1201–1220번 문항

2022-board2-20

출처: 2022-board2

문제

다음 중 전두엽 실행 기능(Frontal/Executive function) 검사가 아닌 것은?

[문제 그림]

1. (Stroop Test)
2. (Trail Making Test)
3. (Corsi Block-tapping Test)
4. (Contrasting Program)
5. (Go-No-Go Test)

정답: ③

해설

3번 보기는 Corsi block-tapping test로, 시공간 단기 기억 및 작업 기억(Visuo-spatial short-term working memory)을 평가하는 도구입니다. 이는 주로 두정엽(Parietal lobe) 및 측두엽 기능을 반영하며, 전형적인 전두엽 실행 기능 검사로 분류되지 않습니다. 나머지 보기들은 모두 전두엽의 억제 능력, 세트 전환, 운동 조절 등을 평가하는 실행 기능 검사들입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Stroop Test: 인지적 억제 및 간섭 조절 능력 평가 (전두엽)
• Trail Making Test (TMT): 시각적 탐색 및 세트 전환 능력 평가 (전두엽)
• Go-No-Go Test: 반응 억제 능력 평가 (전두엽)
• Contrasting Program: 지시에 따른 운동 조절 및 억제 평가 (전두엽)
• Corsi Block-tapping Test: 시공간적 작업 기억 평가 (주로 후방 뇌 영역)

2022-board2-21

출처: 2022-board2

문제

인지장애로 치료 중인 환자가 다음과 같은 증상을 보였을 때 알맞은 치료는?

[문제 그림]

1. 레보도파
2. 근육이완제
3. 비정형 항정신병제
4. 항콜린제
5. Acetylcholinesterase inhibitor 감량

정답: Acetylcholinesterase inhibitor 감량

해설

사진 속 환자는 몸통이 한쪽으로 기울어지는 피사 증후군(Pisa syndrome)을 보이고 있습니다. 피사 증후군은 주로 도파민-콜린 불균형에 의해 발생하는 체간의 지속적인 근긴장 이상증(dystonia)입니다. 항정신병 약물뿐만 아니라 아세틸콜린에스테라제 억제제(AChEi)와 같은 약물에 의해서도 유발될 수 있습니다. AChEi 사용 중 발생한 경우, 해당 약물을 감량하거나 중단, 혹은 다른 기전의 약물(예: Memantine)로 변경하는 것이 치료 원칙입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 피사 증후군(Pisa syndrome): 몸통이 측면으로 10도 이상 불수의적으로 기울어지는 현상
• 원인 약물: 항정신병제(Atypical antipsychotics), AChEi(Donepezil, Galantamine 등), TCA, 항구토제
• 기전: 도파민-콜린 불균형(Dopaminergic-cholinergic imbalance)
• 치료: 원인 약물 감량/중단, 항콜린제 투여, 혹은 다른 기전의 약제로 교체

2022-board2-22

출처: 2022-board2

문제

50세 여자 환자가 20초 이상 말을 하기가 힘들고, 휴식을 취하면 증상이 호전되었다. 다음 중 원인 질환으로 가장 적절한 것은?

[문제 그림]

1. [복원 안 됨]
2. Spinobulbar muscular atrophy
3. Acid maltase deficiency
4. Amyotrophic lateral sclerosis
5. Anti-MuSK myasthenia gravis

정답: 5

해설

환자는 발화 시 발생하는 근육의 피로 현상(Fatigability)과 휴식 후 호전되는 양상을 보이고 있습니다. 이는 중증근무력증(Myasthenia Gravis, MG)의 전형적인 특징입니다. 특히 Anti-MuSK 항체 양성 중증근무력증은 구마비(Bulbar symptoms)가 흔하며, 혀의 위축(Triple-furrowed atrophic tongue)과 안면 근육 위축이 동반될 수 있다는 점이 특징적입니다. 일반적인 AChR-MG와 달리 증상의 변동성이 덜 뚜렷할 수 있으나, 문제에서 제시된 '휴식 후 호전'과 '혀의 사진'을 종합할 때 Anti-MuSK MG가 가장 적절합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Anti-MuSK MG는 여성에서 흔하며 구마비(Dysarthria, Dysphagia)가 주된 증상으로 나타남
• 특징적인 설위축(Triple-furrowed tongue)이 관찰될 수 있어 운동신경세포질환(ALS)과 감별이 필요함
• AChR-MG에 비해 안구 증상이 적고 목 근육(Neck extensor) 위약이 흔함
• 텐실론 검사나 반복신경자극검사(RNS)에서 음성이 나올 확률이 AChR-MG보다 높음

2022-board2-23

출처: 2022-board2

문제

30세 여자. 사지 근력 저하로 내원하였다. 1년 전 양안의 시력 저하가 있었다고 한다. 다음은 환자의 경추 자기공명영상(C-spine MRI) 사진이다. 재발 방지를 위해 투여할 약제는?

[문제 그림]

경추 MRI T2 강조영상에서 연수-척수 경계부(cervico-medullary junction)부터 아래로 3개 이상의 척추 분절을 침범하는 고신호강도의 병변(LETM)이 관찰됨.

1. Rituximab
2. Natalizumab
3. Fingolimod
4. Interferon-beta
5. Plasma exchange

정답: 1

해설

제시된 증상(시력 저하, 사지 근력 저하)과 MRI 소견(3개 이상의 척추 분절을 침범하는 긴 척수 병변, LETM)을 종합할 때 시신경척수염범주질환(NMOSD)으로 진단할 수 있다. NMOSD의 치료는 급성기 치료와 재발 방지 치료로 나뉜다.

1. 급성기 치료: 고용량 스테로이드 정맥주사가 표준이며, 반응이 없으면 혈장분리교환술(Plasma exchange)을 시행한다.
2. 재발 방지 치료: 면역억제제인 Rituximab(anti-CD20 mAb), Azathioprine, Mycophenolate mofetil 등을 사용한다.

주의할 점은 다발성 경화증(MS) 치료제인 Interferon-beta, Natalizumab, Fingolimod 등은 NMOSD 증상을 오히려 악화시킬 수 있으므로 금기이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• NMOSD 진단 기준: 시신경염, 급성 척수염(LETM: 3개 이상 분절 침범) 등 핵심 임상 증상과 AQP4-IgG 양성 여부 확인
• 급성기 치료: High-dose methylprednisolone → 효과 미비 시 Plasmapheresis
• 유지 치료(재발 방지): Rituximab, Azathioprine, Mycophenolate mofetil, 최근에는 Eculizumab, Satralizumab 등 사용
• 금기 약제: Interferon-beta, Fingolimod, Natalizumab (NMOSD 악화 가능성)

2022-board2-24

출처: 2022-board2

문제

다음은 땀 분비 기능을 평가하기 위한 검사 사진이다. 검사의 타겟이 되는 신경전달물질(neurotransmitter)은 무엇인가?

[문제 그림]

1. Serotonin
2. Epinephrine
3. Dopamine
4. Acetylcholine
5. Norepinephrine

정답: 4

해설

정량땀분비축삭반사검사(Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test, QSART)는 신경절후 교감신경의 땀 분비 기능을 평가하는 검사이다. 피부에 이온도입법(iontophoresis)을 통해 아세틸콜린(Acetylcholine)을 투여하면, 이것이 땀샘의 무스카린 수용체(muscarinic receptor)를 자극함과 동시에 축삭 반사를 유도하여 인접한 부위의 땀 분비를 촉진한다. 이를 정량적으로 측정하여 자율신경계 이상 여부를 판단한다. 교감신경의 신경절후섬유는 일반적으로 노르에피네프린을 분비하지만, 땀샘을 지배하는 섬유는 예외적으로 아세틸콜린을 분비하는 콜린성 섬유(cholinergic fiber)이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• QSART는 신경절후(postganglionic) 콜린성 땀분비 기능을 평가함
• 교감신경의 예외적 지배: 땀샘(Acetylcholine), 부신수질(신경절전 섬유가 직접 자극)
• 땀샘의 수용체: Cholinergic muscarinic receptor
• 당뇨병성 말초신경병증 등 소섬유 신경병증(small fiber neuropathy) 진단에 유용

2022-board2-27

출처: 2022-board2

문제

다음은 L-dopa의 대사 과정을 나타낸 그림이다. 그림에서 표시된 효소(L-amino acid decarboxylase)를 억제하여 L-dopa의 효과를 증대시키는 약물은?

[문제 그림]

그림 설명: 말초(Periphery)에서 L-dopa가 L-amino acid decarboxylase에 의해 Dopamine으로 변하는 과정을 차단하는 부위가 표시되어 있음.

1. Carbidopa
2. Selegiline
3. Entacapone
4. Rotigotine
5. Opicapone

정답: 1

해설

Carbidopa는 말초에서 L-amino acid decarboxylase(DOPA decarboxylase)를 억제하여 L-dopa가 dopamine으로 조기에 대사되는 것을 막는다. 이를 통해 L-dopa의 혈중 농도를 유지하고 뇌혈관장벽(BBB) 통과량을 늘려 치료 효과를 높이며, 말초 dopamine 생성에 의한 부작용(오심, 구토 등)을 줄인다.

[핵심 요약]

• Carbidopa/Benserazide: 말초 DOPA decarboxylase 억제제 (BBB 통과 못 함)
• Entacapone/Tolcapone: COMT 억제제 (L-dopa의 3-O-methyldopa 전환 차단)
• Selegiline/Rasagiline: MAO-B 억제제 (중추 내 dopamine 분해 억제)
• Rotigotine: Dopamine agonist (도파민 수용체 직접 자극)

2022-board2-28

출처: 2022-board2

문제

다음은 떨림(tremor)으로 내원한 환자의 표면 근전도(Surface EMG) 소견이다. 이 환자의 치료로 가장 적절한 약물은?

[문제 그림]

1. Primidone
2. Clonazepam
3. Propranolol
4. Levetiracetam
5. Trihexyphenidyl

정답: 5

해설

제시된 표면 근전도(Surface EMG) 소견에서 길항근(agonist-antagonist)인 굴곡근(flexor)과 신전근(extensor)이 서로 교대로 수축하는(alternating pattern) 양상을 보이며, 이는 파킨슨병(Parkinson's disease, PD)에서 나타나는 안정 시 떨림(resting tremor)의 전형적인 특징이다. 파킨슨병의 떨림을 조절하기 위한 1차 약제로는 레보도파(Levodopa), 도파민 효능제(Dopamine agonist), 항콜린제(Anticholinergics) 등이 사용된다. 보기 중 Trihexyphenidyl은 대표적인 항콜린제로, 파킨슨병 환자의 떨림 조절에 효과적이다. 반면 Propranolol과 Primidone은 본태성 떨림(Essential tremor)의 1차 선택 약제이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 파킨슨병 떨림(PD tremor): 주로 4~6Hz, 안정 시 발생, EMG상 길항근이 교대로 수축(alternating pattern).
• 본태성 떨림(Essential tremor): 주로 4~12Hz, 활동/자세 유지 시 발생, EMG상 길항근이 동시에 수축(synchronous pattern)하는 경향.
• PD 떨림 치료: Levodopa, Dopamine agonists, Anticholinergics(Trihexyphenidyl, Benztropine).
• 항콜린제 주의사항: 고령 환자에게 사용 시 인지 기능 저하, 섬망, 입마름, 변비 등의 부작용 유발 가능.

2022-board2-29

출처: 2022-board2

문제

81세 여자가 양측 시력 저하 및 두통으로 내원하였다. 내원하여 시행한 검진, 안저 검사, 안와(Orbit) MRI, 조직 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?

[검사 소견]

• 시력: 광각 유(Light perception) / 광각 무(No light perception)
• 안구운동 제한: 없음
• 안면마비: 없음
• ESR: 120 mm/hr
• 안저 검사: 양측 시신경 유두 경계가 불분명하며, 좌안의 창백 및 부종 관찰
• 안와 MRI: 좌측 시신경 조영 증강(Enhancement) 의심
• 조직 검사: 다핵거대세포(Multinucleated giant cell) 관찰

[문제 그림]

1. Temporal arteritis
2. Anterior ischemic optic neuropathy
3. Central retinal artery occlusion
4. Optic neuritis

정답: 1

해설

81세 고령 환자가 두통과 급격한 시력 저하를 보이고, 혈액 검사에서 ESR이 120mm/hr로 크게 상승해 있습니다. 결정적으로 측두동맥 조직 검사에서 다핵거대세포(multinucleated giant cell)를 포함한 육아종성 염증 소견이 관찰되므로 거대세포동맥염(Giant cell arteritis, Temporal arteritis)으로 진단할 수 있습니다. 이 질환은 50세 이상에서 주로 발생하며, 진단이 늦어질 경우 허혈성 시신경병증으로 인한 영구적 실명을 초래할 수 있으므로 의심 시 즉시 고용량 스테로이드 치료를 시작해야 합니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 50세 이상 고령, 새로 발생한 두통, ESR > 50mm/hr는 주요 진단 지표임
• 턱 파행(Jaw claudication)은 진단적 특이도가 높은 증상임
• 조직 검사상 분절 병터(Skip lesion)가 있을 수 있어 2cm 이상의 충분한 검체 채취가 필요함
• 시력 소실 예방을 위해 조직 검사 결과 확인 전이라도 스테로이드 투여를 지체해서는 안 됨
• 류마티스다발근통(Polymyalgia rheumatica)이 약 50%의 환자에서 동반됨

2022-board2-30

출처: 2022-board2

문제

36세 여성이 전일부터 발생한 어지럼증으로 내원하였다. 어지럼증은 누워서 고개를 좌우로 돌릴 때 발생하였으며, 증상은 1분 정도 지속되다가 호전되었다. 다음은 내원하여 시행한 안진검사(VNG) 결과이다. 진단은?

[VNG 결과]

• Supine head roll test 시 양측 모두 향지성 안진(geotropic nystagmus) 관찰
• 안진의 강도: 우측(Rt) > 좌측(Lt)

[문제 그림]

1. Left horizontal SCC, canalolithiasis
2. Right horizontal SCC, canalolithiasis
3. Right horizontal SCC, cupulolithiasis
4. Left horizontal SCC, cupulolithiasis

정답: 2

해설

환자는 누운 자세에서 머리를 돌릴 때 유발되는 1분 미만의 어지럼증을 호소하고 있으며, 안진검사에서 향지성 안진(geotropic nystagmus)이 관찰되었다. 이는 수평 반고리관의 관내결석증(canalolithiasis)을 시사한다. 수평 반고리관 관내결석증의 경우, Ewald 제2법칙에 따라 안진이 더 강하게 나타나는 쪽이 병변 측이다. 검사 결과 우측으로 고개를 돌렸을 때 안진이 더 강하므로(Rt > Lt), 병변은 우측 수평 반고리관이다. 따라서 진단은 Right horizontal SCC, canalolithiasis이다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 수평 반고리관 BPPV 진단: Supine head roll test
• 향지성 안진(Geotropic): 관내결석증(Canalolithiasis), 안진이 강한 쪽이 병변
• 원지성 안진(Apogeotropic): 팽대부릉정결석증(Cupulolithiasis), 안진이 약한 쪽이 병변
• Ewald's 2nd law: 수평 반고리관은 팽대부향 흐름(ampullopetal flow) 시 더 강한 자극이 발생함

2022-board2-31

출처: 2022-board2

문제

(동영상) 할머니가 보라색 점퍼를 입으려는데 자꾸 오른팔을 점퍼 안으로 넣지 못하고 옷을 입지 못하는 모습이 관찰되었다. 착의실행증(Dressing apraxia)으로 의심될 때, 상기 환자에서 동반될 수 있는 증상은?

1. Dyscalculia
2. Finger agnosia
3. Autotopagnosia
4. Pure word deafness
5. Abulic mutism

정답: ③

해설

착의실행증(Dressing apraxia)은 주로 비우세반구(대부분 우측) 두정엽(Parietal lobe) 손상 시 나타나는 증상입니다. 따라서 보기 중 비우세반구 두정엽 병변과 연관된 증상을 찾아야 합니다.

1, 2) 계산불능증(Dyscalculia)과 손가락실인증(Finger agnosia)은 우세반구(좌측) 하두정소엽 손상 시 나타나는 거스트만 증후군(Gerstmann syndrome)의 주요 증상입니다.

3) 신체부위실인증(Autotopagnosia)은 자신의 신체 부위나 위치 관계를 인식하지 못하는 상태로, 주로 두정엽 병변에서 관찰됩니다. 문헌에 따라 우세반구 병변으로 분류하기도 하나, 신체 스키마(Body schema) 장애 측면에서 비우세반구 병변인 신체실인증(Asomatognosia)과 유사한 맥락으로 출제되는 경우가 많습니다. 다른 보기들이 명확히 오답이므로 가장 적절한 답안입니다.

4) 순수언어농(Pure word deafness)은 측두엽(Temporal lobe) 병변과 관련이 있습니다.

5) 무의지증적 무언증(Abulic mutism)은 내측 전두엽(Medial frontal lobe) 병변에서 나타납니다.

[핵심 요약]

• 비우세반구(우측) 두정엽 손상: 착의실행증(Dressing apraxia), 구성실행증(Constructional apraxia), 편측무시(Hemineglect).
• 우세반구(좌측) 두정엽 손상: 거스트만 증후군(Gerstmann syndrome - 계산불능, 좌우혼동, 손가락실인증, 실서증), 관념운동실행증(Ideomotor apraxia).
• Autotopagnosia는 신체 구조에 대한 공간적 표상 장애로, 두정엽 손상의 지표로 활용됨.

2022-board2-32

출처: 2022-board2

문제

(동영상) 누워 있는 중년 남성. 오른쪽 발에 소리굽쇠(tuning fork)를 갖다 대었을 때 진동을 느끼나, 왼쪽 발에서는 진동을 느끼지 못한다. 다음 그림 중 상기 증상을 유발한 병변의 위치는?

[문제 그림]

연수의 횡단면 해부학적 구조가 제시되어 있으며, ① 내측섬유띠, ② 피라미드, ③ 모호핵 부위, ④ 하소뇌다리, ⑤ 전정핵 부위가 번호로 표시되어 있음.

1. ①
2. ②
3. ③
4. ④
5. ⑤

정답: ①

해설

환자는 왼쪽 발의 진동감각 소실을 보이고 있습니다. 진동감각을 담당하는 등쪽기둥-내측섬유띠 경로(Dorsal Column-Medial Lemniscus pathway, DCML)는 연수(medulla) 하부에서 교차(decussation)합니다. 따라서 연수 수준에서의 병변은 반대측(contralateral)의 진동 및 위치감각 장애를 유발합니다. 제시된 연수 단면도에서 ①번은 내측섬유띠(medial lemniscus)를 가리키며, 이곳에 병변이 생길 경우 반대측 몸의 진동감각이 소실됩니다. 문제에서 왼쪽 발의 감각이 소실되었으므로 우측 내측섬유띠 병변이 원인이 될 수 있습니다.

[해설 그림]

연수의 주요 핵과 전로를 설명하는 모식도로, Medial lemniscus, Pyramid, Inferior olivary nucleus 등의 위치가 상세히 기술됨.

[핵심 요약]

• DCML 경로: 1차 신경원(척수 신경절) → 2차 신경원(연수 널판/쐐기핵) → 교차(내측궁상섬유) → 내측섬유띠 → 3차 신경원(시상 VPL핵) → 대뇌피질
• 연수 내측 증후군(Medial Medullary Syndrome): 내측섬유띠(반대측 진동/위치감각 저하), 피라미드(반대측 위운동신경원 마비), 설하신경핵(동측 혀 마비) 침범
• 교차 지점 확인: 척수 수준 병변은 동측, 연수 내측섬유띠 이상 수준의 병변은 반대측 감각 저하를 유발함

2022-board2-33

출처: 2022-board2

문제

(동영상 문제) ICU에 입원한 환자의 모니터링 화면이다. 환자의 뇌 병변(brain lesion)에 해당하는 사진은?

[동영상 정보]

RR, etCO2, 일회 호흡량(tidal volume) 등이 표시되어 있으며, 호흡 양상이 그래프로 나타남. 흡기 후 지속적인 멈춤(prolonged pause)이 관찰되는 파형임.

[문제 그림]

1. 사진 1 (대뇌 병변)
2. 사진 2 (중뇌 병변)
3. 사진 3 (교뇌 병변)
4. 사진 4 (연수 병변)

정답: ③

해설

동영상에서 관찰되는 호흡 양상은 흡기 끝에 호흡이 정지되는 지속흡입호흡(Apneustic breathing)입니다. 이는 주로 교뇌(Pons)의 손상, 특히 교뇌 상부의 호흡 조절 중추(pneumotaxic center)가 손상되었을 때 나타납니다. 따라서 교뇌 부위의 병변(예: pontine hemorrhage)을 나타내는 사진 ③번이 정답입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Cheyne-Stokes breathing: 대뇌 반구 양측성 병변, 간뇌(diencephalon) 병변
• Central neurogenic hyperventilation: 중뇌(midbrain), 교뇌 상부 병변
• Apneustic breathing: 교뇌(pons) 중부 및 하부 병변
• Cluster breathing: 교뇌 하부, 연수(medulla) 상부 병변
• Ataxic breathing: 연수(medulla) 병변 (호흡 중추의 심각한 손상, 임종 전 단계)

2022-board2-34

출처: 2022-board2

문제

(동영상 문제) 다음 환자에게 필요한 치료는?

40~50대 남성이 비디오 뇌파 검사(Video-EEG monitoring) 중 옆으로 누워 있다가 왼쪽 다리가 떨리며 버둥거리는 증상이 발생하였다. 실시간 뇌파에서는 우측 전두부(Rt. Fp2-F8)에서 극파(spike)가 시작되어 전신 극파 방사(generalized spike discharge)로 진행되었으며, 약 10~20초간 지속 후 소실되었다. 심전도상에서는 약 10초간 심정지(sinus arrest)가 관찰되었다. 뇌 MRI 검사 결과는 정상이었다.

[문제 그림]

1. 경과 관찰
2. Carbamazepine
3. Pacemaker insertion
4. Vagus nerve stimulation
5. Anterior temporal lobectomy

정답: 2

해설

본 증례는 뇌전증 발작 중에 발생하는 심정지인 'Ictal asystole'을 보여주고 있습니다. 뇌파상 우측 전두부에서 시작된 발작 활동이 심장 조절 중추에 영향을 주어 일시적인 sinus arrest를 유발한 것입니다. Ictal asystole의 일차적인 치료 원칙은 심장 박동기(Pacemaker) 삽입이 아니라, 기저 질환인 뇌전증을 조절하기 위한 항뇌전증 약물(Anti-seizure medication, ASM) 투여입니다. 따라서 국소 기원 발작에 효과적인 Carbamazepine이 가장 적절한 치료입니다. 심장 박동기 삽입은 충분한 약물 치료에도 불구하고 발작 유발성 심정지가 지속되어 실신이나 부상 위험이 높을 때 제한적으로 고려됩니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Ictal asystole: 발작 중 자율신경계 영향으로 발생하는 일시적 심정지
• 주로 측두엽 또는 전두엽 뇌전증에서 동반됨
• 치료의 우선순위: 항뇌전증 약물(ASM)을 통한 발작 조절이 최우선
• Pacemaker insertion은 약물 난치성인 경우에 한해 고려
• SUDEP(뇌전증 급사)과의 연관성은 아직 명확히 규명되지 않음

2022-board2-37

출처: 2022-board2

문제

수면다원검사(PSG) 결과이다. 영상 및 기록에서 관찰되는 소견을 2가지 고르시오.

[문제 그림]

수면다원검사 기록지: Airflow 소실과 함께 Thorax/Abdomen의 호흡 노력이 보이지 않는 구간이 관찰됨.

하지근전도(Leg EMG): 주기적으로 반복되는 근전도 활성 소견(PLM)이 확인됨.

1. Obstructive apnea
2. Mixed apnea
3. Central apnea
4. Hypopnea
5. Periodic limb movement

정답: ③, ⑤

해설

수면다원검사 판독 시 호흡 기류(airflow)와 호흡 노력(effort)의 유무를 확인해야 한다. 본 증례에서는 비강 압력 센서와 온도 센서에서 호흡 기류가 소실되었으며, 동시에 흉부(thorax)와 복부(abdomen)의 호흡 노력 또한 관찰되지 않으므로 중추무호흡(Central apnea)에 해당한다. 또한 하지근전도(Leg EMG)에서 주기적으로 근육 활동이 나타나는 주기적 사지운동(Periodic limb movement) 소견이 동반되어 있다.

[핵심 요약]

• 중추무호흡(Central apnea): 호흡 기류와 호흡 노력이 모두 10초 이상 소실됨
• 폐쇄무호흡(Obstructive apnea): 호흡 기류는 없으나 호흡 노력은 유지됨(흉복부 모순 운동)
• 혼합무호흡(Mixed apnea): 중추성으로 시작하여 폐쇄성으로 끝나는 양상
• 주기적 사지운동(PLM): 0.5~10초 지속되는 근수축이 5~90초 간격으로 4회 이상 반복

2022-board2-38

출처: 2022-board2

문제

62세 남자가 기상 후 두통이 있고 개운하지 않으며 주간 졸림이 심하여 수면다원검사를 시행하였다. 뇌 자기공명영상(Brain MRI)상 이상 소견은 없었다. 수면다원검사에서 체인-스토크스 호흡(Cheyne-Stokes respiration) 양상의 중추수면무호흡이 관찰되었을 때, 원인 규명을 위해 시행해야 하는 검사는?

1. 심장초음파
2. 폐기능검사
3. 뇌파검사
4. 수면 중 동맥혈 가스 분석
5. 수면 중 식도 내압 측정

정답: 1

해설

수면다원검사에서 체인-스토크스 호흡(Cheyne-Stokes respiration, CSR) 양상의 중추수면무호흡(Central Sleep Apnea, CSA)이 관찰될 경우, 가장 흔한 원인 질환인 심부전(Heart Failure)을 확인하기 위해 심장초음파(Echocardiography)를 시행해야 한다. CSR은 심박출량 감소로 인한 순환 지연과 이산화탄소에 대한 화학수용체 민감도 변화로 인해 발생하며, 심부전 환자의 약 30~50%에서 동반된다. 뇌 MRI에서 이상이 없으므로 뇌줄기 손상에 의한 CSA 가능성은 낮으며, 신부전이나 약물 복용 여부 등도 함께 고려해야 한다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 체인-스토크스 호흡(CSR): 무호흡과 과호흡이 교대로 나타나는 점증-점감(crescendo-decrescendo) 양상의 호흡
• CSR-CSA의 주요 원인: 울혈성 심부전(가장 흔함), 뇌졸중, 신부전
• 심부전 환자에서 CSR의 존재는 불량한 예후를 시사함
• 치료: 원인 질환(심부전) 교정이 우선이며, 지속적 양압기(CPAP) 또는 적응형 서보 환기(ASV) 고려

2022-board2-38-1

출처: 2022-board2

문제

폐기능검사 결과가 다음과 같을 때, 이 환자에서 예상되는 질환은?

• FEV1/FVC: 60%
• FVC: 예측치의 85%
• TLC: 예측치의 110%
• DLco: 예측치의 50%

1. 천식
2. 폐기종
3. 특발성 폐섬유증
4. 흉곽 변형
5. 중증 근무력증

정답: 2

해설

환자의 폐기능검사 결과 FEV1/FVC < 70%로 폐쇄성 환기 장애를 보이며, TLC가 정상 범위(80~120%) 내에서 상한선에 가깝고 DLco가 감소(예측치의 50%)해 있습니다. 폐쇄성 질환 중 폐포 벽의 파괴로 인해 가스 교환 면적이 감소하여 DLco가 저하되는 대표적인 질환은 폐기종(Emphysema)입니다.

[핵심 요약]

• 폐쇄성 환기 장애(Obstructive pattern): FEV1/FVC < 70%
• 폐기종 vs 천식 감별: 폐기종은 DLco 감소, 천식은 DLco 정상 또는 증가
• 제한성 환기 장애(Restrictive pattern): TLC < 80%
• DLco 감소 원인: 폐기종, 간질성 폐질환(ILD), 폐색전증, 빈혈

2022-board2-38-2

출처: 2022-board2

문제

다음 중 수면다원검사(Polysomnography)의 표준 항목에 포함되지 않는 것은?

1. 뇌파 검사(EEG)
2. 안구운동 검사(EOG)
3. 근전도 검사(EMG)
4. 수면 중 동맥 혈액 가스 분석(ABGA)
5. 심전도 검사(ECG)

정답: 4

해설

수면다원검사는 수면 단계와 호흡 상태를 평가하기 위해 뇌파, 안구운동, 근전도, 심전도, 산소포화도 등을 지속적으로 측정합니다. 수면 중 동맥 산소 분압을 측정하기 위해 직접 동맥혈 채혈(ABGA)을 시행하는 것은 표준 수면다원검사 항목에 포함되지 않으며, 대신 비침습적인 맥박산소측정기(Pulse oximetry)를 통해 산소포화도를 모니터링합니다.

[핵심 요약]

• 수면다원검사 필수 측정 항목: 뇌파(EEG), 안구운동(EOG), 턱 근전도(EMG), 심전도(ECG), 기류(Airflow), 흉복부 운동, 산소포화도
• 수면 단계 판정: 뇌파, 안구운동, 턱 근전도 데이터를 조합하여 결정
• 호흡 평가: 비강 압력 센서, 열전기 센서(Thermistor), 맥박산소측정기 사용

2022-board2-38-3

출처: 2022-board2

문제

다음 수면다원검사 결과에서 관찰되는 호흡 양상을 보일 때, 원인 감별을 위해 우선적으로 시행해야 할 검사는?

[문제 그림]

1. 심초음파(Echocardiography)
2. 폐기능검사(PFT)
3. 뇌파검사(EEG)
4. 복부 초음파
5. 갑상선 기능 검사

정답: ①

해설

수면다원검사 상 호흡 노력이 소실된 무호흡과 함께 호흡의 크기가 점진적으로 증가했다가 감소하는 체인-스토크스 호흡(Cheyne-Stokes respiration) 양상의 중추수면무호흡이 관찰됩니다. 이러한 패턴은 주로 심부전(Heart failure), 신부전, 또는 뇌경색 환자에서 흔히 나타납니다. 따라서 기저 원인 질환을 파악하기 위해 심장 기능을 평가하는 심초음파(TTE) 시행이 우선적으로 권고됩니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 체인-스토크스 호흡(CSR): 점강성-감쇄성(Crescendo-decrescendo) 호흡 패턴이 특징임
• 중추수면무호흡(CSA)의 주요 원인: 울혈성 심부전, 뇌졸중, 신부전, 마약성 진통제 사용
• 심부전 환자의 약 30~50%에서 CSR 양상의 CSA가 동반됨
• 치료: 기저 질환(심부전 등)의 최적화가 우선이며, 필요 시 양압기(CPAP, ASV) 고려

2022-board2-39

출처: 2022-board2

문제

동영상 문제. 다음과 관련 있는 병변 부위는?

[동영상 내용]

검사자가 "빗으로 머리 빗지 마세요"라고 지시함. 환자는 지시를 들었음에도 불구하고 눈앞의 빗을 집어 머리를 빗음.

1. Orbitofrontal lobe
2. Medial frontal lobe
3. Nucleus accumbens
4. Lateral temporal lobe
5. Dorsolateral prefrontal cortex

정답: ①

해설

환자가 눈앞의 사물을 상황에 부적절하게 사용하거나 검사자의 지시를 무시하고 물건의 용도대로 행동하는 것은 '사용행동(Utilization behavior)'에 해당합니다. 이는 '환경 의존 증후군(Environmental dependency syndrome)'의 일종으로, 외부 자극에 대한 반응을 억제하는 전두엽의 기능이 저하되어 두정엽의 접근 행동(Approach behavior)이 과도하게 활성화될 때 나타납니다. 주로 안와전두엽(Orbitofrontal lobe) 또는 전두엽의 내측 및 하부 병변과 관련이 깊습니다. Lhermitte(1983)에 따르면 이러한 행동은 전두엽 억제 기능의 상실로 인해 발생하며, 특히 안와전두 피질(Orbitofrontal cortex) 손상 시 전형적으로 관찰됩니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 사용행동(Utilization behavior): 물건을 보면 무의식적으로 사용하려는 충동을 억제하지 못하는 현상
• 모방행동(Imitation behavior): 지시하지 않아도 검사자의 동작을 따라 하는 현상
• 환경 의존 증후군(Environmental dependency syndrome): 전두엽 손상으로 인해 외부 환경 자극에 종속되어 행동하는 상태
• 관련 병변: 안와전두엽(Orbitofrontal lobe), 내측 전두엽(Medial frontal lobe)
• 기전: 전두엽의 억제 기능 상실에 따른 두정엽 활동의 해방(Release of parietal lobe activity)

2022-board2-40

출처: 2022-board2

문제

동영상 문제. 아래 환자에서 동반될 수 있는 증상은?

[동영상 내용]

할머니가 아무 말 없이 보라색 잠바를 입으려는데, 왼쪽만 입고 오른쪽 팔은 못 찾으며 제대로 입지 못함.

1. Finger agnosia
2. Acalculia
3. Autotopagnosia
4. L-R disorientation
5. Pure word deafness

정답: 3

해설

동영상에서 묘사된 증상은 착의실행증(Dressing apraxia)입니다. 이는 주로 우측 하두정소엽(Right inferior parietal lobule) 병변에 의한 반측 무시(Hemineglect)나 시공간 구성 능력 저하로 인해 발생합니다.

1. Autotopagnosia (신체부위실인증): 자신의 신체 부위 위치를 파악하지 못하는 증상으로, 하두정소엽(Inferior parietal lobe) 손상 시 나타날 수 있습니다. 보기 중 우측 두정엽 병변과 가장 연관성이 높은 증상입니다.
2. Gerstmann 증후군: 좌측 하두정소엽(Angular gyrus) 병변 시 나타나며, Finger agnosia, Acalculia, L-R disorientation, Agraphia가 4대 증상입니다. 따라서 ①, ②, ④는 좌반구 병변에 가깝습니다.
3. Pure word deafness: 좌측 또는 양측 상측두회(Superior temporal gyrus) 병변으로 인해 발생하며, 청력은 정상이나 말소리를 이해하지 못하는 상태입니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• 착의실행증(Dressing apraxia)은 주로 우반구(비우성 반구) 두정엽 병변과 관련됨
• Gerstmann 증후군(좌측 Angular gyrus 병변): 손가락 실인증, 계산불능, 좌우 혼동, 실서증
• 신체부위실인증(Autotopagnosia)은 하두정소엽(IPL) 병변 시 발생하며, 신체 부위의 공간적 위치 관계 파악 장애를 의미함
• 우반구 두정엽 손상의 주요 증상: 반측 무시(Neglect), 구성실행증(Constructional apraxia), 착의실행증(Dressing apraxia), 질병인식불능증(Anosognosia)