841–860번 문항

2021-board1-19

출처: 2021-board1

문제

45세 남성. 알코올성 간경변으로 치료받던 중 의식 저하로 내원하였다. 신경계 검진상 혼수(stupor) 상태였으며, 내원 후 흑색변(melena)을 보였다. 다음은 환자의 뇌파 소견이다. 치료는?

[문제 그림]

1. Metronidazole
2. Rifaximin
3. Fosphenytoin
4. Branched-chain amino acids
5. Lactulose enema

정답: 5

해설

알코올성 간경변 환자가 흑색변(위장관 출혈) 이후 의식 저하를 보인 사례이다. 뇌파에서 전형적인 삼상파(triphasic waves)가 관찰되므로 간성뇌병증(hepatic encephalopathy)으로 진단할 수 있다. 위장관 출혈은 장내 세균에 의한 질소 화합물 생성을 증가시켜 간성뇌병증을 유발하는 주요 인자이다. 환자가 현재 혼수(stupor) 상태이므로 경구 투여가 어려우며, 즉각적인 장내 암모니아 제거를 위해 락툴로오스 관장(lactulose enema)을 시행하는 것이 가장 적절하다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 간성뇌병증의 뇌파 특징: 고진폭의 대칭성 삼상파(triphasic waves, 주로 2Hz 내외).
• 주요 유발 인자: 위장관 출혈, 변비, 과도한 단백질 섭취, 감염, 전해질 불균형(저칼륨혈증), 탈수.
• 치료 원칙: 유발 인자 교정 및 암모니아 생성/흡수 억제.
• 약물 요법: Lactulose(비흡수성 당류), Rifaximin(비흡수성 항생제).
• 의식 저하가 심한 경우(Grade 3-4) 흡인 위험으로 인해 관장이 우선 고려됨.

2021-board1-19-1

출처: 2021-board1

문제

복원되지 않은 문항입니다. (내용 확인 불가)

1. Fosphenytoin

정답: Fosphenytoin

해설

본 문항은 지문 내용이 복원되지 않았으나, 정답이 Fosphenytoin으로 제시되었습니다. Fosphenytoin은 Phenytoin의 수용성 전구약물(prodrug)로, 주로 뇌전증 지속상태(Status Epilepticus)에서 Benzodiazepine 투여 후 2차 약제로 사용됩니다.

[핵심 요약]

• Fosphenytoin은 Phenytoin에 비해 정맥염(phlebitis) 발생 위험이 적고 주입 속도를 더 빠르게 할 수 있음
• 뇌전증 지속상태(Status Epilepticus) 치료 프로토콜: 1차(Lorazepam) -> 2차(Fosphenytoin, Valproate, Levetiracetam 등)
• 부작용으로 저혈압 및 부정맥이 발생할 수 있으므로 심전도 모니터링이 권장됨

2021-board1-19-2

출처: 2021-board1

문제

간경변증 환자가 의식 저하(혼미, stupor) 상태로 내원하였다. 뇌파 검사에서 삼상파(triphasic waves)가 관찰되었을 때, 적절한 치료는?

1. Branched-chain amino acid 투여
2. 단백질 섭취 증량
3. Flumazenil 투여
4. Bromocriptine 투여
5. Lactulose 관장

정답: 5

해설

환자는 의식 저하와 뇌파상 삼상파(triphasic waves)를 보이는 전형적인 간성뇌병증(Hepatic encephalopathy) 상태이다. 간성뇌병증의 치료 목표는 유발 인자를 제거하고, 장내 질소 화합물(암모니아 등)의 생성 및 흡수를 억제하는 것이다. 비흡수성 당류인 락툴로오스(Lactulose)는 대장을 산성화하여 암모니아(NH3)를 암모늄 이온(NH4+)으로 전환시켜 흡수를 막고 배설을 촉진한다. 의식이 저하된 혼미(stupor) 이상의 환자에서는 흡인 위험이 있으므로 경구 투여 대신 관장을 시행하는 것이 적절하다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 간성뇌병증의 특징적 뇌파: 삼상파(Triphasic waves, 주로 Stage 1~3)
• 유발 인자: 위장관 출혈, 고단백 식이, 변비, 감염, 전해질 불균형(저칼륨혈증, 알칼리증), 탈수, 진정제 복용
• 1차 치료제: Lactulose (비흡수성 당류), Rifaximin (비흡수성 항생제)
• 의식 수준에 따른 단계: 1단계(수면 장애, 경미한 혼동), 2단계(기면, asterixis), 3단계(심한 혼동, stupor), 4단계(coma)

2021-board1-20

출처: 2021-board1

문제

30세 남자가 전날 과식 후 아침에 전신 위약감을 느껴 내원하였다. 최근 체중 감소 및 피로감을 호소하였다. 검사 결과 혈압 140/90 mmHg, 심박수 110회/분, 체온은 정상이었으며, 혈청 K+ 2.8 mEq/L, TSH 0.01 mIU/L였다. 향후 재발 방지를 위한 치료로 적절한 것은?

1. 칼륨
2. 레보티록신
3. 포도당과 인슐린
4. 아세타졸라마이드
5. 당질코르티코이드

정답: 1

해설

환자는 저칼륨혈증(K+ 2.8)과 갑상선 기능 항진증 소견(TSH 0.01, 빈맥, 체중 감소)을 보이며, 과식 후 위약감이 발생한 점으로 보아 갑상선독성 주기마비(Thyrotoxic Periodic Paralysis, TPP)로 진단할 수 있습니다.

1. TPP의 급성기 치료: 저용량의 칼륨 보충이 필요합니다. 과도한 칼륨 투여는 반동성 고칼륨혈증을 유발할 수 있으므로 주의해야 합니다.
2. TPP의 근본적 치료 및 재발 방지: 갑상선 기능 항진증 자체를 치료하여 정상 갑상선 상태(euthyroid)를 만드는 것이 가장 중요합니다. 또한, 비선택적 베타차단제(Propranolol)가 발작 예방에 효과적입니다.
3. 차이점: 가족성 저칼륨주기마비(Familial HypoPP)와 달리 TPP에서는 아세타졸라마이드(Acetazolamide)가 효과가 없거나 오히려 증상을 악화시킬 수 있습니다. 따라서 재발 방지를 위해 칼륨 보충제를 사용하거나 갑상선 기능을 조절하는 것이 우선됩니다.

[핵심 요약]

• 갑상선독성 주기마비(TPP)는 주로 아시아계 젊은 남성에게 흔함
• 유발 요인: 고탄수화물 식사(인슐린 분비 자극), 과도한 운동 후 휴식, 스트레스
• 기전: 갑상선 호르몬이 Na+-K+ ATPase 활성을 높여 칼륨이 세포 내로 이동하며 발생
• 치료: 급성기 칼륨 보충(반동성 고칼륨혈증 주의), 예방을 위한 Propranolol 및 갑상선 기능 항진증 치료
• 주의: TPP 환자에게 Acetazolamide는 권장되지 않음

2021-board1-21

출처: 2021-board1

문제

40세 여성 환자가 보행 장애를 주소로 내원하였다. 최근 난소암으로 치료받고 있다. 신경계 검진상 몸통 실조(truncal ataxia), 넓은 기저 보행(wide-based gait)을 보였다. 다음 중 필요한 검사는?

[문제 그림]

1. Anti-Ri Ab
2. Anti-Hu Ab
3. Anti-Yo Ab
4. Anti-Ma2 Ab
5. Anti-Tr Ab

정답: 3

해설

난소암(ovarian cancer) 병력이 있는 환자에서 발생한 아급성 소뇌 실조증은 종양수반소뇌변성(Paraneoplastic Cerebellar Degeneration, PCD)을 시사한다. PCD는 주로 유방암, 난소암 등 부인과 암과 연관되며, 이때 가장 흔하게 발견되는 항체는 Anti-Yo(PCA-1) 항체이다. MRI상 초기에는 정상일 수 있으나 병이 진행됨에 따라 소뇌 위축(cerebellar atrophy)이 뚜렷하게 관찰된다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Anti-Yo (PCA-1): 난소암, 유방암과 연관 (가장 흔함)
• Anti-Hu (ANNA-1): 소세포폐암(SCLC)과 연관, 뇌척수염 형태
• Anti-Ri (ANNA-2): 유방암, 소세포폐암과 연관, 안구간대경련-근간대경련 증후군(Opsoclonus-myoclonus) 유발
• Anti-Tr (DNER): 호지킨 림프종과 연관
• Anti-Ma2: 고환암, 폐암과 연관, 변연계 뇌염 유발

2021-board1-21-1

출처: 2021-board1

문제

난소암(Ovarian cancer)을 진단받은 환자가 어지럼, 보행 장애, 실조증, 구음장애를 주소로 내원하였다. 뇌 자기공명영상(MRI) 시상면(sagittal view)에서 소뇌 위축(cerebellar atrophy) 소견이 관찰되었다. 이 환자에서 가장 가능성 높은 신생물딸림증후군(paraneoplastic syndrome) 관련 항체는?

1. Anti-Hu
2. Anti-Ri
3. Anti-Yo
4. Anti-Tr
5. Anti-Ma2

정답: Anti-Yo

해설

난소암이나 유방암과 같은 부인과 암 환자에서 급성 또는 아급성으로 진행하는 소뇌 실조증(paraneoplastic cerebellar degeneration, PCD)이 나타날 경우 Anti-Yo 항체(PCA-1)가 가장 흔한 원인입니다. 초기 MRI는 정상일 수 있으나 병이 진행됨에 따라 현저한 소뇌 위축이 관찰되는 것이 특징입니다. Anti-Tr 항체는 주로 호지킨 림프종과 연관되며, Anti-Hu 항체는 소세포폐암과 연관되어 다양한 신경학적 증상을 유발합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Anti-Yo (PCA-1): 난소암, 유방암, 자궁암과 강력한 연관성.
• 신생물딸림 소뇌변성(PCD): 아급성 소뇌 실조, 구음장애, 안구진탕 등이 특징.
• Anti-Hu (ANNA-1): 소세포폐암(SCLC)과 연관, 감각신경병증 및 변연계 뇌염 동반 가능.
• Anti-Ri (ANNA-2): 유방암, 폐암과 연관, 안구간대경련-근간대경련 증후군(Opsoclonus-myoclonus syndrome) 유발.
• Anti-Tr: 호지킨 림프종과 연관된 소뇌 실조증.

2021-board1-22

출처: 2021-board1

문제

다음 그림과 같은 뇌경색이 발생하였을 때 기전으로 올바른 것은?

[문제 그림]

1. 혈류역학 뇌졸중
2. 열공 뇌경색
3. 제자리 혈전증
4. 심장 색전증
5. 동맥-동맥 색전증

정답: 5

해설

영상에서 근위부 속목동맥(proximal ICA)의 유의한 협착이 관찰되며, 확산강조영상(DWI)에서 경계구역(border zone)보다는 대뇌피질(cortex) 부위에 다발성 병변이 흩어져 있는 양상을 보입니다. 이는 협착 부위에서 떨어진 혈전이 말단부로 날아가 혈관을 막는 동맥-동맥 색전증(artery-to-artery embolism)의 전형적인 소견입니다.

[핵심 요약]

• 동맥-동맥 색전증은 큰동맥죽경화증(LAA)의 주요 기전 중 하나임
• 경계구역 뇌경색(Border zone infarct)은 주로 혈류역학적 저하(hypoperfusion)에 의해 발생함
• 다발성 피질 뇌경색이 한 혈관 영역에 국한될 경우 심장 색전증보다 동맥-동맥 색전증을 먼저 고려함

2021-board1-23

출처: 2021-board1

문제

다음 중 여러 혈관에 동맥류가 잘 발생하여 혈관조영술(angiography)을 시행해야 하는 질환은?

1. 스터지-웨버 증후군(Sturge-Weber syndrome)
2. 결절경화증(Tuberous sclerosis)
3. 신경섬유종증(Neurofibromatosis)
4. 다낭신장질환(Polycystic kidney disease)
5. 모세혈관확장성 운동실조증(Ataxia-telangiectasia)

정답: 4

해설

뇌동맥류를 동반할 수 있는 대표적인 전신 질환으로는 상염색체 우성 다낭신장질환(ADPKD), 엘러스-단로스 증후군(Ehlers-Danlos syndrome), 마르판 증후군(Marfan syndrome), 신경섬유종증 1형 등이 있습니다. 특히 ADPKD 환자에서 비파열 뇌동맥류의 유병률은 약 11%로 일반인에 비해 현저히 높으며, 가족력이 있는 경우 선별 검사를 위해 MRA나 CTA 등 혈관 조영 검사가 권고됩니다. 신경섬유종증이나 결절경화증에서도 동맥류가 보고되나 ADPKD만큼의 높은 연관성과 임상적 중요성을 가지지는 않습니다.

[핵심 요약]

• ADPKD 환자의 약 10~20%에서 낭상 동맥류(saccular aneurysm)가 동반됨
• 뇌동맥류 파열의 가족력이 있는 ADPKD 환자는 반드시 선별 검사 필요
• 기타 연관 질환: Coarctation of aorta, Fibromuscular dysplasia, Moyamoya disease
• 결절경화증은 주로 신장의 혈관근지방종(angiomyolipoma)과 연관됨

2021-board1-24

출처: 2021-board1

문제

항혈소판제 치료가 가장 필요한 환자는?

1. 여자 72세, 2년 전 열공뇌경색
2. 남자 54세, 무증상 경동맥 협착 40%
3. 남자 50세, 5년간 고혈압 치료 중
4. 여자 52세, 5년간 당뇨병 치료 중
5. 남자 77세, MRI상 미세 출혈성 변화

정답: 1

해설

항혈소판제는 뇌졸중의 2차 예방(이미 발생한 환자의 재발 방지)에 강력히 권고됩니다.

1. 2차 예방: 72세 여성은 2년 전 열공뇌경색 병력이 있으므로 뇌졸중 재발 방지를 위한 항혈소판제 투여가 반드시 필요합니다.
2. 1차 예방: 나머지 보기들은 뇌졸중 병력이 없는 1차 예방 대상자들입니다.

• 무증상 경동맥 협착은 50% 이상일 때 항혈소판제가 권장되며, 40%인 경우 위험 인자를 고려하여 결정합니다.
• 고혈압, 당뇨병 단독 환자나 고령 환자에서 10년 심뇌혈관 위험도가 아주 높지 않은 경우, 아스피린의 일차 예방 효과는 출혈 부작용 위험으로 인해 제한적으로 권고됩니다.
• 미세 출혈(Microbleeds)이 있는 고령 환자에서는 항혈소판제 사용 시 뇌출혈 위험이 증가할 수 있어 신중한 결정이 필요합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 뇌졸중 기왕력이 있는 경우(2차 예방) 항혈소판제 사용은 필수적이다.
• 무증상 경동맥 협착의 항혈소판제 권고 기준은 통상 협착도 50% 이상이다.
• 당뇨병이나 고혈압 단독인 경우, 10년 심뇌혈관 위험도가 6-10% 이상인 고위험군에서만 1차 예방을 고려한다.
• 아스피린의 1차 예방 효과는 남성에서 심근경색 감소, 여성에서 허혈성 뇌졸중 감소에 더 효과적인 경향이 있다.

2021-board1-25

출처: 2021-board1

문제

50세 남자가 5년 전부터 고혈압 치료를 받고 있다.

해설

제공된 정보가 부족하여 구체적인 진단이나 치료 방침을 결정할 수 없습니다. 일반적으로 고혈압 환자의 관리에는 생활 습관 교정, 약물 순응도 확인, 표적 장기 손상 여부 평가가 포함됩니다.

[핵심 요약]

• 고혈압의 진단 기준: 진료실 혈압 140/90 mmHg 이상
• 심혈관 위험도 평가 및 표적 장기 손상(LVH, 단백뇨 등) 확인 필요
• 생활 습관 교정: 저염식, 체중 감량, 운동, 금연, 절주

2021-board1-26

출처: 2021-board1

문제

23세 여자 환자가 3일 전부터 발생한 구음장애로 내원하였다. 환자는 평소 손끝 저림, 피부 병변, 신장 기능 저하가 있었다. 뇌 MRI에서 우측 기저핵 경색(Rt. BG infarction)과 뇌실주위 백질 변성(PVWM) 소견이 관찰되었고, MR 혈관조영술(MRA)에서 척추동맥 돌출확장증(VA dolichoectasia) 소견이 있었다. 이 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

1. MELAS
2. CADASIL
3. Fabry disease
4. Marfan syndrome
5. Moyamoya disease

정답: 3

해설

제시된 환자는 젊은 나이에 발생한 뇌경색(Cerebrovascular disease), 손발의 통증 및 저림(Acroparesthesia), 피부 병변(혈관각화종 추정), 신장애(단백뇨/신부전)를 보이고 있습니다. 이는 전형적인 파브리병(Fabry disease)의 임상 양상입니다. 파브리병은 α-galactosidase A 효소 결핍으로 인해 당지질인 GL-3가 전신 혈관 내피세포에 축적되는 희귀 유전 질환입니다. 뇌혈관 침범 시 젊은 연령에서의 뇌경색 및 백질 변성을 유발하며, 특징적으로 기저동맥이나 척추동맥의 돌출확장증(Dolichoectasia)이 동반되기도 합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 파브리병(Fabry disease): X-linked recessive, α-galactosidase A 결핍
• 주요 증상: 혈관각화종(Angiokeratoma), 땀감소증(Hypohidrosis), 각막혼탁(Cornea verticillata), 조기 뇌졸중, 신부전, 심비대
• 뇌졸중 특징: 젊은 나이 발생, 후방 순환계(Posterior circulation)의 돌출확장증(Dolichoectasia) 빈번
• 치료: 효소 대체 요법(Enzyme Replacement Therapy, ERT)

2021-board1-27

출처: 2021-board1

문제

50세 남자, 우측 팔다리 위약감으로 내원하였다. 내원 당시 시행한 뇌 CT에서 왼쪽 바닥핵 뇌내출혈(Lt. BG ICH) 소견이 관찰되었다. 내원 당시 혈압은 190/100 mmHg였다. 적절한 목표 수축기 혈압은?

1. 140 mmHg 미만
2. 160 mmHg 미만
3. 180 mmHg 미만
4. 190 mmHg 미만
5. 200 mmHg 미만

정답: 1

해설

급성 자발성 뇌내출혈(ICH) 환자에서 수축기 혈압이 150~220 mmHg 사이인 경우, 수축기 혈압을 140 mmHg 미만으로 신속하게 낮추는 것이 안전하며 기능적 예후 개선에 효과적이다(INTERACT-2 연구 등). 단, 220 mmHg 이상의 초고혈압인 경우 급격한 강압보다는 면밀한 모니터링과 함께 점진적인 강압을 고려한다.

[핵심 요약]

• 급성기 뇌내출혈(ICH)의 혈압 조절 목표: 수축기 혈압 140 mmHg 미만
• 강압의 목적: 혈종의 팽창(Hematoma expansion) 방지 및 기능적 예후 개선
• 뇌경색(Ischemic Stroke)의 혈압 조절 원칙과 혼동 주의(뇌경색은 혈전용해제 미사용 시 220/120 mmHg까지 관망)
• 주요 사용 약제: Labetalol, Nicardipine 등 정맥 주사제

2021-board1-28

출처: 2021-board1

문제

30대 남자가 좌측 팔다리 위약감으로 내원하였다. 평소에 목 주변 마사지를 자주 받았다고 한다. 뇌 MRI에서 우측 소뇌 PICA 영역의 뇌경색(Rt. cerebellar PICA territory infarction)이 확인되었고, TFCA에서 우측 척추동맥 박리(Rt. VA dissection) 소견이 관찰되었다. 적절한 치료는?

1. 항혈소판제
2. 동맥 내 혈전제거술(IA thrombectomy)
3. 정맥 내 혈전용해술(tPA)
4. 스텐트 삽입술(Stent)

정답: 1

해설

경부 동맥 박리(Cervical artery dissection)에 의한 뇌경색의 1차 치료는 항혈전요법(Antithrombotic therapy)이다. 과거에는 항응고제(Warfarin 등)가 선호되기도 했으나, CADISS 임상 연구 결과 항혈소판제와 항응고제 간의 예방 효과 차이가 없음이 입증되었다. 따라서 현재 진료지침(AHA/ASA 등)은 두 약제 중 하나를 선택하여 최소 3~6개월간 유지할 것을 권고한다. 약물치료에도 불구하고 증상이 재발하거나 동맥류성 확장이 진행되는 경우에 한해 스텐트 삽입술 등 혈관 내 치료를 고려한다.

[핵심 요약]

• 경부 동맥 박리의 전형적 원인: 외상, 목 마사지, 카이로프랙틱, 과신전
• 진단적 특징: MRI T1 강조영상에서 초승달 모양의 벽내 혈종(Crescent sign), 혈관조영술상 이중 내강(Double lumen) 또는 선 징후(String sign)
• 치료 원칙: 항혈소판제 또는 항응고제 투여 (두 약제 간 우월성 차이 없음)
• 중재 시술 적응증: 적절한 약물치료에도 불구하고 허혈 증상이 재발하는 경우

2021-board1-29

출처: 2021-board1

문제

50대 남성이 5시간 전 발생한 의식 저하 및 우측 상하지 위약을 주소로 내원하였다. 고혈압 과거력이 있었으며, 내원 당시 수축기 혈압은 160 mmHg였다. 신경학적 진찰상 NIHSS 22점으로 확인되었다. 내원 시 시행한 뇌 CT 소견은 다음과 같다. 환자에게 시행할 수 있는 가장 적절한 치료는?

(Brain CT: Hyperdense MCA sign이 관찰되며, 좌측 MCA 영역 전반에 걸쳐 저음영(hypoattenuation)이 보임. ASPECT score는 약 2점임.)

[문제 그림]

비조영 증강 뇌 CT: 좌측 중대뇌동맥(MCA) 영역에 광범위한 저음영 소견과 뇌부종으로 인한 정중선 변위(midline shift) 가능성이 관찰됨.

1. IV tPA
2. 항혈소판제
3. 항응고제
4. 동맥 내 혈전 제거술
5. 감압성 반구절제술(Decompressive hemicraniectomy)

정답: 2

해설

본 환자는 증상 발생 5시간 후 내원한 급성 허혈성 뇌졸중(AIS) 사례입니다.

1. IV tPA: 증상 발생 4.5시간이 경과하여 적응증이 되지 않습니다.
2. 동맥 내 혈전 제거술(EVT): 6시간 이내이므로 시간상으로는 고려 가능하나, ASPECT score가 2점으로 매우 낮아(광범위한 뇌경색) 권고되지 않습니다.
3. 감압성 반구절제술: 악성 중대뇌동맥 경색(Malignant MCA infarction)에서 고려할 수 있으나, 가이드라인상 48시간 이내의 내과적 치료에도 불구하고 신경학적 악화(END)가 발생할 때 시행하는 것이 일반적입니다.
4. 항응고제: 급성기 뇌경색에서 조기 항응고 요법은 권고되지 않으며, 특히 대면적 뇌경색에서는 출혈 변성의 위험이 커서 지연 투여가 원칙입니다.
5. 항혈소판제: IV tPA를 사용하지 않은 경우, 24~48시간 이내에 투약을 시작해야 하며 본 증례에서 가장 우선적으로 시행할 수 있는 내과적 치료입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• ASPECT score 6점 미만은 동맥 내 혈전 제거술(EVT)의 상대적 제외 기준이다.
• IV tPA 미투여 시 항혈소판제는 즉시 또는 24~48시간 이내 투여를 시작한다.
• 대면적 뇌경색(Large infarction)에서 조기 항응고제 사용은 뇌출혈 위험을 높이므로 피해야 한다.
• 악성 MCA 증후군에서 감압술은 대개 60세 이하, 48시간 이내 신경학적 악화 시 고려한다.

2021-board1-30

출처: 2021-board1

문제

60대 여성, 30분 전 발생한 우측 위약을 주소로 내원하였다. 고혈압으로 약물 복용 중이며, 2년 전 소뇌 출혈(cerebellar hemorrhage) 병력이 있었으나 일상생활에 지장은 없는 상태였다. 내원 시 시행한 신경학적 진찰상 NIHSS 10점이었고, 수축기 혈압은 160 mmHg였다. 다음은 내원 시 시행한 검사 소견이다. 적절한 치료는?

[검사 소견]

• CT 혈관조영술(CT Angiography): 좌측 중대뇌동맥 M1 폐색(Lt. MCA M1 occlusion)
• 관류 영상(Perfusion image): CBF < 30% 부피 약 68cc, Tmax > 6.0s 부피 약 204cc (Mismatch ratio 3.0)

[문제 그림]

1. 아스피린
2. 저분자량 헤파린
3. 동맥 내 혈전 제거술
4. 만니톨
5. 정맥 내 혈전 용해술 + 동맥 내 혈전 제거술

정답: 3

해설

증상 발생 30분 만에 내원한 급성 허혈성 뇌졸중(AIS) 환자로, 대혈관 폐색(LVO)이 확인된 상태이다. 4.5시간 이내이므로 정맥 내 혈전 용해술(IV tPA)을 고려할 수 있으나, 환자는 과거 뇌출혈(ICH) 병력이 있으므로 IV tPA의 절대적 금기 대상이다. 따라서 6시간 이내 대혈관 폐색 환자에게 권고되는 동맥 내 혈전 제거술(EVT/IAT)을 단독 시행하는 것이 가장 적절하다. 관류 영상 수치(mismatch)는 주로 6~24시간 이내의 지연 내원 환자에서 치료 결정을 위해 사용되나, 본 증례와 같이 조기 내원한 경우에도 대혈관 폐색이 명확하다면 혈전 제거술의 적응증이 된다.

[핵심 요약]

• IV tPA 금기 사항: 과거 뇌출혈(ICH) 병력은 시점과 상관없이 절대적 금기이다.
• 동맥 내 혈전 제거술(EVT) 적응증: 증상 발생 6시간 이내, NIHSS 6점 이상, ASPECT score 6점 이상, 전방순환계 대혈관 폐색.
• 확장된 시간 창(6~24시간): DAWN 또는 DEFUSE-3 기준에 따라 관류 영상(perfusion) 혹은 임상-영상 불일치(mismatch) 확인 후 EVT 시행 가능.
• 본 증례는 30분 만에 내원했으므로 관류 영상 결과와 무관하게 대혈관 폐색 확인 시 즉각적인 EVT가 요구된다.

2021-board1-31

출처: 2021-board1

문제

이전 뇌경색과 심방세동으로 와파린(warfarin)을 복용 중인 환자가 백내장 수술을 앞두고 있다. 현재 INR은 2.5로 측정되었을 때, 수술 전 항응고제 복용 지침으로 옳은 것은?

1. 와파린 중단
2. 와파린 복용 유지
3. 와파린을 아스피린으로 변경하여 투여
4. 와파린을 저분자량 헤파린으로 변경하여 투여
5. 와파린을 이중 항혈소판 요법(DAPT)으로 변경하여 투여

정답: 2

해설

백내장 수술은 출혈 위험이 매우 낮은(minimal bleeding risk) 시술에 해당한다. ACCP 가이드라인 및 AHA/ASA 성명서에 따르면, 백내장 적출술, 관절 주사, 치과 추출, 진단적 내시경 등 출혈 위험이 적은 시술을 받는 환자는 항응고제 중단 없이 기존 복용을 유지하는 것을 권고한다. 본 환자는 뇌경색 병력이 있어 혈전색전증 위험(thromboembolic risk)이 중등도 이상으로 예상되나, 시술 자체의 출혈 위험이 낮으므로 와파린을 유지하며 수술을 진행하는 것이 적절하다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 출혈 위험이 낮은 시술(백내장, 치과 시술, 피부 생검 등)은 항응고제 유지 가능
• 와파린 복용 환자의 수술 전 관리 시 시술의 출혈 위험도와 환자의 혈전 위험도를 동시에 고려
• CHA2DS2-VASc 점수가 높거나 최근 3개월 내 뇌졸중/TIA가 있었던 고위험군은 가교 요법(bridging) 검토 대상이나, 저위험 시술에서는 불필요

2021-board1-32

출처: 2021-board1

문제

70세 여자 환자가 2년 전 발생한 뇌경색 및 심방세동으로 아픽사반(apixaban) 5mg을 하루 2회 복용 중이다. 한 달 전 측정한 크레아티닌 청소율(CrCl)은 70mL/min이었고, CHA2DS2-VASc 점수는 4점이다. 우측 인공 무릎관절 치환술(TKR) 예정일 때, 아픽사반의 마지막 복용 시점으로 적절한 것은?

1. 7일 전
2. 5일 전
3. 48시간 전
4. 12시간 전
5. 6시간 전

정답: 3

해설

수술 전 비-비타민 K 길항제 경구 항응고제(NOAC)의 중단 시점은 수술의 출혈 위험도와 환자의 신기능(CrCl)에 의해 결정됩니다. 인공 무릎관절 치환술(TKR)은 주요 정형외과 수술로, 출혈 위험이 높은 수술(High bleeding risk procedure)에 해당합니다. 아픽사반(Apixaban)의 경우, CrCl이 30mL/min 이상인 환자가 고위험 수술을 받을 때는 수술 전 최소 48시간 동안 복용을 중단해야 합니다. 따라서 마지막 복용 시점은 수술 48시간 전이 적절합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• NOAC 중단 시점 결정 요인: 약제 종류, 수술의 출혈 위험도, 환자의 신기능(CrCl)
• 고위험 수술(High risk): TKR, THR, 복부 내장 수술, 척추/뇌수술 등
• Apixaban/Rivaroxaban/Edoxaban: CrCl ≥30이면 고위험 수술 시 48시간 전 중단
• Dabigatran: 신장 배설률이 높아 CrCl에 따라 중단 기간이 더 길어질 수 있음(CrCl 30-50이면 72시간 이상)
• 저위험 수술(Low risk): 통상 24시간 전 중단

2021-board1-33

출처: 2021-board1

문제

60대 남자가 내경동맥의 심한 협착으로 내경동맥 스텐트 삽입술(CAS)을 시행받았다. 시술 이후 두통과 미세한 의식 저하를 호소하였으나, 다른 신경학적 이상은 없었으며 뇌 CT에서도 특별한 이상 소견은 발견되지 않았다. 혈압은 190/110 mmHg, 체온은 36.9℃였다. 진단은?

1. 뇌출혈
2. 동맥박리
3. 색전성 뇌경색
4. 압력수용기 반사 장애
5. 과관류 증후군

정답: 5

해설

내경동맥 스텐트 삽입술(CAS) 또는 내경동맥 내막 절제술(CEA) 후 발생하는 뇌 과관류 증후군(Cerebral Hyperperfusion Syndrome, CHS) 증례이다. 협착으로 인해 만성적으로 저하되었던 원위부 혈관의 자동 조절 능력이 상실된 상태에서, 혈류가 갑자기 증가하며 두통, 의식 저하, 경련 등의 증상이 나타난다. 뇌 CT에서 출혈이 없더라도 임상 증상과 고혈압 소견으로 진단할 수 있으며, 가장 중요한 치료 및 예방책은 엄격한 혈압 조절이다.

[핵심 요약]

• CHS 정의: 재개통 술기 후 뇌혈류가 기저치 대비 100% 이상 급격히 증가하는 현상
• 위험 인자: 고혈압, 90% 이상의 심한 협착, 측부 순환 부전(poor collateral circulation)
• 혈압 조절 목표: 통상 140/90 mmHg 미만, 고위험군은 120/80 mmHg 미만 유지 권고
• 합병증: 적절히 조절되지 않을 경우 뇌부종 및 뇌출혈로 진행 가능

2021-board1-34

출처: 2021-board1

문제

49세 여자. 교통사고 2주 후 오른쪽 귀에서 이명이 들리고 복시와 안구 충혈이 발생하였다. 뇌 MRI와 혈관조영술 사진이다. 치료는?

[문제 그림]

좌측(MRI):** 우측 안구 돌출 및 확장된 상안정맥(SOV) 소견.

우측(DSA): 우측 내경동맥 조영술상 동맥기에 해면정맥동(Cavernous sinus)과 유출 정맥들이 조기에 강하게 조영되는 누공 소견.

1. 경과 관찰(Observation)
2. 항혈소판제(Antiplatelet)
3. 항응고제(Anticoagulant)
4. 우회로 조성술(Bypass surgery)
5. 코일 색전술(Coil embolization)

정답: 5

해설

교통사고 후 발생한 박동성 이명, 복시, 안구 충혈은 외상성 경동맥-해면정맥동 누공(Traumatic Carotid-Cavernous Fistula, CCF)의 전형적인 증상입니다. MRI에서 우측 안구 돌출과 상안정맥(SOV)의 확장이 관찰되며, 뇌혈관조영술(DSA)상 내경동맥 조영 시 동맥기에 해면정맥동과 하추체정맥동(IPS)이 조기 조영되는 누공을 확인할 수 있습니다. 외상성 CCF는 대개 고유량(high-flow) 누공으로 자연 치유가 어려우며, 혈관 내 치료인 코일이나 풍선을 이용한 색전술이 표준 치료입니다.

[핵심 요약]

• 외상성 CCF는 주로 내경동맥(ICA)과 해면정맥동(Cavernous sinus) 사이의 직접적인 연결로 발생함
• 특징적 3대 증상: 박동성 안구 돌출(Pulsatile exophthalmos), 안구 결막 충혈(Chemosis), 안구 잡음(Bruit)
• 영상 소견: 상안정맥(Superior ophthalmic vein) 확장, 해면정맥동의 조기 조영
• 치료: 중재적 방사선 시술(Endovascular treatment)을 통한 누공 폐쇄가 원칙

2021-board1-35

출처: 2021-board1

문제

42세 남자가 수개월 전 발생한 뇌졸중으로 치료 중이다. 이전 CT는 아래와 같으며, 최근 장례식장에서 이유 없이 웃는 등의 이상 행동을 보였다. 추적 검사한 뇌 자기공명영상(MRI)과 뇌파검사(EEG)는 정상이었다. 적절한 치료는?

[문제 그림]

설명: 뇌 CT 영상에서 우측 기저핵(Rt. BG) 및 좌측 시상(Lt. thalamus) 부위에 오래된 뇌경색(Old infarction) 소견이 관찰됨.

1. Fluoxetine
2. Midazolam
3. TCA 종류
4. Haloperidol
5. Risperidone

정답: 1

해설

환자는 뇌졸중 후 상황에 맞지 않는 불수의적인 웃음을 보이는 가성구마비 정동(Pseudobulbar affect, 감정실금) 상태이다. 이는 양측 피질구로(corticobulbar tract)의 손상이나 다발성 뇌경색 등에서 나타날 수 있다. EEG가 정상인 점은 웃음 발작(Gelastic seizure)의 가능성을 낮춘다. 가성구마비 정동의 일차 치료제로는 SSRI(Fluoxetine 등)가 권장되며, 그 외 TCA(Amitriptyline 등)나 Dextromethorphan/Quinidine 복합제를 사용할 수 있다. 보기 중 SSRI인 Fluoxetine이 가장 적절하다.

[핵심 요약]

• 가성구마비 정동(PBA): 실제 감정과 무관하게 갑작스럽고 조절되지 않는 웃음이나 울음이 나타남
• 관련 질환: 뇌졸중, 근위축성측삭경화증(ALS), 다발성경화증(MS), 외상성 뇌손상(TBI)
• 치료 약제: SSRI(1차 선택), TCA, Dextromethorphan/Quinidine
• 감별 진단: 웃음 발작(Gelastic seizure) - 주로 시상하부 과오종(Hypothalamic hamartoma)과 관련되며 EEG 이상 동반 가능