801–820번 문항

2020-board2-74-11

출처: 2020-board2

문제

MCI 환자에서 Amyloid PET 을 시행하려고 한다. Amyloid PET 시행을 주의해야 하는 이유에 대해 쓰시오.

인지기능이 정상인 노인에서도 Amyloid PET 양성이 나올 수 있다. 치매는 임상 증상으로 진단을 하며, amyloid PET 과 같은 biomarker 가 진단기준으로 이용될 수 없다.

신경학 3판, P. 559

알츠하이머병 병리 과정에 대한 증거를 동반한 추정알츠하이머치매(probable AD dementia) 참고

[핵심 요약]

• 직업력은 교육 수준과 함께 인지 저하의 위험 인자 및 보호 요인을 평가하는 기준임
• 특정 직업군(예: 농업, 광업 등)은 독성 물질 노출에 따른 신경계 퇴행성 질환과의 연관성을 시사할 수 있음
• 병전 지능(Premorbid IQ) 추정을 위한 보조 자료로 활용됨

2020-board2-74-12

출처: 2020-board2

문제

MCI 환자에서 Amyloid PET 을 시행하려고 한다. Amyloid PET 시행을 주의해야 하는 이유에 대해 쓰시오.

인지기능이 정상인 노인에서도 Amyloid PET 양성이 나올 수 있다. 치매는 임상 증상으로 진단을 하며, amyloid PET 과 같은 biomarker 가 진단기준으로 이용될 수 없다.

신경학 3판, P. 559

알츠하이머병 병리 과정에 대한 증거를 동반한 추정알츠하이머치매(probable AD dementia) 참고

[문제 그림]

정답: 인지기능이 정상인 노인에서도 아밀로이드 축적이 확인되어 Amyloid PET 양성 소견이 나타날 수 있기 때문이다. 따라서 PET 결과만으로 알츠하이머병을 확진하거나 향후 치매 이환 가능성을 확정적으로 예측하기에는 근거가 부족하며, 반드시 임상 증상과 종합하여 판단해야 한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 정상 노인의 20~30%에서도 Amyloid PET 양성 소견이 나타날 수 있음(위양성 개념이 아닌 병리적 축적의 존재)
• Amyloid PET은 진단의 보조 도구이며, 치매 진단의 핵심은 '임상 증상'임
• 경도인지장애에서 알츠하이머병으로의 전환 예측에 대한 근거는 아직 완벽하지 않음
• 비전형적 인지 저하 환자에서 감별 진단을 위해 권고됨

2020-board2-75

출처: 2020-board2

문제

(동영상, 주관식) MMSE를 시행하는 모습이다. 여기서 잘못된 점에 대해 말하시오.

검사자 : “제가 하는 말 잘 들어보세요.”

“비행기, 연필, 소나무”

“제가 한말 따라 말해보세요”

환자 : “비행기, 연필, 소나무”

검사자: “자 그럼 이제 100에서 7을 빼볼거에요”

[문제 그림]

정답: 단어를 말하기전, 세가지 이름을 말할것이며, 다 들은 다음 따라 말해보고, 몇분 후에 다시 물어볼 것이므로 잘 기억해두라는 언급을 하지 않았다

해설

전에 출제 여부: 무

설명 : MMSE 유의사항을 구글링 해보면 일관되게 아래와 같이 나옵니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• MMSE 등록 단계: 1초에 한 단어씩 명확히 제시
• 회상(Recall) 예고: 등록 단계에서 나중에 다시 물어볼 것임을 반드시 공지
• 반복 확인: 환자가 세 단어를 모두 정확히 따라 할 때까지 최대 6회까지 반복 가능(단, 점수는 첫 번째 시도만 인정)
• 기억력 평가의 연속성: 등록(Registration) -> 주의집중 및 계산(Distraction) -> 지연 회상(Recall) 순서 준수

2020-board2-77

출처: 2020-board2

문제

(76번 지문에서 언급된) 환자의 SNSB 결과지가 다음과 같다. 환자의 검사 결과에 대해서 3줄 이내로 서술하시오.

(구체적인 수치들은 기억이 안 나지만 16 percentile 넘지 못한 항목들, 그리고 전반적인 추이들을 반영해서 만들었습니다. 대강 이런 느낌이었다고 생각하고 풀어보시면 되겠습니다)

[문제 그림]

![SNSB 결과지 1: Attention, Language, Visuospatial function 수치 그래프]

![SNSB 결과지 2: Memory (SVLT-E, RCFT) 수치 그래프, Verbal delayed recall 저하 확인]

![SNSB 결과지 3: Frontal/Executive function (COWAT, K-TMT-E) 수치 그래프, 저하 확인]

정답: Cognitive domain profile상 전두엽/집행 기능(Frontal/Executive function) 저하만 관찰되며 일상생활 장애가 동반되지 않으므로, 비기억성 단일영역 경도인지장애(non-amnestic single domain MCI)로 판단할 수 있다. 다만, 언어 지연 회상(verbal delayed recall) 기능의 저하가 동반되어 있으므로 이에 대한 고려가 필요하다.

[해설 그림]

![경도인지장애의 분류 체계 도표: Amnestic/Non-amnestic 및 Single/Multiple domain 구분]

![경도인지장애 진단 알고리즘 및 임상적 특징 요약]

[핵심 요약]

• 경도인지장애(MCI) 진단 기준: 인지 저하 호소, 객관적 인지 기능 저하(평균 대비 -1.5 SD 또는 16 percentile 미만), 일상생활 능력 보존
• Amnestic vs Non-amnestic: 기억력 저하 포함 여부에 따라 분류
• Single vs Multiple domain: 손상된 인지 영역의 개수에 따라 분류
• SNSB 결과 해석 시 각 도메인을 대표하는 하부 검사들의 전반적인 추이를 파악하는 것이 중요함

2020-board2-78

출처: 2020-board2

문제

2018 National Institute on Aging-Alzheimer’s Association Research Framework에서 neuronal injury를 의미하는 지표를 2가지 적으시오

Volumetric MRI

FDG-PET

CSF total tau

정답: Structural MRI (Atrophy), FDG-PET (Hypometabolism), CSF total tau (T-tau) 중 2가지

[해설 그림]

[핵심 요약]

• A (Amyloid): CSF Aβ42 또는 Amyloid PET
• T (Tau): CSF phosphorylated tau (P-tau) 또는 Tau PET
• (N) (Neurodegeneration): CSF T-tau, FDG-PET, Structural MRI
• AT(N) 체계는 임상 증상과 독립적으로 생물학적 변화에 근거하여 알츠하이머병을 진단함

2020-board2-79

출처: 2020-board2

문제

6개월 전부터 치매를 진단받은 이후 약제 복용을 하며 안정적으로 지내오던 중 2주 전부터 갑자기 악화되었다. 이런 증상이 발생할 수 있는 원인에 대해 2가지 적으시오.

정답: 감염(Infection), 대사 이상(Metabolic), 독성(Toxic), 혈관성(Vascular), 자가면역(Autoimmune) 등 (VITAMINS mnemonic 중 2가지)

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 급속 진행성 치매(RPD)의 정의: 대개 1~2년 이내, 드물게는 수주 내에 발생하는 인지 기능 저하
• VITAMINS Mnemonic: Vascular, Infectious, Toxic-Metabolic, Autoimmune, Metastases/Neoplasm, Iatrogenic, Neurodegenerative, Systemic
• 섬망(Delirium)과의 감별: 갑작스러운 인지 저하 시 전신 감염(UTI, 폐렴), 약물 부작용, 전해질 불균형 확인 필수
• CJD(Creutzfeldt-Jakob Disease): RPD의 대표적인 신경퇴행성 원인

2020-board2-80

출처: 2020-board2

문제

항응고치료 중 좌측 하지 통증, 위약감 호소하여 시행한 영상검사이다. 환자에서 관찰될 가능성이 높은 하지 근력저하 양상을 두 가지 쓰시오.

…such hemorrhages usually are located within the psoas muscle itself, where they can compress the lumbar plexus. Patients present acutely with significant pain and often hold the hip flexed and slightly externally rotated. Although the entire lumbar plexus is compressed, the major neurologic deficit usually is in the femoral nerve territory , with weakness of hip flexion and knee extension and a reduced or absent knee jerk. However, close examination often reveals some dysfunction beyond the femoral distribution, either in the obturator or lateral femoral cutaneous nerve territories , or both.

iliopsoas hematoma(IPH)는 L2,3,4부근을 침범하는 lumbar plexopathy를 일으킬 수 있는데 그 중에 특히 femoral nerve를 주로 침범합니다. Femoral nerve가 지배하는 근육은 다음과 같습니다.

obturator nerve를 침범한다면 thigh adductor muscle-obturator externus, adductor longus, adductor magnus, adductor brevis, gracilis 위약이 생길 수 있습니다.

답: hip flexion, knee extension, hip adduction 중 2가지

[문제 그림]

정답: 엉덩관절 굽힘(Hip flexion), 무릎관절 폄(Knee extension), 엉덩관절 모음(Hip adduction) 중 2가지

해설

복원자 comment

-나이, 성별 기저질환 있고 병력이 더 긴데 문제 푸는 데는 관계없습니다. 질문의 정확한 표현이 기억나지 않아서 이렇게 복원하였는데 아무튼 어느 관절의 굽힘, 폄, 내회전, 등의 하지 관절 운동을 두 가지 쓰라는 문제였습니다.

-좌측 psoas muscle의 혈종이 잘 관찰되는 사진(좌우 비대칭 뚜렷함, 좌측 psoas muscle 부어있고 muscle 내부의 지저분한 고음영 병변)

복원자 해설

Preston Electromyography and neuromuscular disorders 3 rd edition (503-505p)

Lumbosacral plexopathy의 원인 및 임상양상을 묻는 문제입니다.

Box 32-1. Etiology of lumbosacral plexopathy

Structural

Retroperitoneal hemorrhage ( anticoagulation , hemophilia)

Pelvic or abdominal tumor

Aneurysm (common or internal iliac artery)

Endometriosis

Trauma

Nonstructural

Inflammatory (Plexitis)

Infarction

Postpartum

Diabetes (diabetic amyotrophy)

Radiation

Postsurgical (retractor injury)

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 항응고제 사용 환자에서 급성 요통 및 하지 위약 발생 시 후복막/허리근 혈종을 반드시 의심해야 함
• 허리신경다발(Lumbar plexus)은 L2-L4 신경근으로 구성되며 허리근(psoas muscle) 뒤쪽/내부에 위치함
• 주요 침범 신경: 넙다리신경(Hip flexion, Knee extension 저하, 무릎반사 소실), 폐쇄신경(Hip adduction 저하)
• 감각 저하: 허벅지 앞쪽 및 안쪽(L2-L4 dermatome)

2020-board2-81

출처: 2020-board2

문제

73세 남환, 4개월 전부터 시작된 어지러움으로 내원. 발살바 검사를 시행하였으며 다음 검사 그래프를 보고 교감신경 장애가 있음을 시사하는 소견 2 가지를 서술하시오.

[문제 그림]

정답: 후기 2 단계의 혈압회복의 감소, 4단계 혈압상승의 지나침(overhsoot) 및 혈압회복시간의 지연이 있는 경우

해설

위의 그림은 시험 출제와 동일한 그림은 아니며 검색해서 비슷한 그림을 찾은 것입니다.

답 : 후기 2 단계의 혈압회복의 감소, 4단계 혈압상승의 지나침(overhsoot) 및 혈압회복시간의 지연이 있는 경우

출처 : 신경학 3판 p 435

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 발살바 수기 2단계 후기(late phase II)와 4단계(phase IV)는 교감신경 기능을 반영한다.
• 부교감신경 기능은 발살바비(Valsalva ratio, 2단계 최대 심박수 / 4단계 최소 심박수)로 평가한다.
• 교감신경 부전 시 2단계 혈압 회복 소실, 4단계 오버슈트 소실, 혈압 회복 지연이 특징이다.
• 편평꼭대기반응(flat-top response)은 심부전이나 심한 승모판 협착증 등에서 관찰될 수 있다.

2020-board2-82

출처: 2020-board2

문제

28세 여자 환자가 반복되는 유산과 저긴장 영아(floppy infant) 출산으로 검사를 진행하였고 유전자 검사에서 DMPK 유전자에서 삼핵산 반복이 확인되었다. 추후 이 환자에서 반복적으로 확인해야 할 잘 동반되는 질환 두가지는 무엇인가?

83: 50세 남성 팔 눌린 자세에서 자다가 일어나는데 Lt. wrist drop 발생.

Radial neuropathy 와 C7 radiculopathy와 감별하기 위해서 어떤 신체 진찰을 해야하는가 ?

(2점)

해설:

Radial groove 이상의 muscle등은 radial neuropathy때 잘 생기지 않기 때문에.

Triceps의 DTR 여부, 위약 여부에 대하여 기술을 하거나

C7 myotome의 median/ulnar nerve에 대한 검진을 한다고 하면 될 것 같습니다.

정답: 심장전도장애, 백내장

해설

*일반 DM1

Myotonia가 10~30대 발병

근쇠약이 원위부 (손가락굽힘근, 목굽힘근, 얼굴근육) → 근위부로

눈꺼풀처짐, 측두근 및 저작근 위축 → 손도끼얼굴

타진긴장증(percussion myotonia), 냅킨고리징후(napkin ring sign)

Non-muscular dystrophy : 심장전도장애, 정신변화, 과다수면, 백내장, 인슐린의존 당뇨, 고환위축, 조숙한 앞머리 탈모(남성)

Bx. : 1형근섬유 위축-2형 근섬유 비대, 중심핵 증가, 고리섬유(ringed fiber), 근육세포질덩어리(sarcoplasmic mass), 농축핵응괴(pyknotic nuclear clump), 가장자리공포, 불균일적색근섬유(ragged red fiber)

EMG : Myotonic discharge

치료 : 근긴장증 조절( PTH, Mexiletine )

[해설 그림]

[핵심 요약]

• DM1(DMPK 유전자, CTG 반복) vs DM2(ZNF9 유전자, CCTG 반복)
• 원위부 근위축 및 근쇠약, 특징적인 '손도끼 얼굴(hatchet face)'
• 타진근긴장증(percussion myotonia) 및 파악근긴장증(grip myotonia)
• 전신 합병증: 심장전도장애(ECG 모니터링 필수), 백내장(세극등 현미경 검사), 당뇨병, 성선기능저하증
• 치료: 근긴장증 완화를 위해 Mexiletine, Phenytoin 고려

2020-board2-83

출처: 2020-board2

문제

50세 남성 팔 눌린 자세에서 자다가 일어나는데 Lt. wrist drop 발생. Radial neuropathy와 C7 radiculopathy와 감별하기 위해서 어떤 신체 진찰을 해야하는가?

정답: 1

해설

Radial groove 이상의 muscle(triceps 등)은 radial neuropathy때 잘 생기지 않기 때문에, triceps의 DTR 여부, 위약 여부에 대하여 기술하거나 C7 myotome의 median/ulnar nerve에 대한 검진을 시행한다.

[핵심 요약]

• 심방세동의 심전도 특징: P파 소실, 불규칙한 R-R 간격(Irregularly irregular), f파(fibrillatory wave) 관찰
• 가장 흔한 지속성 부정맥으로 연령 증가에 따라 유병률 급증
• 치료 원칙: 심박수 조절(Rate control), 리듬 조절(Rhythm control), 항응고 요법(Anticoagulation)

2020-board2-84

출처: 2020-board2

문제

(주관식)

1) 다음 상황(그림)을 일으킬 수 있는 흔한 원인?

2) 확인할 수 있는 방법?

[문제 그림]

정답: 외측 복사뼈(Lateral malleolus) 후방에서 자극한다.

해설

자료 출처: 2019 추계 2차 보수교육 PPT, Techniques and pitfalls of nerve conduction study_배종석선생님

Accessory peroneal nerve(APN)가 존재하는 경우 lateral malleolus 후방에서 자극하면 EDB에서 추가 CMAP이 기록된다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 부비골신경(APN)은 천비골신경(Superficial peroneal nerve)의 분지이다.
• 특징적 소견: 근위부(Knee/Fibular head) 자극 시 CMAP 진폭 > 원위부(Ankle) 자극 시 CMAP 진폭
• 확인 방법: 외측 복사뼈(Lateral malleolus) 후방 자극 시 EDB에서 CMAP 유발
• 감별 진단: 전경골근 근처에서 심비골신경의 전도 차단(Conduction block)과 감별이 필요함

2020-board2-87

출처: 2020-board2

문제

54세에 파킨슨병 진단받은 59세 남자환자가 carbidopa/levodopa, (정확한 약이름 기억나지않으나, dopamine agonist, amantadine, MAO inhibitor 등의 예시), trihexyphenidyl 을 복용 중이다. 얼마 전부터 환시 증상과, 형사가 자신을 따라다닌다는 이야기를 하였다. 1) 가장 먼저 끊어야 할 약은? 2) 지속적으로 증상 있을시 투약해야할 약은?

1. Anticholinergics- amantadine-seregilline,rasagilline-Dopamine agonist-COMT inhibitor-Levodopa 순서로 끊으므로, trihexyphenidyl을 가장 먼저 끊는다.
2. 저는 clozapine 을 답으로 적었습니다.

정답: 1) Trihexyphenidyl, 2) Clozapine

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 파킨슨병 정신병(PDP) 약물 중단 우선순위: 항콜린제 -> 아만타딘 -> MAO-B 억제제 -> 도파민 효능제 -> 레보도파
• 항콜린제(Trihexyphenidyl)는 고령 환자에서 섬망, 환시, 기억장애를 흔히 유발함
• PDP 치료 1차 선택 약제: Clozapine (운동 증상 악화 최소화)
• Quetiapine은 효과에 대한 논란은 있으나 실무에서 널리 사용됨
• Pimavanserin: 최근 승인된 선택적 세로토닌 역작용제로 도파민 수용체를 차단하지 않아 유용함

2020-board2-88

출처: 2020-board2

문제

35세 여자, 12년전부터 점차 심해지는 떨림으로 내원. 다른 병력은 없고, 부모 조부모는 이상 없고 오빠만 비슷한 증상이 있다 한다.

동영상: H&Y stage 2.5 - pull test에서 5발자국 후 recovery

관찰되는 증상 2가지와 진단 2가지를 쓰시오.

정답: 5

해설

오빠에게만 비슷한 증상이 있어 상염색체우성이 아닌 산발성 또는 다른 양상일 수 있음. H&Y stage 2.5이면 PD 가능성 있음.

[핵심 요약]

• 에스트로겐 제제: 혈전색전증 예방을 위해 수술 4주 전 중단 권고
• 아스피린: 지혈 기능 회복을 위해 수술 7~10일 전 중단
• 와파린: INR 정상화를 위해 수술 5일 전 중단 (필요 시 헤파린 가교 요법 고려)
• 메트포르민: 수술 당일 혹은 24~48시간 전 중단 (젖산 산증 예방)
• NSAIDs: 이부프로펜 등은 수술 1~3일 전 중단

2020-board2-89

출처: 2020-board2

문제

(복원안됨 - 2020년 전문의 2차 복구 최종 문서에 미수록)

정답: 도파민 작용제(Dopamine agonist)

[핵심 요약]

• 젊은 파킨슨병 환자(Young-onset PD)는 레보도파 유발 이상운동증(LID) 발생 위험이 높으므로 초기 치료 시 레보도파 사용을 최대한 지연함
• 초기 치료제 선택: MAO-B inhibitor(증상 경미), Dopamine agonist(증상 중등도), Levodopa(고령 또는 빠른 증상 개선 필요 시)
• 항콜린제(Trihexyphenidyl 등)는 떨림 조절에 효과적이나 고령자에게는 인지 기능 저하 부작용으로 인해 피해야 함
• 파킨슨병 약제 중단 순서: 항콜린제 > 아만타딘 > MAO-B 억제제 > 도파민 작용제 > COMT 억제제 > 레보도파

2020-board2-89-1

출처: 2020-board2

문제

(복원안됨 - 2020년 전문의 2차 복구 최종 문서에 미수록)

정답: 안검하수, 축동

[핵심 요약]

• 호르너 증후군 3대 증상: Ptosis, Miosis, Anhidrosis
• 교감신경 경로(1차, 2차, 3차 뉴런)의 손상 부위 확인 필요
• 폐첨부 종양(Pancoast tumor) 등에 의한 2차 뉴런 압박 확인
• 코카인 점안 시 동공 확장이 일어나지 않으면 확진

2020-board2-89-2

출처: 2020-board2

문제

(복원안됨 - 2020년 전문의 2차 복구 최종 문서에 미수록)

[문제 그림]

정답: 1) 떨림(Tremor), 자세 불안정(Postural instability)

2) 프리드라이히 실조(Friedreich's ataxia), 모세혈관확장실조(Ataxia-telangiectasia) (이외 비타민 E 결핍 연관 실조, 윌슨병 등 가능)

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 형제간에만 발생하고 수직 유전이 없으면 보통염색체 열성(AR) 유전을 우선 고려한다.
• Friedreich's ataxia는 GAA 반복 서열 증가에 의한 frataxin 단백질 결핍이 원인이다.
• Ataxia-telangiectasia는 방사선 민감성 및 악성 종양(백혈병, 림프종) 발생 위험이 높다.
• 비타민 E 결핍 실조(AVED)는 치료 가능한 유전 실조이므로 반드시 감별해야 한다.

2020-board2-90

출처: 2020-board2

문제

동영상 문제.

6년 전부터 시작된 보행장애로 내원한 환자이다. 다음 동영상에서의 이상소견 2가지를 쓰시오

아주머니 한 분이 휠체어에 앉아있는 상태였고, 의사가 어디가 불편하세요 라고 물어보면 아주아주 어눌하게(알아듣기가 힘든 수준입니다) “다리를 펴면 아파요” 라고 이야기를 합니다. 이후 동영상이 편집되어 넘어가고 휠체어에 앉은 아주머니를 가까이서 촬영하는데 아주머니가 갑자기 막 웃는 모습이 나오고 동영상은 끝이 납니다. 총 30초가량의 영상이었습니다.

저는 구음장애 및 감정실금을 적었습니다. 불확실한 정답입니다.ㅠㅠ

정답: 构음장애(Dysarthria), 거짓숨뇌마비 정동(Pseudobulbar affect)

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 거짓숨뇌마비 정동(PBA)의 특징: 실제 감정과 일치하지 않거나 자극에 비해 과도한 웃음/울음이 불수의적으로 발생함.
• 관련 질환: ALS, MS, Stroke, TBI, MSA, Parkinson's disease, Alzheimer's disease.
• 감별 진단: 우울증(Depression)이나 조울증과는 달리 감정 표현의 '조절 장애'이며 에피소드가 짧고 갑작스럽게 나타남.
• 치료: Dextromethorphan/Quinidine(FDA 승인), SSRI, TCA 등 사용 가능.

2020-board2-92

출처: 2020-board2

문제

만성편두통에 보톡스 주사치료 중 후두근 부위에 주사할 때 해부학적 landmark 2가지와 이를 통해 주사하는 부위에 대하여 설명하여라.

[문제 그림]

1. landmark 2가지
2. landmark를 이용하여 주사하는 법 설명하시오

정답: 1. 해부학적 지표: 외후두융기(Inion), 유양돌기(Mastoid process)

1. 주사 방법: 외후두융기와 유양돌기 끝을 잇는 선의 중앙점(Midway), 그리고 이 점으로부터 위-내측(Up and medially)으로 1.5cm(10시 방향), 위-외측(Up and laterally)으로 1.5cm(2시 방향) 지점까지 한쪽당 총 3곳에 주사한다. 바늘의 사면(Bevel)이 정수리(Vertex)를 향하게 하여 45도 각도로 삽입하며, 주사 전 흡인(Aspiration)을 통해 혈관 내 주입 여부를 확인한다. 주사 부위는 반드시 목덜미선(Nuchal ridge) 상방에 위치해야 한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• PREEMPT 프로토콜: 총 31개 부위, 기본 155 Unit 주사
• 주사 각도: Corrugator/Procerus(90도), Frontalis/Temporalis/Occipitalis(45도), Trapezius(수평)
• 후두근 주사 시 주의사항: 모든 주사 부위는 Nuchal ridge보다 상방이어야 함
• 만성 편두통 정의: 3개월 동안 한 달에 15일 이상의 두통(그 중 8일 이상은 편두통 양상)

2020-board2-93

출처: 2020-board2

문제

편두통 환자로, 주 2회 정도 편두통이 있어서 예방약 + triptan을 처방받아서 치료하기로 함. 이때 두통의 조절을 위해 환자에게 교육하여야 할 것 3가지를 쓰시오.

[문제 그림]

설명: 후두부의 Inion(I)과 Mastoid process(M)를 연결하는 선을 기준으로 설정된 3곳의 주사 포인트(Midway, 10시 방향, 2시 방향)를 보여주는 해부학적 모식도

정답: 1. 해부학적 지표: 외후두융기(Inion)와 유양돌기(Mastoid process)의 후단.

1. 주사 방법: 양측 총 6군데(한쪽당 3군데)에 주사한다. 첫 번째 부위는 Inion과 유양돌기 후단의 중간 지점이며, 두 번째와 세 번째 부위는 첫 번째 부위에서 각각 상내측(10시 방향) 및 상외측(2시 방향)으로 1 finger-breadth(약 1.5cm) 떨어진 곳이다. 바늘 사면(Bevel)이 정수리(Vertex)를 향하게 하여 45도 각도로 삽입하며, 역류(Regurgitation)가 없는지 확인 후 부위당 5 Unit씩 주사한다. 모든 주사 부위는 목덜미선(Nuchal ridge)보다 상방에 위치해야 한다.

해설

Reference: 신경학 3판 p.172

1. 편두통은 완치가 아닌 함께 조절해나가는 병임을 인식시킨다
2. 두통이 심해지기 전에 두통이 올 것 같다면 triptan을 복용할 것을 설명함
3. 식습관/수면습관/스트레스 조절 및 꾸준한 유산소 운동 할것을 교육함

[해설 그림]

설명: 전두부, 측두부, 후두부, 경부 및 어깨 부위의 보툴리눔 독소 주사 표준 위치(31개소)를 나타내는 그림

[핵심 요약]

• PREEMPT 프로토콜: 만성 편두통(월 15일 이상 두통) 환자 대상
• 기본 용량: 31개 부위, 총 155 Unit (부위당 5 Unit)
• 추가 가능 용량: Follow-the-pain 방식으로 최대 195 Unit까지 증량 가능
• 후두근 주사 지표: Inion - Mastoid process line
• 주사 시 주의사항: 혈관 내 주입 방지를 위한 흡인(Aspiration) 확인 필수

2020-board2-94

출처: 2020-board2

문제

급성 전정신경염으로 환자 내원하였다.

1) 다음 증상에 관하여 쓰시오 (Alternative cover test 영상: skew deviation Lt.)

2) HINT를 만족하는 나머지 검사는? (HIT, nystagmus)

[문제 그림]

정답: 1. 현상: 시각 고정 억제(Visual fixation suppression)

1. 의의: 말초 전정 기관의 병변을 시사함.

해설

HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew): Skew deviation(test of skew)이 있으면 중추성 원인을 시사한다. HIT 음성, 방향변환 안진, skew deviation이 있으면 중추성 vertigo를 시사.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 시각 고정(Visual fixation)에 의한 안진 억제는 말초성 병변의 특징이다.
• 중추성 안진은 대개 시각 고정에 의해 억제되지 않거나 오히려 유발되기도 한다.
• 완만상의 속도 양상: Pendular(MS), Increasing velocity(선천안진), Decreasing velocity(GEN), Linear velocity(전정기능장애).
• Skew deviation은 주로 중추성 병변을 시사하나, 드물게 급성 말초 전정 질환에서도 관찰될 수 있다.