그림 설명: 시신경(A), 시각교차 무릎(B), 시각교차 중심(C), 시각로(D), 시각방사(E-G), 시각피질(H) 부위별 병변 위치를 나타내는 도식
시야 장애 선택지 1
설명: 오른쪽 불일치 동측반맹 (양안의 결손 형태가 다름)
시야 장애 선택지 2
설명: 오른쪽 아래 사분맹
시야 장애 선택지 3
설명: 오른쪽 일치 동측반맹
시야 장애 선택지 4
설명: 황반 보존을 동반한 오른쪽 동측반맹
시야 장애 선택지 5
설명: 양귀쪽반맹
오른쪽 불일치 동측반맹 (Right incongruous homonymous hemianopsia)
오른쪽 아래 사분맹 (Right inferior quadrantanopsia)
오른쪽 일치 동측반맹 (Right congruous homonymous hemianopsia)
황반 보존을 동반한 오른쪽 동측반맹 (Right homonymous hemianopsia with macular sparing)
양귀쪽반맹 (Bitemporal hemianopsia)
정답: 1
해설
그림의 D는 왼쪽 시각로(Optic tract)를 가리킵니다. 시각로 병변은 병변 반대측의 '불일치 동측반맹(Incongruous homonymous hemianopsia)'을 유발합니다. 시각로 내에서는 양안에서 오는 신경섬유들이 아직 완전히 정렬되지 않았기 때문에, 양안의 시야 결손 범위나 모양이 서로 다른 '불일치(Incongruous)' 양상을 보이는 것이 특징입니다.
외측무릎체(LGB) 이후 시각방사(Optic radiation) 병변: 뒤로 갈수록 일치성(Congruity)이 높아짐
마이어 루프(Meyer's loop, 측두엽) 병변: 반대측 상사분맹 (Pie in the sky)
시각피질(Occipital cortex) 병변: 완전 일치성 동측반맹, 황반 보존(Macular sparing) 가능성
2023-inservice-9
출처: 2023-inservice
문제
뇌사(Brain death) 환자에서 나타날 수 있는 반사 또는 징후는?
턱끝반사(Jaw jerk)
나사로 징후(Lazarus sign)
각막반사(Corneal reflex)
섬모체척수반사(Ciliospinal reflex)
턱끝장풍반사(Palmometal reflex)
정답: 2
해설
뇌사 판정을 위해서는 뇌줄기반사(Brainstem reflex)가 완전히 소실되어야 한다. 턱끝반사, 각막반사, 섬모체척수반사 등은 뇌줄기에서 조절되는 반사이므로 뇌사 시 나타날 수 없다. 반면, 나사로 징후(Lazarus sign)는 뇌줄기와 무관한 척수반사(Spinal reflex)의 일종으로, 뇌사 환자나 무호흡 검사 중에 관찰될 수 있다.
[핵심 요약]
뇌사 시 소실되는 뇌줄기반사: 광반사, 각막반사, 안구두부반사, 온도안구반사, 구역반사, 기침반사 등
뇌사 시 유지될 수 있는 척수반사: 심건반사, 복벽반사, 발가락의 굴곡반사, 나사로 징후
나사로 징후는 주로 무호흡 검사 중 저산소증이나 저혈압에 의한 척수 자극으로 인해 상지가 가슴 위로 올라오거나 교차하는 움직임을 보임
Palmomental reflex는 원시반사(Primitive reflex)의 일종으로 뇌줄기 상부 기능과 연관되어 뇌사 시 소실됨
2023-inservice-10
출처: 2023-inservice
문제
의식장애 환자에서 다음과 같은 중추신경성 과호흡(Central neurogenic hyperventilation) 양상이 보일 경우, 예상되는 병변의 위치는?
[문제 그림]
뇌의 정중단면도에서 대뇌피질과 사이뇌 부위를 가리키는 지시선 A뇌줄기(Brainstem)의 확대도로, 위에서부터 중뇌(B), 상부 교뇌(C), 하부 교뇌(D), 연수(E)를 각각 가리키는 지시선
A
B
C
D
E
정답: B
해설
중추신경성 과호흡(Central neurogenic hyperventilation)은 지속적이고 규칙적이며 빠른 과다호흡이 특징입니다. 이는 주로 중뇌(Midbrain)와 상부 교뇌(Upper pons) 사이의 병변에서 관찰됩니다. 제시된 그림에서 A는 대뇌피질/사이뇌, B는 중뇌, C는 상부 교뇌, D는 하부 교뇌, E는 연수를 가리킵니다. 따라서 중추신경성 과호흡과 관련된 병변 위치는 B(중뇌)가 가장 적절합니다.
[핵심 요약]
체인-스토크스 호흡(Cheyne-Stokes respiration): 대뇌피질 또는 사이뇌(Diencephalon) 병변
실조호흡(Ataxic respiration): 연수(Medulla) 병변, 호흡 조절의 완전한 상실
2023-inservice-11
출처: 2023-inservice
문제
혼수 환자에서 점동공(pinpoint pupil) 및 확대경으로 관찰 가능한 미약한 빛반사가 보일 때 병변의 위치는?
양쪽 사이뇌
시상하부
중뇌뒤판
교뇌뒤판
외측연수
정답: 4
해설
교뇌뒤판(pontine tegmentum) 병변에서는 교감신경 하행로가 차단되어 극심한 축동인 점동공(pinpoint pupil)이 나타납니다. 이때 부교감신경 경로는 상대적으로 보존되어 있어, 육안으로는 확인하기 어려우나 확대경을 통해 관찰하면 미약한 빛반사가 남아 있는 것이 특징입니다.
[핵심 요약]
점동공(Pinpoint pupil): 교뇌(Pons) 병변의 핵심 징후
사이뇌(Diencephalon) 병변: 작은 크기이나 빛반사는 유지됨
중뇌(Midbrain) 병변: 중간 크기(mid-position) 및 빛반사 소실
눈돌림신경(CN III) 압박: 동공 확장 및 빛반사 소실(Hutchinson pupil)
호너 증후군(Horner syndrome): 외측 연수(Lateral medulla) 등 교감신경로 손상 시 발생
*그림 설명: 부교감신경계와 교감신경계의 신경절전/후 신경세포 및 분비 물질을 나타낸 도표.
부교감신경계: 절전(Ach) → 절후(Ach) → 다양한 장기
교감신경계:
1. 절전(Ach) → 절후(NE) → 다양한 장기
2. 절전(Ach) → 절후(Ach) → 땀샘
3. 절전(Ach) → 부신속질(Epi) → 다양한 장기*
도파민
세로토닌
아세틸콜린
에피네프린
노르에피네프린
정답: 아세틸콜린
해설
자율신경계의 신경전달물질 체계는 다음과 같다. 부교감신경은 신경절전 및 신경절후 신경세포 모두에서 아세틸콜린(Ach)을 분비한다. 반면, 교감신경은 신경절전 세포에서는 아세틸콜린을 분비하지만, 신경절후 세포에서는 주로 노르에피네프린(NE)을 분비한다. 단, 교감신경 중 땀샘을 지배하는 신경절후 세포는 예외적으로 아세틸콜린을 분비하며, 부신속질로 가는 경로는 에피네프린을 혈액으로 방출한다.
[핵심 요약]
부교감신경: 절전(Ach) -> 절후(Ach)
교감신경: 절전(Ach) -> 절후(NE, 단 땀샘은 Ach)
체성운동신경: 신경근접합부에서 Ach 분비
부신속질(Adrenal medulla): 교감신경 절전섬유의 자극을 받아 에피네프린(80%)과 노르에피네프린(20%)을 혈중으로 방출
2023-inservice-13
출처: 2023-inservice
문제
53세 남자가 의식 저하로 왔다. 과호흡을 보이고, 양측 동공은 6mm로 대광반사가 소실되었으며, 인형눈반사(oculocephalic reflex)에서 안구의 움직임이 없었다. 환자가 다음과 같은 자세로 누워있을 때, 예상되는 병변 부위는?
[문제 그림]
환자가 누워있는 상태에서 팔을 곧게 펴고 손목을 바깥쪽으로 돌려 꺾은 채 주먹을 쥐고 있으며, 다리 또한 곧게 펴고 발끝을 아래로 향하고 있는 제뇌강직(decerebrate posture) 삽화
Pons
Midbrain
Lower medulla
Diencephalon
Upper medulla
정답: 2
해설
환자는 중추신경계 과호흡(central neurogenic hyperventilation), 산동 및 대광반사 소실(fixed dilated pupils), 인형눈반사 소실, 그리고 제뇌강직 자세(decerebrate posture)를 보이고 있다. 이는 뇌간 중에서도 중간뇌(midbrain)에서 상부 교뇌(upper pons) 수준의 손상을 시사한다. 제뇌강직은 적핵척수로(rubrospinal tract)는 차단되나 가쪽전정척수로(lateral vestibulospinal tract)가 보존되어 사지의 강력한 신전 반응이 나타나는 것이 특징이다.
[핵심 요약]
제뇌강직(Decerebrate posture): 중간뇌~교뇌 손상, 상하지 모두 신전(extension)
제피질강직(Decorticate posture): 시상~대뇌반구 손상, 상지 굴곡(flexion) 및 하지 신전
중간뇌 손상 징후: 고정된 중간 크기 또는 산동된 동공, 안구운동 반사 소실, 과호흡
동공 반사: 중간뇌(Midbrain) 수준의 기능을 평가하는 핵심 지표
2023-inservice-14
출처: 2023-inservice
문제
두점식별검사(Two-point discrimination test)에서 표준 거리가 가장 짧은 부위는?
혀
발등
손바닥
손가락 끝
몸통 표면
정답: 1
해설
두점식별검사는 신체 부위별 감각 예민도를 측정하는 척도로, 수용야(receptive field)의 크기가 작고 밀도가 높을수록 식별 거리가 짧아진다. 주요 부위별 표준 거리는 혀(1mm), 입술(2~3mm), 손가락 끝(3~5mm), 손바닥(8~15mm), 손등(20~30mm), 발등(30~40mm), 몸통(40~70mm) 순이다. 따라서 제시된 보기 중 혀의 식별 거리가 가장 짧고 예민하다.
[핵심 요약]
두점식별검사는 대뇌 피질의 감각 통합 기능을 평가하는 검사이다.
Homunculus(호문쿨루스)에서 차지하는 면적이 넓을수록 두점식별 거리가 짧다.
말초신경 손상 후 감각 회복 단계에서 고유수용성 감각보다 늦게 회복되는 경향이 있다.
2023-inservice-15
출처: 2023-inservice
문제
몸감각계의 수용기 중에서 전도 속도가 느린 뻐근한 통증을 전달하는 섬유는?
Aβ
Aδ
C
Ia
II
정답: C
해설
통증을 전달하는 섬유는 크게 Aδ 섬유와 C 섬유로 나뉜다. Aδ 섬유는 수초화되어 있어 전도 속도가 빠르며 날카롭고 국소적인 통증(fast pain)을 전달하는 반면, C 섬유는 무수신경섬유로 전도 속도가 느리며 둔하고 뻐근한 통증(slow pain)을 전달한다. 따라서 전도 속도가 느린 뻐근한 통증을 담당하는 것은 C 섬유이다.
50세 여자. 10년 전부터 당뇨병이 있었으며, 3개월 전부터 발생한 손발 저림으로 내원하였다. 신경전도검사에서 다발말초신경병이 확인되었고, 최근 우울 양상이 심하며 수면 양상도 좋지 않은 상태이다. 알파2델타(α2-δ) 제제와 병용 시 이득이 큰 항우울제는?
파록세틴(Paroxetine)
벤라팍신(Venlafaxine)
서트랄린(Sertraline)
플루옥세틴(Fluoxetine)
아미트립틸린(Amitriptyline)
정답: 5
해설
당뇨병성 말초신경병증 통증(DPNP) 환자가 우울증과 불면증을 동반한 경우, 통증 완화 효과와 더불어 진정 작용 및 수면 개선 효과가 있는 약제를 선택하는 것이 유리하다. 삼환계 항우울제(TCA)인 아미트립틸린은 신경병성 통증에 효과적이며, 강한 진정 작용을 가지고 있어 불면을 동반한 환자에게 적합하다. 반면 SSRI(플루옥세틴, 서트랄린, 파록세틴)나 SNRI(벤라팍신) 계열은 부작용으로 불면을 유발할 수 있어 본 환자에게는 아미트립틸린이 더 권장된다.
[핵심 요약]
당뇨병성 신경병증 통증의 1차 선택제: α2-δ 리간드(Pregabalin, Gabapentin), SNRI(Duloxetine, Venlafaxine), TCA(Amitriptyline 등)
TCA(Amitriptyline): 항콜린성 부작용(입마름, 변비, 배뇨장애) 및 진정 작용 유의
불면 동반 시: 진정 효과가 있는 Amitriptyline이나 Mirtazapine 고려 가능
SSRI는 신경병성 통증 조절 효과가 미미하여 일차 약제로 권고되지 않음
2023-inservice-17
출처: 2023-inservice
문제
다음 뇌 영상(MRI)에서 확인되는 뇌출혈의 시기별 단계는?
[문제 그림]
T2 강조영상(T2WI): 좌측 두정엽 부위에 경계가 명확한 고신호강도의 혈종과 주변부 부종이 관찰됨.T1 강조영상(T1WI): 동일 부위에 전체적으로 밝은 고신호강도를 보이는 혈종이 관찰됨.
Hyperacute
Acute
Early subacute
Late subacute
Chronic
정답: 4
해설
제시된 MRI 영상에서 병변은 T1 강조영상(T1WI)에서 고신호강도(hyperintensity), T2 강조영상(T2WI)에서도 고신호강도를 보이고 있습니다. 이는 메트헤모글로빈(methemoglobin)이 세포 외로 용출된 상태를 의미하며, 뇌출혈의 시기 중 후기 아급성기(late subacute phase, 약 7일~수주)에 해당합니다.
[해설 그림]
MRI 신호 강도 범례: 검은색 원(Hypointense), 회색 원(Isointense), 흰색 원(Hyperintentse)
[핵심 요약]
뇌출혈 MRI 신호 강도 암기법: I-B-I-D, B-D-B-D (T1-T2 순서)
Hyperacute (<24h): Oxy-Hb (T1 등신호, T2 고신호)
Acute (1-3d): Deoxy-Hb (T1 등신호, T2 저신호)
Early subacute (3-7d): Intracellular Met-Hb (T1 고신호, T2 저신호)
Late subacute (7-14d): Extracellular Met-Hb (T1 고신호, T2 고신호)
Chronic (>2 weeks): Hemosiderin (T1 저신호, T2 저신호)
2023-inservice-18
출처: 2023-inservice
문제
55세 여자. 갑자기 발생한 어지럼증으로 내원하였다. 진찰 사진을 토대로 가능성이 가장 높은 병변 부위는?
[문제 그림]
Nine-gaze photo
환자의 9방향 안구 운동 사진. 좌측 주시 시 우안의 내전 장애, 우측 주시 시 좌안의 내전 장애가 관찰되는 양측성 신경사이눈근육마비(Bilateral INO) 소견임.
내측세로다발(MLF)은 외전신경핵(CN VI nucleus)에서 반대측 눈돌림신경핵(CN III nucleus)의 내직근 분지로 신호를 전달한다.
INO의 특징: 병변측 안구의 내전 장애 + 반대측 안구 외전 시 안진.
양측성 INO는 다발성 경화증(MS)에서 흔하며, 고령에서 갑자기 발생한 경우 뇌줄기 허혈(basilar artery branch infarction)을 시사한다.
MLF는 뇌간의 등쪽(dorsal) 및 정중선 근처(medial)에 위치한다.
2023-inservice-19
출처: 2023-inservice
문제
73세 남자가 귀가 중 현관 비밀번호를 기억하지 못해 집 앞에서 발견되었다. 신경계 진찰에서 명칭실어증(anomic aphasia)이 관찰되었다. 다음 중 병변과 관련된 혈관 영역과 그 분지 지점이 바르게 연결된 것은?
[문제 그림]
뇌 MRI DWI 축상면 영상에서 좌측 시상 전측부에 국소적인 고신호강도 병변이 보임.
tuberothalamic a., P1
thalamogeniculate a., P2
tuberothalamic a., PCOM
thalamoperforating a., P1
thalamoperforating a., PCOM
정답: 3
해설
환자는 갑작스러운 기억 장애와 명칭실어증을 보이고 있으며, MRI DWI 영상에서 좌측 시상 전측부(anterior thalamus)에 고신호강도의 급성 뇌경색 소견이 관찰됩니다. 시상의 전측부 혈액 공급을 담당하는 혈관은 결절시상동맥(tuberothalamic artery, 또는 polar artery)이며, 이는 후교통동맥(PCOM)에서 분지합니다. 이 영역의 손상은 전형적으로 집행 기능 장애, 성격 변화, 명칭실어증을 동반한 시상 치매(thalamic dementia) 양상을 유발할 수 있습니다.
[해설 그림]
시상의 혈관 공급 모식도. Polar artery(Tuberothalamic a.)가 Posterior communicating artery에서 분지하여 시상 전측(ANT)으로 가는 것을 보여줌.
와파린 사용 시 출혈의 위험을 예측하는 HAS-BLED 점수(HAS-BLED score)에 포함되지 않는 항목은?
음주력
흡연력
신장 질환
Labile INR
항혈소판제 사용
정답: 2
해설
HAS-BLED 점수는 심방세동 환자의 항응고 요법 시 출혈 위험을 평가하는 도구이다. 각 항목은 다음과 같다.
H (Hypertension): 고혈압 (수축기 혈압 > 160mmHg)
A (Abnormal renal/liver function): 신장 또는 간 기능 이상 (각 1점)
S (Stroke): 뇌졸중 과거력
B (Bleeding): 출혈 경향 또는 과거력
L (Labile INR): 불안정한 INR 수치
E (Elderly): 65세 이상의 고령
D (Drugs/Alcohol): 약물(항혈소판제 등) 또는 음주 (각 1점)
흡연력은 HAS-BLED 점수 산정 항목에 포함되지 않는다.
[핵심 요약]
HAS-BLED 점수 3점 이상인 경우 출혈 고위험군으로 분류하며, 항응고제 사용 시 주의 깊은 모니터링이 필요하다.
A(Abnormal renal/liver function)와 D(Drugs/Alcohol)는 세부 항목별로 각각 1점씩 부여되어 최대 2점까지 가능하다.
CHADS2 또는 CHA2DS2-VASc 점수는 혈전색전증 위험도를, HAS-BLED는 출혈 위험도를 평가하는 도구임을 구분해야 한다.
2023-inservice-21
출처: 2023-inservice
문제
증상 발생 후 3시간에서 4.5시간 이내에 내원한 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 정맥 내 혈전용해제(IV tPA) 투여의 금기 사항이 아닌 것은?
80세 초과
NIHSS 점수 25점 초과
경구 항응고제 복용 중(INR 수치와 무관)
응급실 도착 당시 혈압 170/100 mmHg
과거 뇌졸중과 당뇨병의 병력이 모두 있는 경우
정답: 4
해설
증상 발생 3~4.5시간 이내의 정맥 내 혈전용해제(rt-PA) 투여는 3시간 이내 투여 시보다 더 엄격한 제외 기준을 적용한다. 80세 초과, 중증 뇌졸중(NIHSS > 25), 경구 항응고제 복용, 뇌졸중과 당뇨병의 기왕력이 동시에 있는 경우는 3~4.5시간 군에서 상대적 금기 사항에 해당한다. 반면, 혈압의 경우 투여 전 185/110 mmHg 미만으로 조절된다면 투여가 가능하므로 170/100 mmHg는 금기 사항이 아니며 치료 효과를 기대할 수 있는 상태이다.
[핵심 요약]
3~4.5시간 창(Window) 확장 시 추가 제외 기준: 80세 초과, NIHSS 25점 초과, 경구 항응고제 복용(INR 무관), 당뇨와 뇌졸중 기왕력 동시 보유
63세 남자. 10분간 지속된 우측 상하지 감각 이상으로 내원하였다. 갑상선 질환과 당뇨병으로 약물 복용 중이었으며 다른 기저 질환은 없었다. 입원 시 심방세동이 진단되었으며, MRI에서 좌측 시상 뇌경색이 확인되었다. 이 환자의 CHA2DS2-VASc 점수는?
2
3
4
5
6
정답: 2
해설
CHA2DS2-VASc 점수 체계에 따라 환자의 위험 요인을 평가하면 다음과 같다.
당뇨병(Diabetes mellitus): 1점
뇌졸중/일과성 허혈 발작(Stroke/TIA): 2점
환자는 현재 63세(65세 미만 0점), 남성(0점), 고혈압 없음(0점), 심부전 없음(0점), 혈관 질환 없음(0점)이다. 따라서 총점은 1(당뇨) + 2(뇌졸중) = 3점이 되어야 하나, 문제의 맥락상 '입원 시 진단된 뇌경색'을 점수에 포함하느냐가 관건이다. 통상적으로 CHA2DS2-VASc는 항응고 요법 결정 시점의 '기존 위험 인자'를 평가하므로, 이번에 발생한 뇌경색을 제외하면 당뇨병 1점만 남게 된다. 하지만 제시된 답안이 2점인 것으로 보아, 당뇨(1점)와 연령/성별 외 다른 요인이 고려되었거나 기왕력으로 해석된 부분이 있을 수 있다. 표준 산출법상 당뇨(1점) + 뇌졸중(2점) = 3점이다.
남성 2점 이상, 여성 3점 이상에서 경구 항응고제(NOAC 등) 사용이 강력 권고됨(Class I)
남성 1점, 여성 2점에서는 항응고제 사용을 고려할 수 있음(Class IIa)
본 문제에서는 당뇨(1점)와 뇌졸중(2점)의 합산이 3점이나, 답안이 2로 설정된 경우 뇌졸중을 TIA(1점)로 간주했거나 파싱 오류 가능성이 있음
2023-inservice-23
출처: 2023-inservice
문제
(동영상) 47세 여자. 좌측 편마비로 내원하였다. 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등의 위험인자는 없었고 심전도도 정상이었다. 경흉부 심초음파와 홀터 모니터링 결과도 정상이었다. 뇌 자기공명영상 확산강조영상(MR DWI)과 뇌혈관영상(MRA)은 다음과 같다. 뇌혈류초음파(TCD) 모니터링에서 미세색전신호(MES)는 관찰되지 않았으나, 미세공기방울주입 검사(agitated saline test)에서 발살바수기(Valsalva maneuver) 전후 모두 분당 20회 이상의 grade 2-3 미세색전신호가 관찰되었다. 동반되었을 가능성이 가장 높은 질환은?
우-좌 단락(Right-to-left shunt)을 확인하기 위한 미세공기방울주입 검사에서, 난원공개존증(PFO)은 평상시보다 발살바수기 후에 미세색전신호(MES)가 유의하게 증가하는 양상을 보입니다. 반면, 폐동정맥기형(Pulmonary AVM)은 호흡 주기나 발살바수기 여부와 상관없이 평상시(resting)와 발살바수기 전후 모두에서 지속적으로 다량의 MES가 관찰되는 특징이 있습니다. 환자는 위험인자가 없는 젊은 뇌졸중 환자로, 발살바수기 전후 모두 grade 2-3의 MES가 나타났으므로 폐동정맥기형을 가장 먼저 의심해야 합니다.
[핵심 요약]
PFO: 발살바수기 후 MES 급증 (심방 압력 차이 유발)
Pulmonary AVM: 발살바수기 전후 관계없이 지속적인 MES 관찰
TCD agitated saline test: 우-좌 단락의 선별검사로 유용
젊은 연령의 원인 불명 뇌졸중(ESUS)에서 반드시 고려해야 할 감별 진단
2023-inservice-24
출처: 2023-inservice
문제
68세 여성. 좌측 상하지 위약으로 우측 뇌교 뇌경색을 진단받았다. 과거력상 고혈압이 있으며, 입원 중 시행한 심전도와 심초음파 검사는 정상이었다. MRA 검사에서 좌측 경동맥에 65%의 협착이 확인되었다. 뇌경색 2차 예방 목적으로 시행해야 할 치료는?
혈관우회 수술
항응고제 투여
항혈소판제 투여
경동맥 내막 절제술
경동맥 스텐트 삽입술
정답: 3
해설
환자는 우측 뇌교(pons) 뇌경색으로 내원하였으나, 발견된 좌측 경동맥 협착(65%)은 병변의 반대측이므로 '무증상 경동맥 협착'에 해당한다. 무증상 경동맥 협착의 경우, 협착 정도가 70% 미만이면 수술적 치료(CEA)나 중재적 시술(CAS)보다는 항혈소판제를 포함한 최적 약물 치료(Medical management)를 우선 시행하며 경과를 관찰한다.
[핵심 요약]
증상성 경동맥 협착: 동측 뇌경색 발생 시 50~99% 협착에서 CEA/CAS 고려
무증상 경동맥 협착: 70~99% 협착 시 기대수명이 5년 이상인 경우 CEA/CAS 고려 가능
반대측 협착은 무증상으로 간주하며, 70% 미만 시 약물 치료가 원칙
심전도/심초음파 정상은 심장색전성(Cardioembolism) 원인 배제를 시사
2023-inservice-25
출처: 2023-inservice
문제
70세 여자. 건강검진에서 경동맥 이상 소견을 들었다. 환자는 특별한 증상은 없었으나 기저질환으로 고혈압과 당뇨병이 있었다. 다음 그림을 참고할 때, ECST(European Carotid Surgery Trial) 기준에 따른 협착 정도 계산식은?
[문제 그림]
경동맥 협착 측정 모식도
*그림 설명:
A: 협착 부위의 최소 잔존 내경
B: 협착 원위부(distal)의 정상 내경 (NASCET 기준점)
C: 협착 부위의 추정 원래 외경 (ECST 기준점)
D: 총경동맥(Common Carotid Artery)의 내경*
A/C × 100%
(B-A)/B × 100%
(C-A)/C × 100%
(D-A)/D × 100%
(C-A)/B × 100%
정답: 3
해설
경동맥 협착도를 측정하는 방법은 기준점에 따라 달라진다. ECST(European Carotid Surgery Trial) 방법은 협착이 있는 부위의 원래 추정 외경(C)을 분모로 하고, 남은 내경(A)과의 차이를 측정한다. 따라서 계산식은 (C-A)/C × 100%이다.
[핵심 요약]
NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial): 협착 원위부의 정상 내경(B)을 기준으로 함. 식: (B-A)/B × 100%
ECST: 협착 부위의 가상적인 원래 구경(C)을 기준으로 함. 식: (C-A)/C × 100%
일반적으로 동일한 협착에 대해 ECST 수치가 NASCET 수치보다 높게 측정됨을 유의해야 함.
2023-inservice-26
출처: 2023-inservice
문제
임신 12주 산모가 두통으로 내원하였다. 3주 전부터 머리 전체가 깨질 듯이 아프고 시야가 흐릿하게 보였다. 활력 징후는 정상이었으며, 안저 검사에서 양안의 유두부종이 관찰되었다. 뇌 MRI 및 MRV 결과는 아래와 같다. 적절한 치료는?
[문제 그림]
뇌 MRI 및 MRV 소견
*- T2 강조 영상 및 조영 증강 영상에서 뇌실부근 및 시상 부위의 병변 가능성 시사.
MRV(우측 사진)에서 좌측 횡정맥동(transverse sinus)과 S상정맥동(sigmoid sinus)의 혈류 신호가 보이지 않는 충만 결손(filling defect) 관찰.*
Acetazolamide
Warfarin
Enoxaparin
Magnesium sulfate
Acetaminophen
정답: 3
해설
환자는 두통, 유두부종 및 영상 소견(MRV상 좌측 횡정맥동 및 S상정맥동의 결손)을 통해 뇌정맥동혈전증(Cerebral Venous Sinus Thrombosis, CVST)으로 진단할 수 있다. CVST의 일차 치료는 항응고 요법이다. 임신 중에는 와파린(Warfarin)이 태반을 통과하여 기형을 유발할 수 있으므로 금기이며, 태반을 통과하지 않는 저분자량 헤파린(LMWH)인 Enoxaparin을 사용하는 것이 안전하고 적절하다.
[핵심 요약]
임신 및 산욕기는 뇌정맥동혈전증(CVST)의 주요 위험 인자이다.
CVST의 확진에는 MRV(Magnetic Resonance Venography)가 가장 유용하다.
임신 중 항응고 요법의 원칙: LMWH 또는 UFH 사용 (Warfarin은 기형 유발 위험으로 금기).
뇌출혈이 동반된 CVST에서도 항응고제 사용은 금기가 아니며 오히려 권고된다.
2023-inservice-27
출처: 2023-inservice
문제
45세 남자가 30분 전 발생한 좌측 위약으로 왔다. 20세에 인공판막치환술을 받고 와파린을 복용 중이었다. 활력징후는 정상이었다. 혈액검사 결과 INR은 9.0이었으며, 심전도에서 심방세동이 관찰되었다. 뇌 CT 결과는 다음과 같다. 적절한 치료는?
와파린 복용 중 발생한 뇌내출혈(ICH) 및 INR 상승(9.0) 상태로, 즉각적인 항응고 효과 역전(reversal)이 필수적이다. 비타민 K는 효과 발현에 시간이 걸리므로, 즉각적인 응고인자 보충을 위해 신선동결혈장(FFP) 또는 프로트롬빈 복합체 농축액(PCC)을 병용 투여해야 한다.
[핵심 요약]
와파린 유발 출혈 시 Reversal agent: Vitamin K + FFP 또는 PCC
PCC(Prothrombin Complex Concentrate)는 FFP보다 더 빠르고 효과적인 INR 교정이 가능하여 최근 권고됨
