241–260번 문항

2018-board1-52

출처: 2018-board1

문제

55세 여자가 언어장애로 내원하였다. 자발적 발화는 가능하며 이해력, 쓰기, 읽기 능력은 정상이었다. 4개월 전 좌측 두정엽의 자발성 뇌출혈로 치료받은 병력이 있으나 신경학적 결손 없이 지내왔다. 증상 발생 5시간 후 시행한 뇌 자기공명영상 확산강조영상(MRI DWI)은 정상이었다. 뇌파(EEG) 검사상 좌측 대뇌반구(Lt. hemisphere) 전반에서 주기적 편측화 간질모양방전(PLEDs)이 관찰되었다. 다음 중 적절한 치료는?

1. rtPA 정주
2. 항경련제 정주
3. Acyclovir 정주
4. Thiamine 정주
5. 5% 포도당 정주

정답: 항경련제 정주

해설

환자는 갑작스러운 언어장애를 주소로 내원하였으나, MRI DWI에서 급성 뇌경색 소견이 없고 뇌파에서 PLEDs(Periodic Lateralized Epileptiform Discharges)가 관찰됩니다. 이는 과거 뇌출혈 병변 부위에서 기인한 비경련성 간질지속상태(Non-convulsive status epilepticus, NCSE) 가능성을 시사합니다. PLEDs는 급성 또는 아급성 국소 뇌병변(뇌경색, 뇌출혈, 종양, 뇌염 등)에서 흔히 나타나며, 임상적으로 의식 저하나 국소 신경학적 증상을 동반할 수 있습니다. 따라서 항경련제(AED) 투여를 통한 경련 조절이 가장 적절한 치료입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• PLEDs는 현재 LPDs(Lateralized Periodic Discharges)로 용어가 표준화됨
• 급성 뇌병변(Stroke, Encephalitis)뿐만 아니라 만성 병변의 급성 악화 시에도 발생 가능
• MRI DWI 정상 소견은 급성 허혈성 뇌졸중을 배제하는 중요한 단서
• 언어장애가 실어증(Aphasia) 형태일 때 NCSE가 감별 진단에 포함되어야 함
• 측두엽 부위의 PLEDs는 헤르페스 뇌염(HSE)의 특징적 소견일 수 있으나 임상 양상과 종합하여 판단

2018-board1-53

출처: 2018-board1

문제

25세 남자가 발작을 주소로 내원하였다. 발작은 이번이 처음이라고 할 때, 재발 가능성이 가장 높은 위험인자를 고르시오.

1. 출생 시 난산
2. 뇌염 과거력
3. 실신 과거력
4. 뇌전증 가족력
5. 낮은 발병 연령

정답: 2

해설

첫 번째 비유발 발작(unprovoked seizure) 이후 재발 위험을 결정하는 가장 중요한 요소는 원인 질환의 유무(원격 증상성 발작)와 뇌파 이상입니다. 뇌염 과거력은 뇌의 구조적 손상을 남길 수 있는 '원격 증상성(remote symptomatic)' 요인에 해당하며, 이는 특발성(idiopathic) 발작에 비해 재발률을 유의하게 높입니다(약 57% vs 32%). 뇌파상 뇌전증 모양 이상이 있는 경우도 강력한 재발 예측 인자입니다. 반면 가족력이나 부분 발작 등은 상대적으로 낮은 위험도를 보이며, 발병 연령이나 첫 발작의 지속 상태 여부는 재발률에 큰 차이를 주지 않는 것으로 알려져 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 재발의 가장 강력한 위험인자: 뇌파 이상(Epileptiform discharge), 원격 증상성 원인(Remote symptomatic cause)
• 원격 증상성 예시: 뇌염/수막염 과거력, 뇌졸중, 외상성 뇌손상, 신경학적 결손
• 기타 위험인자: 수면 중 발생한 발작, 부분 발작(focal seizure), 뇌전증 가족력
• 재발과 관련성이 낮은 인자: 발병 연령, 첫 발작이 뇌전증 지속 상태(Status epilepticus)였는지 여부

2018-board1-53-1

출처: 2018-board1

문제

뇌전증의 재발을 예측할 수 있는 가장 강력한 인자는?

[문제 그림]

1. 연령
2. 가족력
3. 뇌파 이상
4. 원격증상의 발생
5. 출생 시 뇌손상

정답: 4

해설

첫 번째 비유발 뇌전증 발작(unprovoked seizure) 후 재발 위험을 높이는 가장 중요한 인자는 원인 질환이 있는 경우(원격증상성, remote symptomatic)와 뇌파상 뇌전증모양이상(epileptiform discharge)이 관찰되는 경우입니다. 통계적으로 특발성/잠재성 발작의 재발률은 약 32%인 반면, 원격증상성 발작은 57%, 뇌파 이상이 있는 경우는 58%로 유의하게 높습니다. 가족력이나 부분 발작 등도 위험 인자에 해당하나, 원격증상이나 뇌파 이상만큼의 독립적이고 강력한 예측력을 가지지는 못합니다. 발생 연령이나 첫 발작이 뇌전증지속상태였는지 여부는 재발 위험에 큰 차이를 주지 않는 것으로 알려져 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 재발 위험 가장 높은 인자: 원격증상성 원인(Remote symptomatic), 뇌파 이상(Abnormal EEG)
• 기타 위험 인자: 수면 중 발작, 신경학적 결손, 뇌 영상 이상(MRI)
• 재발률 비교: 특발성(32%) vs 원격증상성(57%) / 정상 뇌파(27%) vs 이상 뇌파(58%)
• 독립적 인자로 보기 어려운 것: 가족력, 부분 발작(원격증상이나 소아 뇌파 이상과 연관된 경우가 많음)

2018-board1-54

출처: 2018-board1

문제

다음 그림과 같이 tangential dipole이 나타날 수 있는 뇌전증(epilepsy)은?

(그림 설명: 제시된 그림과 유사하나, +/-의 위치가 반대로 되어 왼쪽에서 (+), 오른쪽에서 (-)가 관찰됨. 중간의 등전위 부분은 생략된 상태임.)

[문제 그림]

그림 설명: 뇌 피질의 sulcus 내부에 위치한 dipole이 두피 표면에 (+)와 (-) 전위장을 형성하는 모식도

1. Orbitofrontal epilepsy
2. Lateral frontal epilepsy
3. Medial frontal epilepsy
4. Lateral temporal epilepsy
5. Medial temporal epilepsy

정답: 3

해설

이 문제는 뇌파의 역설적 측방화(Paradoxical lateralization) 현상을 묻고 있습니다. 뇌전증 발생원(generator)이 뇌회(gyrus)의 표면이 아닌 뇌랑(sulcus)이나 대뇌반구 사이 틈새(interhemispheric fissure)에 위치할 경우, 전류원이 두피와 수평하게 형성되는 tangential(horizontal) dipole이 발생합니다. 이 경우 발생원 바로 위의 전극에서는 전위차가 없는 등전위(zero potential)가 기록되고, 오히려 멀리 떨어진 반대편 전극에서 최대 전위가 기록되는 현상이 나타납니다. 보기 중 대뇌반구 안쪽 면에 위치하여 이러한 현상을 잘 일으키는 부위는 Medial frontal lobe이며, 이는 보조운동영역(SMA) 뇌전증의 전형적인 특징입니다.

[해설 그림]

그림 설명: (A) Radial dipole과 (B) Tangential dipole의 비교. Tangential dipole 시 발생원 직상부는 등전위가 됨

그림 설명: SMA 뇌전증의 전형적인 fencing posture 모식도

그림 설명: 정중선 전극(Fz, Cz, Pz)을 포함한 10-20 시스템 전극 배치도

[핵심 요약]

• Paradoxical lateralization: 발생원이 interhemispheric fissure에 위치할 때 반대측 두피에서 최대 전위가 기록되는 현상
• Tangential dipole: Sulcus 벽에 위치한 신경세포들의 배열로 인해 두피 표면과 수평하게 형성되는 쌍극자
• SMA epilepsy 특징: Fencing posture(비대칭 강직), 의식 유지, 짧은 발작 시간, 수면 중 빈번함
• SMA epilepsy 뇌파: 정중선 전극(Fz, Cz, Pz) 추가 및 횡단 몽타주(transverse montage) 활용이 진단에 유용함

2018-board1-55

출처: 2018-board1

문제

다음 뇌파 소견 중 [ ] 안에 표시된 파형을 확인하기 위한 방법으로 옳은 것은? (단, [ ]는 C3, C4 부위에서 관찰되는 mu rhythm을 가리킴)

[문제 그림]

1. 눈을 감아 보게 한다.
2. 주먹을 쥐어 보게 한다.
3. Lorazepam을 투여해 본다.
4. ‘아’ 소리를 내게 한다.
5. 광자극을 약 20초간 준다.

정답: 주먹을 쥐어 보게 한다.

해설

제시된 뇌파는 뮤 리듬(Mu rhythm)으로, 뇌의 중앙부(C3, C4)에서 관찰되는 7~12Hz의 알파 대역 파형입니다. 모양이 그리스 문자 μ(mu)나 빗살(comb)을 닮아 'comb rhythm'이라고도 불립니다. 후두부 알파 리듬과 달리 눈을 뜨거나 감는 것(eye opening/closing)에 반응하지 않으며, 반대측 팔의 운동, 운동 계획, 또는 촉각 자극에 의해 억제(blocking)되는 특징이 있습니다. 따라서 반대편 주먹을 쥐게 함으로써 이 파형이 소실되는지 확인하여 감별할 수 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Mu rhythm: 중앙부(C3, C4) 최대 진폭, 7~12Hz.
• 억제 조건: 반대측 운동(주먹 쥐기), 운동 상상, 촉각 자극.
• 불변 조건: 눈의 개폐(Eye opening)에 반응 없음 (후두부 Alpha rhythm과의 차이점).
• 임상적 의의: 정상 변이(Normal variant)로 간주됨.
• Lambda wave: 후두부, 눈을 뜨고 물체를 주시(scanning)할 때 발생, 눈을 감으면 소실.

2018-board1-56

출처: 2018-board1

문제

남자 40세. 고혈압과 뇌전증이 있는 환자로 현재 oxcarbazepine 450mg bid, valproate 600mg bid, topiramate 50mg bid, clobazam 5mg bid, atenolol을 복용하고 있다. 감염 소견이 있어 meropenem 투여 후 뇌전증 발작 횟수가 증가하였을 때, 이를 유발할 만한 약물 상호작용의 대상 약물로 옳은 것은?

1. Oxcarbazepine
2. Valproate
3. Topiramate
4. Clobazam
5. Atenolol

정답: 나

해설

Carbapenem계 항생제(meropenem, imipenem, ertapenem 등)는 Valproic acid(VPA)와 병용 시 VPA의 혈중 농도를 급격히 감소시켜 발작을 유발할 수 있습니다. 이는 carbapenem이 VPA의 장간 순환(enterohepatic circulation)을 방해하고, 적혈구 내로의 유입을 촉진하며, 대사를 가속화하기 때문으로 알려져 있습니다. 따라서 meropenem 투여 후 발작이 증가했다면 VPA와의 상호작용을 가장 먼저 의심해야 합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Carbapenem계 항생제는 Valproate의 혈중 농도를 60~100%까지 감소시킬 수 있음
• 이 상호작용은 매우 신속하게 일어나며(24시간 이내), VPA 용량을 증량해도 농도 회복이 어려움
• 효소 유도 항뇌전증약(Phenytoin, Carbamazepine, Phenobarbital)은 경구 피임약, 와파린, 스테로이드의 효과를 감소시킴
• Valproate는 Lorazepam의 대사를 억제하여 혈중 농도를 높일 수 있음

2018-board1-57

출처: 2018-board1

문제

기능결핍구역(Functional deficit zone)을 수술 전에 평가하기 위한 검사로 가장 적절한 것은?

1. PET
2. MRI
3. SPECT
4. Video EEG for semiology analysis
5. Interictal EEG epileptiform discharge

정답: 1

해설

뇌전증 수술 전 평가에서 각 영역(zone)을 정의하고 이를 확인하는 검사법을 이해하는 것이 중요합니다.

1. 기능결핍구역(Functional deficit zone): 발작 간기(interictal period) 동안 뇌 기능이 비정상적인 영역을 의미합니다. 이를 평가하기 위해 신경학적 진찰, 신경심리검사(인지기능검사), 그리고 발작 간기 PET(FDG-PET) 또는 SPECT를 시행합니다. PET에서는 주로 포도당 대사 저하(hypometabolism) 소견으로 나타납니다.

1. 기타 주요 영역별 검사법:

• Epileptogenic lesion (뇌전증유발병터): 구조적 이상을 확인하는 MRI가 핵심입니다.
• Irritative zone (흥분영역): 발작 간기 극파(interictal spike)가 발생하는 영역으로, 발작간 뇌파(Interictal EEG)로 확인합니다.
• Ictal onset zone (발작시작구역): 실제 발작이 시작되는 부위로, 발작시 뇌파(Ictal EEG) 및 발작시 SPECT(Ictal SPECT)를 통해 확인합니다.
• Symptomatogenic zone (증상발생구역): 첫 임상 증상이 나타날 때 활성화되는 부위로, 비디오 뇌파 모니터링(Video EEG semiology)을 통해 분석합니다.
• Epileptogenic zone (뇌전증유발영역): 수술적 제거 시 발작 소실을 위해 반드시 포함되어야 하는 필요충분한 영역입니다.

[핵심 요약]

• Functional deficit zone 평가: 신경심리검사, FDG-PET(대사 저하), Interictal SPECT(혈류 저하)
• Epileptogenic zone: 발작 소실을 위해 제거가 필수적인 '개념적' 영역
• Ictal SPECT: 발작 시작 부위의 과혈류(hyperperfusion) 확인
• FDG-PET: 발작 간기(interictal)의 포도당 대사 저하 확인
• MRI: 구조적 병변(Epileptogenic lesion) 확인의 Gold standard

2018-board1-58

출처: 2018-board1

문제

약물 난치성 측두엽 뇌전증(TLE) 환자의 수술 예후 중 가장 좋은 것은?

1. 비우성 반구 초점
2. 편측 해마 경화
3. 열성 경련 과거력 없음
4. 이차성 전신 발작이 없는 복합 부분 발작
5. 발작 간기 뇌전증 모양 방전(epileptiform discharge)의 빈도가 낮음

정답: 2

해설

측두엽 뇌전증(TLE) 수술의 예후를 결정하는 가장 중요한 인자는 MRI상 명확한 병변의 유무입니다. 특히 편측 해마 경화증(Unilateral Hippocampal Sclerosis)이 확인되고, 뇌파 검사(EEG)상 동일한 측두엽 부위에서 뇌전증 모양 방전이 국소화되는 경우 수술 후 발작 소실률이 70~90%에 달할 정도로 예후가 매우 우수합니다. 반면, MRI상 병변이 보이지 않거나(Non-lesional), 양측성 이상이 있는 경우, 또는 국소 피질 형성 이상(FCD)이 원인인 경우에는 상대적으로 예후가 불량합니다.

[핵심 요약]

• 수술 전 좋은 예후 인자: MRI상 편측 해마 경화, 발작 간기 뇌파의 국소화, 수술 전 전신 발작의 부재
• 수술 후 좋은 예후 인자: 수술 후 첫 1주간 발작 없음, 병리 조직 검사상 명확한 병변 확인
• 원인 질환별 발작 소실률: 저등급 신경아교종/해면혈관종(80% 이상) > 해마 경화증(약 70~90%) > 국소 피질 형성 이상(40% 미만)
• Engel 분류법: Class I(발작 소실), Class II(드문 발작), Class III(90% 이상 감소), Class IV(호전 없음)
• Running down 현상: 수술 직후 발작이 있었으나 시간이 지나며 점차 조절되는 현상(15~20%)

2018-board1-59

출처: 2018-board1

문제

고혈압이 있는 75세 여자 환자가 골수염(osteomyelitis)으로 항생제 치료를 받고 있으나 효과가 충분치 못해 약제를 여러 번 변경하였다. 항생제 변경 7일 뒤부터 전신 위약감과 함께 기면 증상이 발생하였으며, 수일 후 의식이 소실되었다. 시행한 뇌척수액(CSF) 및 MRI 검사상 특이 소견은 없었으며, 시행한 뇌파(EEG)는 아래와 같은 양상이었다. 원인 약제는?

[문제 그림]

그림 설명: 전반적으로 동기화된 주기적 방전(GPDs) 양상을 보이는 뇌파 소견.

1. Cefepime
2. Panipenem
3. Vancomycin
4. Erythromycin
5. 약제 종류와 상관없이 항생제를 여러 번 변경한 것이 원인이다.

정답: 1

해설

Cefepime은 4세대 세팔로스포린계 항생제로, 특히 신기능이 저하된 고령 환자에서 뇌병증(encephalopathy)을 잘 유발하는 것으로 알려져 있습니다. Cefepime 유발 뇌병증은 대개 투여 후 수일 내에 발생하며, 임상적으로 의식 저하, 혼돈, 간대성 근경련(myoclonus) 등을 보입니다. 뇌파(EEG)상에서는 전반적인 주기적 방전(Generalized Periodic Discharges, GPDs)이나 삼상파(Triphasic waves)가 특징적으로 관찰됩니다. 치료는 즉각적인 약물 중단이며, 신기능 저하가 심한 경우 혈액투석을 통해 약물을 제거하면 증상이 빠르게 호전됩니다.

[핵심 요약]

• Cefepime 뇌병증의 특징적 EEG: Generalized Periodic Discharges (GPDs), Triphasic waves
• 위험 인자: 고령, 신기능 저하(Renal insufficiency), 과다 용량 투여
• 임상 양상: 비경련성 뇌전증 중첩증(NCSE), 의식 저하, Myoclonus
• 감별 진단: Carbapenem(경련 유발), Metronidazole(소뇌 병변 MRI 이상), Isoniazid(비타민 B6 결핍 관련 경련)

2018-board1-59-1

출처: 2018-board1

문제

다음 중 항생제 유발 뇌병증(Antibiotic-associated encephalopathy)에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 약제 종류와 상관없이 항생제를 여러 번 변경한 것이 원인이다.
2. Cefepime은 신장 기능이 정상인 환자에서는 뇌병증을 일으키지 않는다.
3. Imipenem은 Meropenem보다 경련 유발 빈도가 낮다.
4. Metronidazole에 의한 뇌병증은 주로 뇌파상 뇌전증양 전위로 진단한다.
5. Cefepime 뇌병증은 특징적으로 뇌파에서 주기적 뇌전증양 방사(PED)나 삼상파(Triphasic wave)가 관찰될 수 있다.

정답: 5

해설

항생제 유발 뇌병증은 특정 약제의 약리 작용이나 대사 산물에 의해 발생하며, 단순히 약제를 자주 변경한다고 발생하는 것은 아니다.

1. 베타락탐 계열: Cefepime이 가장 흔한 원인 중 하나로, 신장 기능 저하 환자에서 흔하지만 정상 신기능 환자에서도 발생 가능하다. 뇌파상 주기적 뇌전증양 방사(PED)나 삼상파(Triphasic wave)가 특징적이며, 비경련성 뇌전증중첩증(NCSE)을 유발할 수 있다.
2. 카바페넴: Imipenem(1~3%)이 Meropenem(0.07%)보다 경련 유발 빈도가 높으며, Valproate 농도를 낮추어 경련을 유발하기도 한다.
3. Fluoroquinolones: NSAIDs나 Theophylline 병용 시 경련 위험이 증가한다.
4. Metronidazole: 뇌병증을 일으킬 수 있으나 경련은 드물며, 특징적으로 MRI상 소뇌 치상핵(dentate nucleus) 등에 이상 신호가 관찰된다.

[핵심 요약]

• Cefepime: 신기능 저하 시 용량 조절 필수, NCSE 유발 가능, 뇌파(PED, Triphasic waves)가 진단에 중요
• Imipenem: 카바페넴 중 경련 유발 위험이 가장 높음
• Metronidazole: MRI상 소뇌 치상핵(dentate nucleus) 고신호강도가 특징적
• Isoniazid: 비타민 B6(Pyridoxine) 결핍을 유발하여 경련 및 신경병증 발생 가능

2018-board1-60

출처: 2018-board1

문제

59세 여성 환자가 1년 전부터 지속된 불면증으로 수면제를 복용 중이다. 초기 1~2개월에는 소량의 수면제에 효과가 있었으나, 이후로는 반응이 없었다. 환자 진술상 저녁 9시부터 다음 날 아침 8시까지 누워 있으나 2~3시간 동안 잠들지 못했고, 실제로 자는 시간은 3~4시간이라고 한다. 기타 수면 장애는 없었다. 적절한 치료는?

1. 수면제한
2. 기상 시 광치료
3. 저녁에 멜라토닌(Melatonin) 투약
4. 항우울제 복용 후 수면제 감량
5. 취침 전 클로나제팜(Clonazepam) 투약

정답: 1

해설

환자는 3개월 이상 지속된 수면 개시 및 유지 장애를 겪고 있으며, 수면을 위한 충분한 기회가 주어졌음에도 주간 기능 저하를 동반하는 '만성 불면장애' 상태입니다. 특히 장기간의 수면제 복용으로 인해 약물 내성이 발생하고 불면증이 만성화된 경우, 인지행동치료(CBT-I)가 표준 치료로 권장됩니다.

인지행동치료의 핵심 요소 중 하나인 '수면제한 요법(Sleep Restriction Therapy)'은 실제 수면 시간만큼만 침대에 머물게 하여 수면 효율을 높이는 방법으로, 인지행동치료 구성 요소 중 단독으로 시행했을 때 가장 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 환자의 경우 침대에 누워 있는 시간(11시간)에 비해 실제 수면 시간(3~4시간)이 현저히 짧아 수면 효율이 매우 낮으므로 수면제한 치료의 적응증이 됩니다.

[핵심 요약]

• 만성 불면장애의 진단 기준: 주 3회 이상, 3개월 이상 지속
• 만성 불면증의 1차 치료(Standard of Care): 인지행동치료(CBT-I)
• 수면제한 요법: 실제 수면 시간만큼만 누워 있게 하여 수면 압박을 높임 (최소 5시간 이상 유지)
• 자극조절 요법: 침대를 수면과 성생활 이외의 목적으로 사용하지 않도록 교육
• 수면제 장기 복용 시 내성 및 의존성 위험으로 비약물적 치료 전환 고려

2018-board1-61

출처: 2018-board1

문제

코골이를 주소로 내원한 48세 남자 환자를 대상으로 수면다원검사를 시행하였다. 결과가 다음과 같을 때, 우선적으로 고려해야 할 치료법은?

| 항목 | 결과 |

| :--- | :--- |

| Total sleep time | 365 min |

| Sleep period | 402.9 min |

| Time to bed | 408.5 min |

| Sleep latency | 4 min |

| Sleep efficiency | 89.3% |

| Stage 1 | 26.9% |

| Stage 2 | 42.4% |

| Stage 3 | 5.7% |

| Stage 4 | 5.8% |

| Stage REM | 19.0% |

| Apnea-hypopnea index (AHI) | 41.5/hour |

| Periodic limb movement index | 5.4/hour |

1. CPAP
2. Zolpidem
3. Pramipexole
4. Oral appliances
5. Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)

정답: 1

해설

환자의 무호흡-저호흡 지수(AHI)는 41.5/hour로, 30/hour 이상인 중증(Severe) 폐쇄수면무호흡(OSA)에 해당한다. 성인 OSA의 표준 치료이자 일차 선택 치료는 지속기도양압(CPAP)이다. 구강 내 장치(Oral appliance)는 경증에서 중등도 환자나 CPAP에 적응하지 못한 경우 고려하며, 수술적 치료(UPPP)는 해부학적 구조 문제가 뚜렷하거나 비수술적 치료에 실패한 경우 제한적으로 시행한다. 주기적사지운동지수(PLMI)는 5.4/hour로 정상 범위(15 미만)이므로 Pramipexole은 고려 대상이 아니다.

[핵심 요약]

• OSA 진단 기준: RDI ≥ 5이면서 관련 증상이 있거나, 증상 유무와 상관없이 RDI ≥ 15
• AHI 중증도 분류: 경도(5~15), 중등도(15~30), 중증(30 이상)
• 성인 OSA의 일차 치료(Gold Standard): CPAP
• 체중 감량 및 자세 치료(측와위 수면)는 모든 환자에게 권고되는 보조 요법

2018-board1-62

출처: 2018-board1

문제

여자아이. 웃을 때 힘이 풀리고 쓰러지나 의식을 잃지는 않는다. 수업 시간에 많이 졸아서 부모님께 혼날 때도 있는데, 혼나면서도 조는 모습을 보인다. 이 환자에게 사용할 수 있는 약제는?

1. Modafinil + Venlafaxine
2. Venlafaxine + Fluoxetine
3. Methylphenidate + Fluoxetine
4. Modafinil + Sodium oxybate
5. Methylphenidate + Modafinil

정답: 1

해설

환자는 주간 과다 졸림증(EDS)과 감정 변화에 의해 유발되는 허탈 발작(Cataplexy)을 보이고 있어 제1형 기면병(Type 1 Narcolepsy)으로 진단할 수 있습니다. 기면병의 치료는 증상별로 접근합니다.

1. 주간 과다 졸림증(EDS): Modafinil(1차 선택제), Methylphenidate, Amphetamine 등을 사용합니다.
2. 허탈 발작(Cataplexy): REM 수면을 억제하는 약물인 SNRI(Venlafaxine), SSRI(Fluoxetine), TCA 등을 사용하거나 Sodium oxybate를 사용합니다.

따라서 EDS 치료제(Modafinil)와 허탈 발작 치료제(Venlafaxine)를 병용하는 1번이 가장 적절한 조합입니다. 원본 답안의 '5번'은 두 약제 모두 EDS에만 작용하므로 허탈 발작이 동반된 환자에게는 부족할 수 있습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 제1형 기면병 진단 기준: 3개월 이상의 EDS + (허탈발작 및 MSLT상 평균 수면잠복기 ≤ 8분 & SOREMP ≥ 2회) 또는 CSF Hypocretin-1 ≤ 110pg/mL
• Modafinil: EDS의 1차 약제, CYP450 유도로 경구 피임약 효과 감소 주의
• Sodium oxybate: EDS와 허탈 발작 모두에 효과적이나 깊은 진정 작용 및 남용 위험 주의
• Cataplexy 치료: Venlafaxine(SNRI)이 임상에서 흔히 사용됨

2018-board1-63

출처: 2018-board1

문제

불면증을 호소하여 수면다원검사(PSG)를 시행하였다. 다음 다수면잠복기검사(MSLT) 결과를 바탕으로 평균 수면잠복기(Mean Sleep Latency)를 계산하시오.

| 낮잠 회차 | 수면잠복기(min) | 렘수면잠복기(min) |

| :---: | :---: | :---: |

| #1 | 3 | 4.5 |

| #2 | 10 | No REM |

| #3 | 10 | No REM |

| #4 | 12 | 17 |

| #5 | No sleep | - |

1. 9
2. 10
3. 10.8
4. 11
5. 12

정답: 4

해설

평균 수면잠복기(Mean Sleep Latency)는 각 낮잠 검사에서 측정된 수면잠복기의 합을 총 검사 횟수로 나누어 계산합니다. 이때, 수면이 나타나지 않은 회차(No sleep)의 잠복기는 20분으로 간주합니다.

1. 각 회차별 수면잠복기: #1(3분), #2(10분), #3(10분), #4(12분), #5(20분)
2. 평균 계산: (3 + 10 + 10 + 12 + 20) / 5 = 55 / 5 = 11분

따라서 평균 수면잠복기는 11분입니다. 참고로 SOREMP(수면 시작 후 15분 이내 REM 출현)은 #1에서 1회 관찰되었습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• MSLT에서 수면이 들지 않은 경우 잠복기는 20분으로 기록한다.
• SOREMP(Sleep Onset REM Period) 정의: 수면 시작 후 15분 이내에 REM 수면이 나타나는 경우.
• 기면증(Narcolepsy) 진단 기준: 평균 수면잠복기 ≤ 8분 및 2회 이상의 SOREMP(전날 야간 PSG의 SOREMP 포함 가능).
• MSLT 전제 조건: 최소 2주 전부터 수면일지 작성, 15일 전부터 수면 영향 약물 중단, 전날 야간 PSG(7시간 이상 수면 확인) 필수.

2018-board1-64

출처: 2018-board1

문제

20세 남자가 자다가 소리를 지르면서 일어나는 것을 주소로 내원하였다. 밤 11시에 잠이 들고 1시간 정도 후에 식은땀을 흘리며 일어났다. 꿈은 기억하지 못하였으며 의식은 서서히 회복되었다. 상기 환자에서 의심되는 진단명은?

1. Sleep terror
2. Nightmare
3. REM sleep behavior disorder
4. Confusional arousal

정답: 1

해설

환자는 수면 전반부(잠든 지 1시간 후)에 갑작스러운 각성, 비명, 자율신경계 항진 증상(식은땀)을 보였으며, 사건에 대한 기억이 없는 상태입니다. 이는 전형적인 비렘수면 관련 사건수면(NREM-related parasomnia) 중 하나인 수면공포(Sleep terror)의 특징입니다.

1. 수면공포(Sleep terror): 주로 수면 전반부(NREM 수면)에 발생하며, 강렬한 공포와 함께 비명을 지르며 깨어납니다. 자율신경계 반응(빈맥, 발한)이 동반되며, 아침에 일어났을 때 꿈이나 사건을 기억하지 못합니다.
2. 악몽(Nightmare): 주로 수면 후반부(REM 수면)에 발생하며, 꿈의 내용을 생생하게 기억하고 즉시 의식을 회복합니다.
3. 렘수면 행동장애(RBD): 꿈의 내용을 실제 행동으로 옮기며, 주로 노인에서 흔하고 꿈 내용을 기억하는 경우가 많습니다.
4. 혼돈각성(Confusional arousal): 자다가 깨서 멍한 상태로 부적절한 행동을 하지만, 수면공포처럼 극심한 공포나 비명을 동반하지는 않습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 수면공포(Sleep terror)는 NREM 수면(주로 3단계)에서 발생하며 수면 전반부에 흔함
• 악몽(Nightmare)은 REM 수면에서 발생하며 수면 후반부에 흔하고 꿈을 기억함
• 수면공포는 자율신경계 과활성(식은땀, 빈맥)이 특징이며 사건을 기억하지 못함
• 성인 수면공포는 스트레스, 수면 부족, 알코올 등에 의해 유발될 수 있음

2018-board1-65

출처: 2018-board1

문제

다음 중 편두통의 전구 증상(Prodrome)에 해당하는 것은?

1. 하품
2. 실어증
3. 편측 마비
4. 편측 감각마비
5. 편측 시야장애

정답: 1

해설

편두통의 경과는 전구기(Prodrome), 조짐기(Aura), 두통기(Headache), 회복기(Postdrome)로 나뉩니다.

1. 전구증상(Prodromal symptoms): 두통 발생 2~48시간 전에 나타나는 비국소적 증상으로, 하품, 피로, 집중력 저하, 목의 뻣뻣함, 식욕 변화 등이 대표적입니다.
2. 조짐(Aura): 두통 직전이나 동반되어 나타나는 가역적인 국소 신경학적 증상입니다. 시각 조짐(섬광, 암점 등)이 가장 흔하며(99%), 감각 조짐(저린감), 언어 조짐(실어증), 운동 조짐(편측 마비) 등이 포함됩니다.

문제에서 제시된 보기 중 실어증, 편측 마비, 편측 감각마비, 편측 시야장애는 모두 '조짐(Aura)'에 해당하며, '하품'만이 전구증상에 해당합니다. 질문의 '전조'는 문맥상 '전구 증상'을 묻는 것으로 판단됩니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 전구기(Prodrome): 하품, 식욕부진, 기분 변화 (비국소적)
• 조짐기(Aura): 시각/감각/언어/운동 장애 (국소 신경학적 증상, 보통 60분 이내 회복)
• 가장 흔한 조짐은 시각 조짐(Visual aura)이며, 섬광암점(Scintillating scotoma)이 특징적임
• 운동 조짐(편측 마비)이 동반되는 경우 가족성 편마비편두통 등을 고려해야 함

2018-board1-66

출처: 2018-board1

문제

40~50대 여자 환자가 반복적인 편두통으로 예방 약물을 복용하려 한다. 환자는 평소 입마름과 어지러움을 호소하였고, 천식, 신장 결석, 기립성 어지러움의 병력이 있었다. 심전도 검사상 2도 방실차단(2nd degree AV block)이 발견되었다. 다음 중 이 환자에게 편두통 예방 약물로 가장 적절한 것은?

1. Valproate
2. Topiramate
3. Lamotrigine
4. Amitriptyline
5. Propranolol

정답: Lamotrigine

해설

환자의 기저 질환 및 증상에 따라 금기 약물을 제외하는 소거법으로 접근해야 합니다.

1. Propranolol(베타차단제): 천식, 방실전도장애(2도 방실차단), 기립성 어지러움이 있으므로 금기입니다.
2. Topiramate: 신장 결석의 병력이 있으므로 금기입니다.
3. Amitriptyline(TCA): 항콜린 부작용(입마름, 어지러움)을 악화시키며, 심장 부정맥(방실차단 포함) 시 금기입니다.
4. Valproate: 흔한 부작용으로 어지럼이 있으며, 환자가 이미 어지러움을 호소하고 있으므로 부적절합니다.
5. Lamotrigine: 다른 약제들에 비해 환자의 기저 질환(천식, 결석, 전도장애)에 대한 명확한 금기 사유가 없으며, 특히 조짐(aura)을 동반한 편두통 예방에 효과적일 수 있어 가장 적절한 선택지입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 베타차단제 금기: 천식, COPD, 2~3도 방실차단, 서맥, 레이노병
• Topiramate 부작용: 신결석, 체중 감소, 감각 이상, 인지기능 저하, 녹내장
• Valproate 부작용: 체중 증가, 탈모, 간독성, 기형 유발(가임기 여성 주의), 어지럼
• Amitriptyline(TCA) 금기: 심장 부정맥, 녹내장, 전립선 비대(요정체)
• 조짐 편두통(Migraine with aura) 예방: Lamotrigine 고려 가능

2018-board1-67

출처: 2018-board1

문제

30세 남자가 1주일 전부터 매일 발생하는 우측 안와부 통증으로 내원하였다. 통증 발생 시 우측 눈물과 콧물이 동반되었으며, 신경학적 검사상 우측 호너 증후군(Horner syndrome) 외에 특이 소견은 없었다. 우선적으로 시행해야 할 치료는?

1. Lithium
2. Demerol
3. Indomethacin
4. Oxygen inhalation
5. Magnesium sulfate

정답: 4

해설

환자는 일측성 안와 부위의 극심한 통증과 함께 눈물, 콧물 등 자율신경계 증상을 동반하는 전형적인 군발두통(Cluster headache) 양상을 보이고 있다. 군발두통의 급성기 치료에서 가장 효과적이고 우선적인 치료는 산소 흡입이다. 100% 산소를 비재호흡 마스크를 통해 분당 7~12L 속도로 15분간 투여하면 약 70% 이상의 환자에서 효과를 볼 수 있다. 그 외 급성기 치료로는 트립탄(Triptan) 계열 약물(피하주사 또는 비강 분무)이 사용된다.

[핵심 요약]

• 군발두통의 급성기 치료: 100% 산소 흡입(고유량), 수마트립탄(SC/Nasal), 졸미트립탄(Nasal)
• 군발두통의 예방 치료: 베라파밀(Verapamil, 1차 선택), 리튬(Lithium), 스테로이드
• 인도메타신(Indomethacin) 반응성: 발작성편두통(Paroxysmal hemicrania)과 지속반두통(Hemicrania continua)의 감별 포인트
• 호너 증후군: 군발두통 발작 시 동반될 수 있는 특징적인 신경학적 징후

2018-board1-67-1

출처: 2018-board1

문제

군발두통(Cluster headache)의 급성기 치료로 가장 적절한 것은?

1. Indomethacin
2. Amitriptyline
3. Propranolol
4. O2 supply
5. Magnesium sulfate

정답: O2 supply

해설

군발두통의 급성기 치료에서 가장 효과적인 방법은 산소 흡입입니다. 100% 산소를 7~10L/min의 속도로 비재호흡 마스크를 통해 15분간 투여할 경우, 환자의 약 70% 이상에서 신속한 통증 완화 효과를 보입니다. 군발두통은 통증의 지속 시간이 짧고 강도가 매우 높기 때문에 작용 발현이 빠른 치료법을 선택하는 것이 핵심입니다. 그 외 트립탄(Triptan) 계열 약물(피하주사 또는 비강 분무)이 효과적이나, 국내 가용성을 고려할 때 산소 치료가 우선적으로 권장됩니다.

[핵심 요약]

• 군발두통 급성기 치료 1차 선택: 100% 산소 흡입 (7~10L/min, 비재호흡 마스크)
• 약물 치료: Sumatriptan 피하주사(가장 효과적), Zolmitriptan 비강 분무
• 예방 치료: Verapamil(1차), Glucocorticoids(단기), Lithium
• Indomethacin 반응성: 발작성반두통(Paroxysmal hemicrania) 및 지속반두통(Hemicrania continua)의 특징

2018-board1-68

출처: 2018-board1

문제

40세 여자, 이전 두통 병력 없음. 4개월 전 친척 결혼식 날 이후 발생하여 두통이 지속되고 있다. 양측 비박동성으로 중등도의 통증을 보이며, 두통 시 경미한 구역(mild nausea)이 동반되나 구토, 빛공포증(photophobia), 소리공포증(phonophobia) 등은 동반되지 않는다. 진단명은?

1. 만성편두통
2. 만성발작반두통
3. 만성긴장형두통
4. 지속반두통
5. 신생매일지속두통

정답: 5

해설

환자는 이전에 두통 병력이 없었으나, 4개월 전 특정 시점(친척 결혼식 날)부터 두통이 시작되어 매일 지속되고 있다. ICHD-3 기준에 따르면, 발생 시점이 명확히 기억될 정도로 갑자기 시작되어 24시간 이내에 매일 지속되는 양상으로 발전하고 3개월 이상 지속될 경우 신생매일지속두통(New Daily Persistent Headache, NDPH)으로 진단한다. NDPH는 긴장형두통이나 편두통과 유사한 양상을 보일 수 있으나, '명확한 시작 시점'이 진단의 핵심이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• NDPH 진단 기준: 명확히 기억되는 시작 시점, 발생 후 24시간 이내에 매일 지속되는 양상으로 정착, 3개월 이상 지속.
• 만성매일두통(CDH): 한 달에 15일 이상, 3개월 이상 지속되는 두통을 통칭하며 만성편두통, 만성긴장형두통, NDPH, 지속반두통 등이 포함됨.
• 지속반두통(Hemicrania continua): 일측성 두통이며 인도메타신(Indomethacin)에 극적인 반응을 보이는 것이 특징.
• 감별 진단: 이차성 원인(뇌압 변동, 지주막하 출혈 등)을 배제하는 것이 중요함.