1161–1180번 문항

2022-board1-107

출처: 2022-board1

문제

고전적 삼차신경통(Classical trigeminal neuralgia)의 특징으로 옳은 것은?

1. 양측성이 흔하다.
2. 젊은 나이에 주로 발생한다.
3. 경도에서 중등도의 통증이다.
4. 스트레스 및 추위에 의해 유발된다.
5. 통증 사이에 무통기가 존재한다.

정답: 5

해설

삼차신경통은 주로 40대 이후 성인에서 발생하며, 남성보다 여성에게 약 2배 더 흔합니다. 특징적으로 삼차신경 분지(주로 제2, 3분지)를 따라 발생하는 편측성 돌발통이 나타나며, 통증 사이에는 통증이 전혀 없는 '무통기'가 존재하는 것이 전형적입니다.

1) 주로 일측성으로 나타납니다. 양측성인 경우 다발경화증(MS) 등을 의심해야 합니다.

2) 주로 40대 이후 중장년층에서 발생합니다.

3) '인류가 겪는 가장 심한 통증' 중 하나로 꼽힐 만큼 극심한 통증(Severe intensity)을 유발합니다.

4) 스트레스보다는 세수, 양치질, 가벼운 바람, 식사 등 무해한 자극(Innocuous stimuli)에 의해 유발되는 것이 특징입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 가장 흔한 원인: 상소뇌동맥(Superior cerebellar artery)에 의한 삼차신경 뿌리 압박
• 통증 양상: 전기 충격, 쏘는 듯한, 찌르는 듯한 날카로운 통증 (1초~2분 지속)
• 유발점(Trigger point): 코, 입 주변, 잇몸 등 무해한 자극에 반응
• 젊은 연령(40세 미만)이나 양측성 발생 시 다발경화증(Multiple Sclerosis) 감별 필수
• 1차 선택 약물: 카바마제핀(Carbamazepine)

2022-board1-108

출처: 2022-board1

문제

다음 중 지속시간이 가장 짧은 두통은?

1. Hypnic headache
2. Episodic cluster headache
3. Paroxysmal hemicrania
4. Primary thunderclap headache
5. Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks

정답: 5

해설

각 두통의 전형적인 지속시간을 비교하면 다음과 같다.

1. Hypnic headache: 15분~4시간 (주로 수면 중 발생)
2. Cluster headache: 15분~180분
3. Paroxysmal hemicrania: 2분~30분
4. Primary thunderclap headache: 5분 이상 (1분 이내 최고조 도달)
5. SUNHA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headache attacks): 1초~600초

따라서 가장 짧은 지속시간(초 단위)을 가지는 것은 5번 SUNHA이다.

[핵심 요약]

• Trigeminal Autonomic Cephalalgias (TACs)의 지속시간 비교: Cluster(15-180분) > PH(2-30분) > SUNCT/SUNHA(1-600초)
• Paroxysmal hemicrania와 Hemicrania continua는 Indomethacin에 극적인 반응을 보이는 것이 특징이다.
• SUNCT는 결막충혈과 눈물이 모두 있는 경우이며, SUNHA는 둘 중 하나만 있거나 없는 경우를 포함하는 더 넓은 개념이다.
• Hypnic headache는 고령에서 흔하며 수면 중에만 발생하는 'alarm clock headache' 양상을 보인다.

2022-board1-109

출처: 2022-board1

문제

외래에서 볼 수 있는 가장 흔한 두통은?

1. 편두통
2. 군발두통
3. 이차두통
4. 긴장형두통
5. 원발찌름두통

정답: 1

해설

가장 흔한 원발두통(일차두통)은 긴장형두통이지만, 통증의 강도가 높고 일상생활에 지장을 주어 병의원을 방문(외래 내원)하게 되는 가장 흔한 원인은 편두통입니다. 군발두통은 삼차자율신경두통 중 가장 흔하며, 원발찌름두통은 기타 원발두통 중 가장 흔한 형태입니다.

[핵심 요약]

• 유병률이 가장 높은 두통: 긴장형두통
• 외래 내원 빈도가 가장 높은 두통: 편두통
• 삼차자율신경두통 중 가장 흔한 것: 군발두통
• 기타 원발두통 중 가장 흔한 것: 원발찌름두통(Primary stabbing headache)

2022-board1-110

출처: 2022-board1

문제

신경병통증(neuropathic pain)의 정의로 옳은 것은?

1. 신경성 염증 반응에 의한 통증
2. [복원안됨]
3. 중추민감화에 의한 이차적 반응
4. 체성감각신경계의 손상 혹은 질환에 의해 발생하는 통증
5. 유해 자극으로부터 몸을 보호하기 위한 생리적 반응

정답: 4

해설

통증은 크게 통각통증(nociceptive pain)과 신경병통증(neuropathic pain)으로 분류한다. 통각통증은 실제적 또는 잠재적인 조직 손상에 대한 생체 방어 기전으로 나타나는 정상적인 반응인 반면, 신경병통증은 체성감각신경계(somatosensory nervous system)의 직접적인 손상이나 질환에 의해 발생하는 비정상적인 통증을 의미한다. 이는 말초 통각수용기의 자극 없이도 발생할 수 있으며, 신경계의 기능적, 구조적 변화를 동반한다.

[핵심 요약]

• 신경병통증의 국제통증연구학회(IASP) 정의: 체성감각계의 병변이나 질환에 의해 직접적으로 발생하는 통증
• 통각통증(Nociceptive pain): 정상적인 보호 기전, 조직 손상에 반응
• 신경병통증의 특징: 이질통(allodynia), 통각과민(hyperalgesia), 자발통(spontaneous pain)
• 중추민감화(Central sensitization)는 신경병통증의 주요 기전 중 하나이나, 정의 자체는 체성감각계의 손상에 근거함

2022-board1-111

출처: 2022-board1

문제

아편제 매개 반응을 통해 통증 조절을 하는 위치는?

1. 시상
2. 시상하부
3. 망상체
4. 수도관주위회질
5. 변연계

정답: 4

해설

통증의 하행 조절 경로에서 중뇌의 수도관주위회질(periaqueductal gray, PAG)은 핵심적인 역할을 합니다. PAG를 전기적으로 자극하면 강력한 진통 효과가 나타나는데, 이 효과가 마약성 길항제인 날록손(naloxone) 투여에 의해 차단되므로 아편제 매개 반응(opiate-mediated response)임이 입증되었습니다. PAG는 연수의 입쪽배안쪽연수(RVM)와 연결되어 척수 후각(dorsal horn)으로 내려가는 통증 억제 신호를 전달하며, 이 과정에서 엔도르핀 등 내인성 아편유사제가 관여합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 수도관주위회질(PAG): 하행 통증 조절 시스템의 주요 중추
• 아편제 매개 반응: PAG 자극 진통 효과가 Naloxone에 의해 길항됨
• 하행 경로: PAG → RVM(입쪽배안쪽연수, 큰솔기핵 포함) → 척수 후각(Dorsal horn)
• RVM의 세포군: On cell(통증 촉진, opioid에 의해 억제), Off cell(통증 억제, opioid에 의해 활성화)

2022-board1-112

출처: 2022-board1

문제

섬유근육통(Fibromyalgia)의 주요 증상은?

1. 관절통
2. 작열통
3. 교감신경 증상
4. 피로감
5. 유발점(Trigger points)

정답: 4

해설

섬유근육통(Fibromyalgia syndrome)은 만성 전신 통증과 함께 피로, 수면장애, 인지 장애 등을 동반하는 질환입니다. 통증은 주로 근육, 인대, 힘줄 등 연조직에서 발생하며 관절 자체의 염증이나 파괴를 동반하지 않는 것이 특징입니다. 환자의 약 80% 이상에서 중등도 이상의 피로감을 호소하며, 이는 통증만큼이나 환자의 삶의 질에 큰 영향을 미칩니다. 신체 진찰 시 특정 부위의 압통점(Tender points)이 관찰되는 것이 특징이며, 근막통증증후군(MPS)에서 나타나는 유발점(Trigger points)과는 구별됩니다.

[해설 그림]

*| 특성 | 근막통증증후군(MPS) | 섬유근육통(Fibromyalgia) |

| :--- | :--- | :--- |

| 통증 범위 | 국소적 근육 압통 | 전신적 근육 압통 |

| 통증 기간 | 단기적/급성 가능 | 만성 통증 |

| 동반 증상 | 비교적 드낢 | 빈번함 (피로, 수면장애 등) |

| 통증점 | 유발점 (Trigger points) | 압통점 (Tender points) |*

[핵심 요약]

• 섬유근육통의 3대 핵심 증상: 전신 통증, 피로, 수면장애
• 압통점(Tender points) vs 유발점(Trigger points): 섬유근육통은 압통점이 특징이며, 유발점은 근막통증증후군(MPS)의 특징임
• 진단 시 혈액검사나 영상검사에서 특이 소견이 없는 것이 일반적임
• 동반 증상: 조조강직, 인지 장애(fibro-fog), 우울/불안, 과민성 대장 증후군

2022-board1-113

출처: 2022-board1

문제

다음과 같은 시야장애를 보였을 때 병변의 위치는?

[문제 그림]

: 왼쪽 눈은 전체적인 시야 결손(전맹에 가까운 중심암점), 오른쪽 눈은 상외측(superior temporal) 사분맹을 보이는 시야 검사 결과도.

: 시신경부터 시각로까지의 해부학적 위치를 A~E로 표시한 모식도. B는 왼쪽 시신경과 시각교차가 만나는 지점을 가리킴.

1. A
2. B
3. C
4. D
5. E

정답: ②

해설

제시된 시야 결손은 왼쪽 눈의 전맹(또는 중심암점)과 오른쪽 눈의 상외측 사분맹(superior temporal quadrantanopia)이 동반된 형태입니다. 이는 시신경과 시각교차가 만나는 부위의 병변에서 나타나는 특징적인 '이음부암점(junctional scotoma)'입니다. 해부학적으로 아래코쪽망막(inferior nasal retina)에서 기원하는 섬유가 반대쪽 시신경의 전방으로 굽어 들어갔다 돌아오는 '윌브랜드 무릎(Wilbrand's knee)'을 침범하기 때문에 발생합니다. 따라서 병변의 위치는 시신경과 시각교차의 접합부인 B가 정답입니다.

[해설 그림]

: 각 부위별(A~G) 병변에 따른 시야 결손 양상을 정리한 교육용 도표.

: Wilbrand's knee를 포함한 시각교차 부위의 섬유 주행과 junctional scotoma 발생 기전을 설명하는 상세도.

[핵심 요약]

• 이음부암점(Junctional scotoma): 한쪽 시신경 병변 + 반대측 상외측 사분맹
• 윌브랜드 무릎(Wilbrand's knee): 아래코쪽망막 섬유가 반대측 시신경 쪽으로 굽어 주행하는 구조
• 시각교차(Optic chiasm) 중앙 병변: 양측성 귀쪽반맹(Bitemporal hemianopia)
• 시각로(Optic tract) 병변: 반대측 동명반맹(Homonymous hemianopia)
• 외측슬상체(LGB) 이후 병변: 일치성이 높은(congruous) 동명반맹

2022-board1-114

출처: 2022-board1

문제

Maddox 막대검사에서 외사시(exotropia)에 해당하는 불빛의 위치로 알맞은 것은? (단, 오른쪽 눈에 Maddox 막대를 위치시키고 환자가 보는 시야 기준임)

[문제 그림]

1. 흰색 광원과 수직의 빨간 선이 일치함
2. 흰색 광원 왼쪽에 수직의 빨간 선이 위치함 (교차 복시)
3. 흰색 광원 오른쪽에 수직의 빨간 선이 위치함 (동측 복시)
4. 흰색 광원 위쪽에 수평의 빨간 선이 위치함
5. 흰색 광원 아래쪽에 수평의 빨간 선이 위치함

정답: ②

해설

Maddox 막대검사는 양안의 망막상에 서로 다른 형태의 상(한쪽은 점광원, 한쪽은 선)을 맺게 하여 융합을 방해함으로써 사위나 사시를 측정하는 방법이다. 일반적으로 오른쪽 눈에 빨간색 Maddox 막대를 수평으로 놓으면 환자는 수직의 빨간 선을 보게 된다.

1. 외사시(Exotropia): 눈이 바깥으로 돌아가 있으므로 망막의 귀측(temporal)에 상이 맺히고, 투사되는 허상은 반대편인 코측(nasal), 즉 왼쪽으로 나타난다. 이를 교차 복시(crossed diplopia)라고 하며, 흰 광원 왼쪽에 빨간 선이 위치하게 된다.
2. 내사시(Esotropia): 눈이 안으로 돌아가 있으므로 망막의 코측에 상이 맺히고, 허상은 오른쪽으로 나타난다. 이를 동측 복시(uncrossed diplopia)라고 한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Maddox 막대 방향과 선의 방향은 수직 관계이다 (막대를 수평으로 두면 수직선이 보임).
• 외사시 = 교차 복시(Crossed diplopia) = 광원 왼쪽에 선 위치 (우안 검사 시).
• 내사시 = 동측 복시(Uncrossed diplopia) = 광원 오른쪽에 선 위치 (우안 검사 시).
• 상사시/하사시 검사 시에는 막대를 수직으로 세워 수평선을 만든다.

2022-board1-115

출처: 2022-board1

문제

상대구심동공결손(Relative Afferent Pupillary Defect, RAPD) 검사를 적용하기에 가장 적합한 질환은?

1. Cataract
2. Amblyopia
3. Bilateral diabetic retinopathy
4. Unilateral optic nerve glioma
5. Bilateral optic neuropathy

정답: ④

해설

상대구심동공결손(RAPD)은 한쪽 시신경 병변이나 비대칭적인 양측 시신경 병변이 있을 때 나타나는 현상으로, 교대불빛검사(swinging flashlight test)를 통해 진단한다. 빛을 비정상적인 눈으로 옮길 때, 해당 눈의 직접 반사가 저하되어 동공이 수축하지 않고 오히려 확장되는 것처럼 보이는 것이 특징이다.

1. 시신경 질환: 단안 시신경염, 압박시신경병증(예: Optic nerve glioma), 시신경 허혈 등에서 뚜렷하게 관찰된다.
2. 망막 질환: 망막박리나 망막중심동맥폐쇄 등 광범위한 병변에서 나타날 수 있으나 시신경 질환보다 정도가 미약하다.
3. 감별 진단: 백내장(Cataract)과 같은 굴절 매체 혼탁은 RAPD를 유발하지 않는다. 약시(Amblyopia)는 매우 드물게 경미한 RAPD를 보일 수 있으나 전형적이지 않다. 대칭적인 양측성 질환(Bilateral diabetic retinopathy, Bilateral optic neuropathy)에서는 양안의 구심성 차이가 없으므로 RAPD가 관찰되지 않는다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• RAPD는 시신경(CN II)의 구심성 경로 장애를 의미하며, 원인으로는 단안 시신경 병증이 가장 흔하다.
• 교대불빛검사 시 병변이 있는 눈에 빛을 비추면 동공이 역설적으로 확장된다.
• 백내장, 굴절 이상, 각막 혼탁은 RAPD를 일으키지 않는다.
• 시삭(Optic tract) 병변 시 반대측 눈에서 RAPD가 관찰될 수 있다(비대칭적 교차 섬유 비율 때문).
• Marcus-Gunn 동공은 RAPD의 고전적 명칭이다.

2022-board1-116

출처: 2022-board1

문제

안구운동 범위에 제한이 있을 때 마비성(Paralytic) 사시와 제한성(Restrictive) 사시를 구분하는 방법은?

1. 강제눈돌림검사(Forced duction test)
2. 랑카스터검사(Lancaster test)
3. 비디오안구운동검사(Video Oculography)
4. 눈가림검사(Cover test)
5. 반복신경자극검사(Repetitive nerve stimulation test)

정답: 1

해설

강제눈돌림검사(Forced duction test)는 외안근의 운동 제한이 기계적 폐쇄(제한성)에 의한 것인지, 신경 마비(마비성)에 의한 것인지 감별하는 검사이다. 안구 표면을 마취한 후 집게로 안구를 직접 잡아 제한이 있는 방향으로 당겼을 때, 저항이 느껴지면 제한성 사시(예: 안와골절에 의한 근육 끼임, 갑상선 안병증)로 진단하며, 저항 없이 부드럽게 움직이면 마비성 사시로 판단한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 제한성 사시: 강제눈돌림검사 시 저항 있음 (Positive)
• 마비성 사시: 강제눈돌림검사 시 저항 없음 (Negative)
• 감별 진단: 안와골절(Blow-out fracture), 갑상선 안병증(Thyroid ophthalmopathy) 등은 대표적인 제한성 사시 원인임
• 강제공능검사(Active force generation test): 마비성 사시에서 근육의 수축력 유무를 확인하기 위해 시행

2022-board1-117

출처: 2022-board1

문제

20세 여자, 3개월 전부터 발생한 두통을 주소로 내원하였다. 머리 전체의 두통은 기침하거나 몸에 힘을 줄 때 악화되었다. 안과 검사상 시신경유두부종이 확인되었으나 시력 저하는 없었다. 뇌 MRI 검사 결과는 정상이었다. 가장 적절한 대처는?

1. Acetazolamide
2. Repetitive lumbar puncture
3. Lumbar-peritoneal drainage
4. Subtemporal decompression
5. Optic nerve sheath decompression

정답: ①

해설

본 환자는 가임기 여성으로, 기침이나 복압 상승 시 악화되는 두통, 시신경유두부종, 그리고 정상 MRI 소견을 보이므로 특발두개내압상승(Idiopathic Intracranial Hypertension, IIH)으로 진단할 수 있다. IIH의 일차적인 치료 목표는 두개내압 감소를 통한 시력 보존과 두통 조절이다. 가장 먼저 권장되는 약물 치료는 뇌척수액 생성을 억제하는 acetazolamide 투여이며, 과체중인 경우 체중 감량을 병행한다. 시력 저하가 급격히 진행되거나 약물 치료에 반응하지 않는 경우 시신경유두창냄술(optic nerve sheath fenestration)이나 뇌척수액 단락술(shunt)을 고려할 수 있으나, 본 증례는 시력 저하가 없으므로 약물 치료가 우선이다.

[핵심 요약]

• 특발두개내압상승(IIH) 진단 기준: 뇌압 상승 증상(두통, 박동성 이명), 시신경유두부종, 정상 신경학적 소견(제6뇌신경 마비 제외), 정상 MRI/CT 및 뇌척수액 성분, 개방압 상승(성인 >250mmH2O).
• 위험 인자: 가임기 비만 여성, 특정 약물(테트라사이클린, 비타민 A 과다, 성장호르몬 등).
• 치료 순서: 체중 감량 및 Acetazolamide(1차 약제) → Topiramate(두통 병행 시 유용) → 수술적 치료(시력 저하 지속 시).

2022-board1-118

출처: 2022-board1

문제

0.125% Pilocarpine 투약 후 다음과 같은 반응을 보였다. 진단은?

[문제 그림]

1. Left Adie’s tonic pupil
2. Left 3rd nerve palsy
3. Right Adie’s tonic pupil
4. 좌측 약리학적 동공확장
5. 우측 약리학적 동공확장

정답: 1

해설

저농도(0.125%) Pilocarpine 점안 시 정상 동공은 수축하지 않지만, Adie 동공은 탈신경 초과민성(denervation supersensitivity)으로 인해 현저하게 수축합니다. 제시된 사진에서 좌측 동공이 우측에 비해 확장되어 있다가, 약물 투여 후 우측보다 더 작게 축동된 것을 확인할 수 있으므로 진단은 좌측 Adie 동공(Left Adie’s tonic pupil)입니다. Adie 동공은 주로 젊은 여성에서 단안성으로 발생하며, 빛-근접 반사 해리(light-near dissociation)와 긴장성 근접 반응(tonic near response)을 특징으로 합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Adie 동공: 섬모체신경절(ciliary ganglion) 또는 짧은섬모체신경의 병변.
• 탈신경 초과민성: 0.1~0.125% 저농도 Pilocarpine에 수축하면 Adie 동공 확진.
• 제3뇌신경 마비와의 감별: 3번 뇌신경 마비는 저농도 Pilocarpine에 반응하지 않으며, 1% 고농도에만 반응함.
• 약리학적 동공확장: 1% 고농도 Pilocarpine에도 수축하지 않음.
• Adie 증후군: Adie 동공에 심부건반사(DTR) 소실이 동반된 경우.

2022-board1-119

출처: 2022-board1

문제

다음 중 말초성 어지럼증보다 중추성 어지럼증을 시사하는 증상은?

1. 수평-회선성 안진을 보인다.
2. 구역, 구토를 동반한다.
3. 주시 방향에 따라 안진 방향이 변하지 않는다.
4. 서 있기 어려울 정도로 자세 불안정이 심하다.
5. 두부충동검사에서 양성이다.

정답: ④

해설

중추성 어지럼증은 말초성에 비해 보행 장애와 자세 불안정이 현저하게 나타나는 특징이 있다. 말초성 어지럼증은 주로 수평-회선성 안진을 보이며, 주시 방향에 관계없이 안진의 방향이 일정하고(Alexander 법칙), 두부충동검사에서 양성(교정 재고정 저크 발생)을 보인다. 반면 중추성 어지럼증은 주시 방향에 따라 안진의 방향이 변하는 주시유발안진이 나타날 수 있으며, 두부충동검사는 대개 정상(음성)으로 나타난다.

[해설 그림]

*| 감별점 | 말초성 | 중추성 |

| :--- | :--- | :--- |

| 안진 양상 | 수평-회선성, 한 방향 | 수직, 순수 회선, 방향 바뀜 |

| 주시 고정 | 안진 억제됨 | 안진 억제 안 됨 |

| 자세 불안정 | 경도~중등도 | 심함 (보행 불가) |

| 두부충동검사 | 양성 | 정상(음성) |

| 동반 증상 | 이명, 청력 감소 | 신경학적 증상 |*

[핵심 요약]

• HINTS test: 중추성 시사 소견 - Head Impulse test(정상), Nystagmus(방향 바뀜), Test of Skew(수직 안구 편위)
• 자세 불안정: 중추성은 서 있거나 걷기 힘들 정도로 심함, 말초성은 보행 가능
• 안진 양상: 중추성은 수직 안진이나 순수 회선 안진이 가능하며, 주시 방향에 따라 방향이 변함
• 동반 증상: 중추성은 복시, 구음장애, 편마비 등 신경학적 결손 동반 가능

2022-board1-120

출처: 2022-board1

문제

1년 전부터 간헐적인 어지럼증을 호소하는 30대 여성 환자이다. 어지럼증이 한 번 시작되면 수 시간 동안 지속되며 이명과 이충만감이 동반된다. 간혹 갑자기 쓰러지는 증상이 있었으나 의식 소실은 없었다고 한다. 진단은?

1. BPPV
2. 메니에르병
3. 소뇌경색
4. 전정신경염
5. 소뇌종양

정답: ②

해설

수 시간 동안 지속되는 회전성 어지럼증과 함께 이명, 이충만감, 청력 저하 등의 청각 증상이 동반되는 양상은 메니에르병의 전형적인 특징이다. 또한, 의식 소실 없이 갑자기 쓰러지는 증상은 '투마킨 발작(Tumarkin's otolithic crisis)'으로 불리며, 메니에르병 환자의 약 5~10%에서 나타날 수 있는 특징적인 증상이다.

[핵심 요약]

• 메니에르병의 3대 증상: 회전성 어지럼증(20분~수 시간), 변동성 난청, 이명/이충만감
• 투마킨 발작(Tumarkin crisis): 의식 소실 없는 급격한 낙상(Drop attack), 이석기관의 기능 이상으로 발생
• 감별 진단: BPPV(수 초~1분 이내), 전정신경염(수 일간 지속, 청각 증상 없음)

2022-board1-121

출처: 2022-board1

문제

갑자기 발생한 어지럼증, 구역, 구토로 내원하였다. 자발 안진은 관찰되지 않았고, 누운 자세에서 머리를 좌측으로 돌렸을 때 우측을 향하는 안진이 관찰되며, 머리를 우측으로 돌렸을 때는 좌측을 향하는 안진이 관찰되었다. 앉은 자세에서 고개를 숙였을 때 우측을 향하는 안진이 발생하였고, 누워서 좌측으로 머리를 15도 돌린 상태에서 안진이 사라졌다. 진단은?

1. 우측 수평반고리관 canalolithiasis
2. 좌측 수평반고리관 canalolithiasis
3. 우측 수평반고리관 cupulolithiasis
4. 좌측 수평반고리관 cupulolithiasis
5. 우측 후반고리관 canalolithiasis

정답: ④

해설

1. 안진의 방향 분석: 머리를 돌린 방향과 반대 방향으로 안진이 발생하는 향정상성(apogeotropic) 안진이 관찰되므로 수평반고리관 팽대부릉정 결석증(cupulolithiasis)을 시사한다.
2. 병변 측 결정: 향정상성 안진에서는 안진의 강도가 더 약하게 나타나는 쪽이 병변 측이다. 또한, 고개를 숙일 때(bowing) 발생하는 안진의 방향은 병변 측을 향한다. 본 증례에서 고개를 숙였을 때 우측을 향하는 안진이 발생했으므로, 병변은 좌측이다.
3. 영점 조절(Null point): 좌측으로 15도 돌렸을 때 안진이 소실되는 지점(null point)이 관찰되는 것은 해당 측 팽대부릉정에 결석이 붙어 중력의 영향을 받지 않는 위치에 있음을 의미하므로 좌측 병변을 확진할 수 있다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 수평반고리관 BPPV에서 향지성(geotropic)은 canalolithiasis, 향정상성(apogeotropic)은 cupulolithiasis를 시사함
• 향정상성 안진(cupulolithiasis) 시: 안진이 더 약한 쪽이 병변 측임
• Bowing test: 향정상성 안진 시 안진의 방향은 병변 측을 향함 (Lean test는 반대)
• Null point: cupulolithiasis에서 중력 방향과 팽대부릉정이 일치하여 안진이 사라지는 각도로 병변 측을 감별함

2022-board1-122

출처: 2022-board1

문제

40세 여성이 반복되는 어지럼증을 주소로 내원하였다. 어지럼증은 2~3시간 지속되었으며 조짐편두통의 과거력이 있었다. 어지럼증 발생 시 절반 이상에서 두통과 빛공포증, 오심이 동반되었다. 예방을 위한 약제는?

1. Baclofen
2. Clonazepam
3. Topiramate
4. Diazepam
5. Dimenhydrinate

정답: ③

해설

환자는 반복적인 전정 증상(2~3시간 지속), 편두통 과거력, 그리고 어지럼증 발생 시 편두통성 증상(빛공포증 등)이 동반되는 양상을 보이므로 전정편두통(Vestibular migraine)으로 진단할 수 있다. 전정편두통의 예방 치료는 일반적인 편두통의 예방 약제와 동일하게 시행한다. 선택지 중 Topiramate는 항경련제 계열의 대표적인 편두통 예방 약제이다. 그 외 베타차단제(Propranolol), 칼슘채널차단제(Flunarizine), 항우울제(Amitriptyline) 등이 사용될 수 있다.

[핵심 요약]

• 전정편두통 진단기준: 5분~72시간 지속되는 전정 증상이 5회 이상 발생
• 전정 증상의 50% 이상에서 편두통성 특징(박동성 두통, 빛/소리공포증, 시각조짐 등) 동반
• 예방 약제: Topiramate, Propranolol, Amitriptyline, Flunarizine, Valproate
• 급성기 치료: Triptans, 전정억제제(심한 경우)

2022-board1-123

출처: 2022-board1

문제

다음 구조물 중 E를 평가하기 위한 검사 방법은?

[문제 그림]

그림 설명: 내이의 반고리관과 이석기관 구조도. (A) 전반고리관, (B) 후반고리관, (C) 수평반고리관, (D) 타원낭, (E) 소낭이 표시되어 있음.

1. 안저 촬영
2. 주관적 시수직 검사
3. 경부 전정 유발 근전위
4. 안구 전정 유발 근전위
5. 비디오 안구 운동 검사

정답: 3

해설

그림에서 E는 소낭(saccule)을 가리킨다. 전정 유발 근전위(VEMP) 검사는 이석기관의 기능을 평가하는 대표적인 검사이다. 경부 전정 유발 근전위(cVEMP)는 소낭(saccule)과 하전정신경(inferior vestibular nerve)의 기능을 반영하며, 흉쇄유돌근(SCM)에서 전위를 측정한다. 반면, 안구 전정 유발 근전위(oVEMP)는 타원낭(utricle)과 상전정신경(superior vestibular nerve)의 기능을 반영하며 하사근 등 외안근에서 전위를 측정한다. 따라서 소낭을 평가하기 위한 적절한 검사는 경부 전정 유발 근전위이다.

[해설 그림]

그림 설명: cVEMP와 oVEMP의 신경 전달 경로를 나타내는 모식도.

그림 설명: 정상적인 경부 및 안구 전정 유발 근전위의 파형 예시.

[핵심 요약]

• cVEMP: 소낭(Saccule), 하전정신경(Inferior vestibular n.), 동측 하행 경로(내전정척수경로)
• oVEMP: 타원낭(Utricle), 상전정신경(Superior vestibular n.), 대측 상행 경로(내측종속돌기)
• 이석기관 검사: cVEMP와 oVEMP는 상호보완적으로 전정신경의 상/하 분지를 각각 평가함

2022-board1-124

출처: 2022-board1

문제

57세 남자, 매일 술을 마시는 사람으로 인지 저하, 보행 장애, 어지럼증을 주소로 내원하였다. 자발 안진은 관찰되지 않으나 주시 유발 안진(gaze-evoked nystagmus)이 관찰되었으며, 신경학적 진찰에서 겨냥 이상(dysmetria) 및 체간 실조가 관찰되었다. 양측 두부 충동 검사에서 모두 교정 신속 운동(catch-up saccade)이 관찰되었으며, 온도 안진 검사에서도 양측 반응이 저하된 소견을 보였다. 이 환자에게서 이상이 생긴 구조물은?

1. Oculomotor nucleus
2. MVN (Medial vestibular nucleus)
3. INC (Interstitial nucleus of Cajal)
4. MLF (Medial longitudinal fasciculus)
5. riMLF (Rostral interstitial nucleus of medial longitudinal fasciculus)

정답: ②

해설

환자는 만성 음주력, 인지 저하, 보행 실조, 안구 운동 이상(주시 유발 안진 및 양측 전정 기능 저하)을 보이는 베르니케 뇌병증(Wernicke encephalopathy) 의심 증례입니다. 베르니케 뇌병증에서는 전정핵(vestibular nucleus)의 손상으로 인해 양측 전정 기능 저하 소견(두부 충동 검사 양성, 온도 안진 검사 반응 저하)이 나타날 수 있습니다. 특히 내측전정핵(MVN)과 설하신경주위핵(NPH)은 수평 주시의 신경적분기(neural integrator) 역할을 하므로, 이 부위의 손상은 주시 유발 안진을 유발합니다. 따라서 제시된 보기 중 전정 기능과 주시 유지를 담당하는 MVN이 가장 적절한 병변 부위입니다.

[핵심 요약]

• Wernicke encephalopathy의 3대 증상: 안구 운동 이상, 보행 실조, 정신 혼동
• 내측전정핵(MVN) 손상 시 말초 전정 질환과 유사한 양상(pseudo-vestibular neuritis)을 보일 수 있음
• 수평 주시의 신경적분기(Neural integrator): MVN(Medial Vestibular Nucleus) + NPH(Nucleus Prepositus Hypoglossi)
• 수직 주시의 신경적분기: INC(Interstitial Nucleus of Cajal)
• 베르니케 뇌병증에서 전정 기능 장애는 가역적일 수 있으나 조기 티아민(Thiamine) 투여가 필수적임

2022-board1-125

출처: 2022-board1

문제

다음 가계도 기호 중 옳은 것은?

[문제 그림]

1. Monozygotic twins, male
2. Unknown sex
3. Spontaneous abortion, female
4. Normal male
5. Preterm birth, male

정답: 2

해설

가계도(Pedigree)에서 사용되는 표준 기호에 대한 문제입니다.

1) 이란성 쌍둥이(Dizygotic twins)입니다. 일란성(Monozygotic)은 두 선 사이를 잇는 가로줄이 있어야 합니다.

2) 마름모꼴은 성별을 알 수 없는 경우(Unknown sex)를 의미합니다.

3) 사선이 그어진 원은 사망(Deceased)을 의미합니다. 자연유산(Spontaneous abortion)은 작은 삼각형이나 점으로 표시합니다.

4) 색이 채워진 사각형은 질환에 이환된 남성(Affected male)을 의미합니다. 정상 남성은 비어있는 사각형입니다.

5) 삼각형은 유산이나 낙태 등 임신 종결을 의미하며, 아래에 소문자로 성별을 표기하기도 합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 사각형: 남성, 원: 여성, 마름모: 성별 불명
• 색이 채워진 기호: 환자(Affected), 가운데 점: 보인자(Carrier)
• 사선: 사망(Deceased)
• 화살표: 발단자(Proband)
• 이중선: 근친혼(Consanguinity)

2022-board2-1

출처: 2022-board2

문제

다음은 난치성 뇌전증 환자들의 MRI 사진이다. 병변이 측두엽(temporal lobe) 이외의 부위에 위치한 것은?

[문제 그림]

1. ①
2. ②
3. ③
4. ④
5. ⑤

정답: ①

해설

난치성 뇌전증의 원인을 파악하기 위해 MRI에서 국소 피질 이형성증(Focal Cortical Dysplasia, FCD), 해마 경화증(Hippocampal Sclerosis, HS), 다소뇌회증(Polymicrogyria) 등을 감별해야 합니다.

1번 영상은 전두엽(frontal lobe) 부위에 피질 두꺼워짐과 백질 신호 강도 변화를 보이는 FCD type II 소견을 보이고 있어 측두엽 이외의 병변에 해당합니다. 나머지 보기들은 해마의 위축 및 신호 강도 증가(HS)나 측두엽 부위의 피질 기형을 나타내는 증례들로 구성되었습니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• FCD Type II의 특징적 MRI 소견: 피질 두꺼워짐(cortical thickening), 회백질 경계 불분명, Transmantle sign(심부 백질까지 이어지는 고신호 강도).
• 해마 경화증(HS)의 3대 소견: 해마 부피 감소(atrophy), T2/FLAIR 고신호 강도, 해마 내부 구조 소실.
• 측두엽 뇌전증(TLE)과 외측두엽 뇌전증(Extra-TLE)의 영상학적 감별이 중요함.