon)이 발생한다. 따라서 뇌혈류량(CBF)은 유지되나 뇌혈관 용적(CBV)이 증가해 있는 '나' 단계에 해당한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Stage 0: 정상 상태
• Stage I: 관류압 저하 시 자동조절기전에 의해 뇌혈관이 확장되어 CBV는 증가하나 CBF는 유지되는 단계 (Diamox 부하 시 CVR 감소)
• Stage II: 혈관 확장이 한계에 도달하여 CBF까지 감소하기 시작하는 단계 (Misery perfusion)
• Acetazolamide(Diamox) SPECT는 뇌혈관 확장 능력을 평가하여 뇌혈류 예비력을 측정하는 검사임

2024-board2-9

출처: 2024-board2

문제

50대 남자 환자가 2시간 전에 발생한 좌측 위약감을 주소로 내원하였다. 급성기 치료로 t-PA 투약을 진행하였고, 이후 몇 분 지나지 않아 의식 저하 소견을 보였다. 즉시 뇌 CT(Brain CT)를 시행하였고 아래와 같은 소견을 보였다. 해당 소견에 대한 치료 약물이 작용하는 단계를 고르시오.

[문제 그림]

1. ㄱ
2. ㄴ
3. ㄷ
4. ㄹ
5. ㅁ

정답: 5

해설

정맥 내 혈전용해제(IV t-PA) 투여 중 또는 투여 후 갑작스러운 의식 저하나 신경학적 악화가 발생하면 뇌출혈(출혈 변환)을 의심해야 한다. 즉시 t-PA 투여를 중단하고 뇌 CT를 통해 출혈 여부를 확인해야 한다. 출혈이 확인된 경우, t-PA의 효과를 역전시키기 위해 동결침전제제(Cryoprecipitate)를 투여한다. 동결침전제제는 섬유소원(Fibrinogen), 제8인자(Factor VIII), 제13인자(Factor XIII), 폰 빌레브란트 인자(vWF)를 포함하고 있으며, 특히 섬유소원 수치를 보충하여 지혈을 돕는다. 따라서 응고 연쇄 반응의 최종 단계인 섬유소원(Fibrinogen) 형성 부위인 'ㅁ'이 정답이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• t-PA 투여 후 뇌출혈 의심 시 즉시 투약 중단 및 CT 시행
• t-PA 관련 출혈의 일차 치료제: 동결침전제제(Cryoprecipitate) 10단위 투여
• 목표 섬유소원(Fibrinogen) 수치: > 150 mg/dL
• 대체 약제: 트라넥사민산(Tranexamic acid) 또는 아미노카프로산(Aminocaproic acid)
• 동결침전제제 구성 성분: Fibrinogen, Factor VIII, Factor XIII, vWF

2024-board2-10

출처: 2024-board2

문제

68세 남성 환자가 좌측 경동맥 협착에 대한 정확한 평가를 위해 혈관조영술을 시행받았다. 척추동맥(vertebral artery)에 조영제를 주입하였을 때 속목동맥(internal carotid artery)이 함께 관찰되었다. 뇌바닥동맥(basilar artery)과 속목동맥이 연결되어 있는 이 잔존 태아 혈관을 일컫는 말은?

[문제 그림]

1. Otic artery
2. Occipital artery
3. Trigeminal artery
4. Superior cerebellar artery
5. Posterior communicating artery

정답: Trigeminal artery

해설

이 증례는 태아기 혈관이 소실되지 않고 남아있는 잔존 삼차동맥(Persistent Trigeminal Artery, PTA)을 보여준다. PTA는 태아기에 속목동맥(ICA)과 뇌바닥동맥(BA)을 연결하는 혈관 중 가장 흔하게 관찰되는 변이이다. 혈관조영술상 척추동맥이나 뇌바닥동맥에 조영제를 주입했을 때 ICA가 조영되거나, 반대로 ICA 조영 시 뇌바닥동맥의 원위부가 조영되는 특징을 보인다. Saltzman 분류에 따라 주변 혈관의 발달 정도가 달라질 수 있다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Persistent Trigeminal Artery(PTA)는 ICA와 BA를 연결하는 가장 흔한 원시 태아 혈관(primitive fetal artery)이다.
• 발생 빈도는 약 0.1~0.6% 정도로 알려져 있다.
• Saltzman Type 1: PTA가 BA 원위부에 혈류를 공급하며, PTA 근위부의 BA는 저형성(hypoplasia)되어 있다.
• Saltzman Type 2: PTA가 상소뇌동맥(SCA)에 혈류를 공급하며, 후대뇌동맥(PCA)은 후교통동맥(PCoA)을 통해 혈류를 공급받는다.
• 임상적으로 뇌동맥류나 삼차신경통과 연관될 수 있다.

2024-board2-11

출처: 2024-board2

문제

뇌출혈로 중환자실 입원 15일째, 갑자기 발열, 맥박 상승, 발한이 발생하였다. 현재 oxycodone 10mg q8hr, mosapride 1t q8hr, pantoprazole 20mg q24hr 투여 중이다. 다음 중 적절한 치료는?

[검사 소견]

• HR: 180회/분
• WBC, CRP, Procalcitonin: 정상 범위

[문제 그림]

설명: 교뇌(pons) 부위의 고신호강도 병변(뇌출혈 흔적)을 보여주는 MRI 영상과 급격한 심박수 상승을 나타내는 모니터링 그래프.

설명: 교뇌 부위의 고밀도 음영을 통해 뇌출혈(Pontine Hemorrhage)을 확인할 수 있는 축상면 CT 영상.

1. Thiazide
2. Amlodipine
3. Acetaminophen
4. Furosemide
5. Propranolol

정답: Propranolol

해설

뇌출혈(특히 교뇌출혈)이나 외상성 뇌손상 이후 발생하는 발작교감과활성증(Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity, PSH) 증례이다. 환자는 빈맥(180회/분), 발열, 발한 등 교감신경 과활성 소견을 보이고 있으나, 염증 수치(WBC, CRP, Procalcitonin)가 정상으로 감염에 의한 발열 가능성은 낮다. PSH의 치료로는 교감신경 유출을 억제하기 위해 비선택적 베타차단제인 propranolol, 알파-2 작동제인 clonidine, GABA 작동제인 baclofen이나 benzodiazepine, 그리고 gabapentin 등을 사용한다. 본 문제에서는 빈맥 조절과 교감신경 억제 효과가 탁월한 propranolol이 가장 적절하다.

[핵심 요약]

• 발작교감과활성증(PSH)의 6대 증상: 빈맥, 과호흡, 발열, 혈압 상승, 발한, 병적 자세반사(Dystonia/Posturing)
• 진단: 감염, 통증, 저산소증 등 다른 원인을 배제한 후 PSH Assessment Measure(PSH-AM) 점수를 활용
• 호발 질환: 외상성 뇌손상(TBI)이 가장 흔하며, 뇌출혈(거미막밑출혈, 교뇌출혈), 저산소성 뇌손상 등에서 발생
• 치료 약물: Propranolol(베타차단제), Clonidine/Dexmedetomidine(알파-2 작동제), Gabapentin, Baclofen, Morphine

2024-board2-12

출처: 2024-board2

문제

58세 남자가 내원 48시간 전 발생한 의식 저하, 실어증, 우측 반신마비를 주소로 내원하였다. 고혈압과 심방세동이 확인되었으며, NIHSS 점수는 20점이었다. 상기 환자의 치료로 적절하지 않은 것은?

[문제 그림]

1. Mannitol
2. Antiplatelet
3. Anticoagulant
4. Hyperventilation
5. Hemicraniectomy

정답: Anticoagulant

해설

심방세동을 동반한 좌측 중대뇌동맥(MCA) 구역의 대면적 뇌경색 환자로, 정중선 이동(midline shift)을 동반한 심한 뇌부종이 관찰된다. NIHSS 20점의 중증 뇌경색이며 증상 발생 48시간이 경과한 시점이므로, 조기 항응고 요법(Anticoagulant)은 출혈 변성(hemorrhagic transformation)의 위험을 높일 수 있어 금기이다. 현재는 뇌압 상승 조절을 위한 Mannitol, Hyperventilation, 감압 절제술(Hemicraniectomy) 및 2차 예방을 위한 항혈소판제(Antiplatelet) 투여가 우선적이다. 항응고제는 환자의 상태가 안정화된 후(통상 12~14일 후) 고려한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 대면적 뇌경색(Large MCA infarct)에서 조기 항응고제 사용은 뇌출혈 위험을 증가시킴
• 뇌압 상승 관리: 삼투압 요법(Mannitol), 과호흡(Hyperventilation), 감압 두개골 절제술(Hemicraniectomy)
• 심방세동 동반 뇌경색의 항응고제 시작 시점: NIHSS 점수에 따라 결정 (과거 1-3-6-12 법칙)
• 최근 ELAN 연구 등은 조기 항응고 요법의 안전성을 시사하나, 본 증례처럼 midline shift가 있는 중증의 경우 지연 투여가 원칙

2024-board2-13

출처: 2024-board2

문제

다음 뇌파에서 관찰되지 않는 소견은?

[문제 그림]

1. Beta activity
2. Photic driving
3. Myogenic artifact
4. Small sharp spike
5. Slow eye movement

정답: 5

해설

제시된 뇌파는 광자극(Photic stimulation) 중인 상태를 보여주며, 후두부에서 광자극 빈도와 일치하는 Photic driving 소견이 관찰됩니다. 또한 전반적으로 Beta activity와 근전도 혼입(Myogenic artifact), 그리고 산발적인 Small sharp spike(SSS, Benign Epileptiform Transients of Sleep)가 확인될 수 있습니다. 반면, Slow eye movement는 주로 수면 도입기(Stage N1)에서 관찰되는 완만한 안구 운동으로, 광자극이 진행되는 각성 혹은 광자극 유발 상태의 뇌파와는 거리가 멉니다.

[핵심 요약]

• Photic driving: 광자극 빈도에 동기화되어 후두부에서 나타나는 정상적인 반응
• Small sharp spike (SSS): 주로 수면 1, 2단계에서 나타나는 양성 뇌파 변이형(Benign variant)
• Slow eye movement (SEM): 수면 제1기(N1)의 시작을 알리는 지표로, 전두부 전극(Fp1, Fp2)에서 위상이 반대인 완만한 파형으로 관찰됨
• Myogenic artifact: 전두부나 측두부에서 흔히 관찰되는 고주파의 날카로운 파형

2024-board2-14

출처: 2024-board2

문제

왼쪽 내경동맥 협착에 대해 경동맥 스텐트 삽입술(CAS)을 시행하였다. 시술 4시간 후 환자는 우측 위약감 및 의식 저하를 보였으며, 당시 혈압은 190/100 mmHg였다. 시행한 뇌 자기공명영상 확산강조영상(DWI)에서 특이 소견이 관찰되지 않았을 때, 가장 적절한 치료는?

[문제 그림]

설명: 왼쪽 내경동맥 기시부의 심한 협착 소견을 보여주는 혈관 조영술 사진.

1. Atorvastatin
2. Nicardipine
3. Aspirin
4. Acetaminophen
5. Antibiotics

정답: 2

해설

경동맥 내막절제술(CEA)이나 경동맥 스텐트 삽입술(CAS) 후 발생하는 과관류 증후군(Cerebral Hyperperfusion Syndrome, CHS)에 대한 문제입니다. 시술 후 갑작스러운 혈압 상승과 함께 신경학적 결손이 나타났으나, 확산강조영상(DWI)에서 급성 뇌경색 소견이 보이지 않는 것은 과관류로 인한 뇌부종이나 미세출혈 가능성을 시사합니다. CHS의 가장 중요한 치료는 엄격한 혈압 조절입니다. 뇌혈관 확장 효과가 없는 Labetalol 등이 선호되나, 보기 중에서는 항고혈압제인 Nicardipine이 가장 적절한 선택지입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 과관류 증후군(CHS)의 정의: 시술 전 저하되었던 뇌혈류가 시술 후 급격히 증가하며 자가조절 기전의 파탄으로 발생
• 임상 양상: 심한 두통, 구토, 발작, 국소 신경학적 결손, 의식 저하
• 위험 인자: 심한 협착(>90%), 고혈압, 반대측 경동맥 폐쇄, 시술 전후 혈압 변동성
• 치료 목표: 수축기 혈압을 140mmHg 이하 또는 평소 수준으로 엄격히 유지
• 감별 진단: 급성 뇌경색(DWI 양성), 뇌출혈(CT/MRI 확인)

2024-board2-15

출처: 2024-board2

문제

다음과 같은 뇌 자기공명영상(Brain MRI) 소견을 보일 때, 환자가 나타낼 수 있는 뇌전증 증상(seizure semiology)으로 적절하지 않은 것은?

[문제 그림]

1. Bilateral tonic-clonic seizure
2. Asymmetric tonic-clonic seizure
3. Hyperkinetic seizure
4. Right eye blinking
5. Right versive head turning seizure with initial left head turning

정답: 5

해설

제시된 MRI(T2-FLAIR)에서 우측 전두엽(Right frontal lobe)에 고신호강도의 병변이 관찰된다. 전두엽 뇌전증(Frontal lobe epilepsy)의 경우 양측성 강직간대발작, 비대칭적 강직간대발작, 과운동발작(hyperkinetic seizure) 등이 흔히 나타날 수 있으며, 병변 쪽의 눈깜빡임(ipsilateral eye blinking)도 가능하다. 머리 돌림(head turning)의 경우, 발작 초기에는 병변 쪽으로 돌아가는 비강직성 머리 돌림(ipsilateral non-versive head turning)이 나타날 수 있고, 이후 발작이 진행되면서 병변 반대쪽으로 강하게 돌아가는 강직성 머리 돌림(contralateral versive head turning)이 나타난다. 따라서 우측 전두엽 병변 시 'Initial right head turning(ipsilateral) followed by left versive head turning(contralateral)'이 전형적이다. 5번 보기의 'Right versive head turning with initial left head turning'은 병변 방향과 반대로 설명되어 있어 옳지 않다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Versive head turning: 발작 후반부에 나타나며 병변의 반대쪽(contralateral)을 시사함
• Non-versive head turning: 발작 초기에 나타날 수 있으며 대개 병변 쪽(ipsilateral)을 시사함
• Frontal lobe epilepsy의 특징: 야간 발생(nocturnal), 짧은 지속 시간, 급격한 시작과 종료, 복잡한 자동증(hyperkinetic)

2024-board2-16

출처: 2024-board2

문제

다음 뇌파 소견을 보이는 뇌전증 증후군은?

[문제 그림]

1. Benign rolandic epilepsy
2. Lennox-Gastaut syndrome
3. Childhood absence epilepsy
4. Childhood myoclonic epilepsy
5. Epilepsy with generalized tonic-clonic seizures alone

정답: 3

해설

제시된 뇌파는 전형적인 3Hz의 전반성 극서파 복합체(generalized spike-and-wave discharges)를 보여준다. 이는 소아 결신 뇌전증(Childhood Absence Epilepsy, CAE)의 특징적인 소견이다. 결신 발작 시 뇌파는 갑작스럽게 시작하고 종료되는 대칭적인 동기성 극서파를 특징으로 하며, 과호흡에 의해 잘 유발된다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Childhood Absence Epilepsy: 전형적인 3Hz generalized spike-and-wave discharges.
• Juvenile Myoclonic Epilepsy (JME): 4-6Hz의 빠른 polyspike-and-wave discharges.
• Lennox-Gastaut Syndrome: 2.5Hz 미만의 slow spike-and-wave discharges 및 수면 중 paroxysmal fast activity.
• Benign Rolandic Epilepsy: 중심측두부 극파(centrotemporal spikes), 수면 중 활성화.
• CAE는 대개 지능이 정상이며 예후가 좋고, 과호흡(hyperventilation) 시 유발률이 매우 높음.

2024-board2-17

출처: 2024-board2

문제

다음 뇌파에서 관찰되는 소견은?

[문제 그림]

1. Mu rhythm
2. Pulse artifact
3. Lambda wave
4. 14 and 6 positive spikes
5. Rhythmic mid-temporal theta discharges

정답: Rhythmic mid-temporal theta discharges

해설

제시된 뇌파는 중측두부(mid-temporal)에서 5~7Hz의 리드미컬한 세타파가 나타나는 Rhythmic Mid-temporal Theta Discharges(RMTD)입니다. 이는 'Psychomotor variant'라고도 불리는 정상 변이(normal variant)로, 주로 졸음(drowsiness)이나 얕은 수면 단계에서 관찰됩니다. 모양이 날카롭거나 톱니 모양(notched)을 띠어 뇌전증모양방전(epileptiform discharge)으로 오인될 수 있으나, 주파수나 모양의 변화(evolution)가 없고 임상적 발작과 연관성이 없는 것이 특징입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• RMTD는 주로 중년 성인의 졸음 상태에서 중측두부(T3, T4)를 중심으로 나타남
• 모양은 리드미컬하고 단형성(monomorphic)이며, 전형적으로 톱니 모양(notched) 혹은 아치형(arched)임
• 발작 시 뇌파(ictal EEG)와 달리 주파수, 진폭, 분포의 점진적인 변화(evolution)가 없음
• 임상적으로 뇌전증과 무관한 정상 변이이므로 과잉 진단하지 않도록 주의해야 함

2024-board2-18

출처: 2024-board2

문제

48세 여자 환자(165cm, 56kg)가 심한 복합부위통증증후군(CRPS)으로 hydromorphone, oxycodone을 복용 중이다. 최근 수면 도중 숨막힘을 주소로 내원하여 수면다원검사(PSG)를 시행하였다. 예상되는 소견은?

1. 중추수면무호흡(Central sleep apnea)
2. 혼합수면무호흡(Mixed sleep apnea)
3. 폐쇄수면무호흡(Obstructive sleep apnea)
4. 체인-스토크스 호흡(Cheyne-Stokes respiration)

정답: 1

해설

환자는 BMI 20.6kg/m²로 비만하지 않으며, CRPS 통증 조절을 위해 마약성 진통제(opioid)인 hydromorphone과 oxycodone을 장기 복용 중이다. 마약성 진통제는 뇌줄기의 호흡 중추를 억제하여 호흡 노력 자체가 소실되는 중추수면무호흡(Central Sleep Apnea, CSA)을 유발할 수 있다. 수면다원검사상 기류(airflow)가 중단된 기간 동안 흉부와 복부의 호흡 노력(respiratory effort)이 관찰되지 않는 것이 특징이다.

[해설 그림]

그림 설명: 상단부터 중추성(Central), 폐쇄성(Obstructive), 혼합성(Mixed) 무호흡의 기류 및 흉복부 움직임 비교.

[핵심 요약]

• 마약성 진통제(Opioid)는 중추수면무호흡의 주요 약물성 원인이다.
• 중추수면무호흡(CSA): 기류 정지 + 호흡 노력 없음.
• 폐쇄수면무호흡(OSA): 기류 정지 + 호흡 노력 유지(역설적 운동).
• 혼합수면무호흡(Mixed): 무호흡 초기에는 호흡 노력이 없다가 후반부에 나타남.
• 체인-스토크스 호흡(CSR): 무호흡과 과호흡이 점진적으로 교차하는 점증-점감(crescendo-decrescendo) 양상.

2024-board2-19

출처: 2024-board2

문제

다음 중 Evans index를 구하는 공식으로 옳은 것을 고르시오.

[문제 그림]

1. B/A
2. D/C
3. E/D
4. E/C
5. B/D

정답: 5

해설

Evans index는 뇌실 확장을 평가하는 지표로, 양측 측뇌실 앞뿔(frontal horn)의 최대 너비를 두개골 내판(inner table)의 최대 너비로 나눈 값입니다. 제시된 그림에서 B는 측뇌실 앞뿔의 최대 너비, D는 동일 평면에서의 두개골 내경을 나타내므로 공식은 B/D가 됩니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Evans index > 0.3인 경우 뇌실 확장이 있다고 판단함
• 정상압 뇌수두증(NPH)의 진단 및 경과 관찰에 중요한 지표임
• 측뇌실 앞뿔의 최대 너비(B) / 두개골 내경의 최대 너비(D)
• 단순히 뇌실이 커진 것뿐만 아니라, 뇌위축(atrophy)과의 감별이 필요함

2024-board2-20

출처: 2024-board2

문제

70대 여자, 연탄가스에 노출된 직후 의식이 처져서 내원했다가 다시 명료해져서 퇴원하였다. 3주 후부터 아무것도 하지 않으려고 하고 말이 없어졌으며 가만히 누워 있으려고만 한다. 6개월 후 뇌 영상 추적 관찰(f/u) 시 보일 수 있는 소견은?

1. 양쪽 시상의 고신호강도(HSI)가 뚜렷한 FLAIR 영상
2. 기억 안 남
3. 양쪽 후두엽-두정엽의 저신호강도가 뚜렷한 CT 영상
4. 전두엽 피질의 위축이 뚜렷한 FLAIR 영상
5. 양쪽 창백핵과 전두엽 백질의 저밀도(low density)가 뚜렷한 CT 영상

정답: 양쪽 창백핵과 전두엽 백질의 저밀도(low density)가 뚜렷한 CT 영상

해설

일산화탄소(CO) 중독 후 발생하는 지연신경학적결손(delayed neuropsychiatric sequelae, DNS)에 대한 증례이다. 급성 중독에서 회복된 후 3~24일(수주 이내)의 무증상 잠복기를 거쳐 인지기능 장애, 성격 변화, 의지상실(abulia), 운동 함구증(akinetic mutism), 파킨슨증 등이 나타나는 것이 특징이다. 영상학적으로는 양쪽 창백핵(globus pallidus)의 괴사와 전두엽을 포함한 대뇌 백질의 광범위한 변화(탈수초화)가 관찰된다. 시간이 경과함에 따라 CT에서는 저밀도 음영으로, MRI(T2/FLAIR)에서는 고신호강도로 나타나며 백질 위축이 동반될 수 있다.

[핵심 요약]

• 일산화탄소 중독의 지연신경학적결손(DNS): 2~40일의 명료기(lucid interval) 후 발생
• 주요 침범 부위: 창백핵(Globus pallidus), 대뇌 백질(Cerebral white matter), 해마
• 임상 양상: 의지상실(Abulia), 운동 함구증(Akinetic mutism), 보행 장애, 요실금
• 위험 인자: 고령, 초기 의식 소실 기간이 길었던 경우
• 영상 소견: 창백핵의 대칭적 괴사 및 미만성 백질 변성