78세 여자. 고혈압, 혈관성 치매, 만성 신부전 및 심한 골다공증으로 인한 압박 골절의 병력이 있다. 낙상 후 발생한 우측 전두엽의 경막하 출혈(subdural hemorrhage)로 입원하였다. 입원 2주 후부터 좌측 얼굴 및 팔에 반복적인 국소 발작(focal seizure)이 나타났다. 가장 적절한 약물은?
Pregabalin
Topiramate
Lacosamide
Phenobarbital
Carbamazepine
정답: 3
해설
환자는 고령이며 만성 신부전, 골다공증, 치매를 동반하고 있다.
Lacosamide: 신기능 저하 시 용량 조절이 필요하나, 간 대사가 적고 약물 상호작용이 적으며 골밀도나 인지 기능에 미치는 영향이 적어 고령자에게 선호된다.
Carbamazepine, Phenobarbital: 효소 유도제로 비타민 D 대사를 촉진하여 골다공증을 악화시키며, 특히 Phenobarbital은 인지 기능을 저하시킨다.
Topiramate: 인지 기능 저하(언어 유창성 저하 등) 부작용이 있어 치매 환자에게 부적절하다.
Pregabalin: 국소 발작에 대한 단독 요법으로 효과가 충분하지 않으며 주로 신장으로 배설되므로 신부전 환자에게 주의가 필요하다.
[핵심 요약]
고령자 항경련제 선택 시 동반 질환(골다공증, 치매, 신부전)과 약물 상호작용을 반드시 고려해야 함
Lacosamide, Levetiracetam은 고령자 및 다약제 복용 환자에게 상대적으로 안전함
2023-inservice-65
출처: 2023-inservice
문제
66세 남자. 처음 발생한 경련으로 내원하였다. 5년 전 두부 외상으로 인한 뇌출혈로 수술을 받은 과거력이 있으며, 이후 경련은 없었고 항경련제는 복용하지 않고 있었다. 뇌 CT는 다음과 같고, 뇌파 검사상 F3에서 뇌전증모양파(epileptiform discharge)가 관찰되었다. 환자에 대한 설명으로 옳은 것은?
[문제 그림]
뇌 CT 영상
영상 소견: 뇌 축성 CT(Axial Brain CT) 영상에서 좌측 전두엽(Left frontal lobe) 부위에 광범위한 저음영의 뇌연화증(encephalomalacia) 및 수술 흔적이 관찰됨. 해당 부위의 뇌실 확장이 동반되어 있음.
전조증상으로 후각 증상이 흔히 발생한다.
이러한 뇌전증 발작은 야간에 호발하는 경향이 있다.
언어 장애나 우측 상지 위약감이 동반될 가능성이 높다.
항경련제 투여 없이 경과 관찰이 가능하다.
측두엽 뇌전증(Temporal lobe epilepsy)의 가능성이 가장 높다.
정답: 3
해설
환자는 5년 전 외상성 뇌출혈 수술 부위인 좌측 전두엽(Left frontal lobe)에 뇌연화증(encephalomalacia) 소견을 보이고 있으며, 뇌파상 F3(좌측 전두부)에서 이상파가 관찰된다. 이는 구조적 병변에 의한 증상성 국소 뇌전증(Symptomatic focal epilepsy)이다. 좌측 전두엽 병변은 우측의 운동 마비나 언어 장애(Broca aphasia 등)와 밀접한 연관이 있다. 전두엽 뇌전증은 특징적으로 수면 중(야간)에 짧고 빈번하게 발생하는 경향이 있다. 이미 구조적 병변이 확인되었고 뇌파상 이상이 있으므로 재발 위험이 높아 항경련제 치료를 시작해야 한다.
구조적 뇌 병변(뇌연화증 등)이 동반된 첫 발작은 재발률이 높아 항경련제 투여의 적응증이 된다.
F3 전극 위치는 좌측 전두엽을 의미하며, 이는 우측 신체 증상 및 언어 기능과 관련된다.
후각 전조(Olfactory aura)는 주로 측두엽(Uncus)이나 안와전두피질 병변에서 나타난다.
2023-inservice-3-1
출처: 2023-inservice
문제
다음 환자의 증상에 대한 설명으로 옳은 것은? (단, 환자는 외상 후 발생한 첫 번째 경련 발작으로 내원하였으며, 뇌파 및 뇌영상 검사에서 이상 소견이 관찰되었다.)
처음 발생한 경련 발작이므로 약물 치료의 대상이 되지 않는다.
이러한 뇌전증 발작은 측두엽 뇌전증에 비해 지속시간이 길다.
어려서 열성경련이 있는 경우 이러한 뇌전증 발작의 가능성이 높아진다.
측두엽 뇌전증에 비해 야간에 호발하는 경향이 있다.
복합 부분 발작의 형태보다는 단순 부분 발작의 형태로만 나타난다.
정답: 4
해설
외상 후 발생한 전두엽 뇌전증(Frontal lobe epilepsy)에 대한 설명입니다. 전두엽 뇌전증은 측두엽 뇌전증에 비해 발작 지속시간이 짧고(보통 30초 이내), 야간 수면 중에 발생하는 경향이 강합니다. 또한, 첫 번째 발작이라 하더라도 뇌파(EEG)나 MRI 등 뇌영상 검사에서 뚜렷한 이상 소견이 있는 경우 재발 위험이 높으므로 약물 치료를 시작해야 합니다.
[핵심 요약]
전두엽 뇌전증은 측두엽 뇌전증보다 발작 지속시간이 짧고 빈도가 잦음
수면 중 발생하는 과운동성(Hypermotor) 양상이 특징적임
뇌영상/뇌파 이상 소견이 동반된 첫 발작은 약물 치료의 적응증임
열성경련의 기왕력은 주로 내측 측두엽 뇌전증(Mesial temporal lobe epilepsy)과 연관됨
2023-inservice-66
출처: 2023-inservice
문제
58세 남자. 5년 전부터 잠꼬대를 하거나 꿈속에서 소리를 지르고 싸우는 행동이 실제 움직임으로 이어져 다치는 일이 발생하였다. 다음은 환자의 수면다원검사 결과이다. 진단은?
[문제 그림]
수면다원검사 결과
*수면다원검사 판독:
하단 Stage 표시가 'R'(REM)임에도 불구하고, [Chin1-Chin2] 채널에서 지속적인 근전도 활성도가 관찰됨.
이는 렘수면 중 정상적으로 나타나야 할 근육 마비(atonia)가 소실된 RSWA 소견임.*
이갈이
혼돈각성
렘수면행동장애
하지불안증후군
주기사지운동장애
정답: 렘수면행동장애
해설
환자는 꿈의 내용을 실제 행동으로 옮기는 임상 양상을 보이며, 수면다원검사상 렘수면(Stage R) 단계임에도 불구하고 턱 근전도(Chin EMG) 및 사지 근전도(LAT/RAT)에서 근긴장도가 소실되지 않고 증가하는 '무긴장증이 없는 렘수면(REM sleep without atonia, RSWA)' 소견을 보입니다. 이는 렘수면행동장애(RBD)의 전형적인 특징입니다.
[핵심 요약]
렘수면행동장애(RBD)의 진단 기준: 수면다원검사상 RSWA 확인 + 꿈-재연 행동의 병력.
RSWA: 렘수면 중 턱 근전도 긴장도가 지속적으로 높거나, 턱/사지 근전도에서 일시적인 근육 수축(phasic twitching)이 과도하게 나타나는 상태.
임상적 의의: 파킨슨병, 루이소체 치매 등 알파-시누클레인 병증(alpha-synucleinopathy)의 전구 증상일 가능성이 높음.
치료: 안전한 수면 환경 조성, 약물 치료로 클로나제팜(Clonazepam) 또는 고용량 멜라토닌 고려.
2023-inservice-67
출처: 2023-inservice
문제
다음 중 수면 방추(sleep spindle)와 K-복합체(K-complex)가 특징적으로 나타나는 수면 단계로 가장 적절한 것은?
각성 상태 (Wake)
1단계 비렘수면 (N1)
2단계 비렘수면 (N2)
3단계 비렘수면 (N3)
렘수면 (REM)
정답: 3
해설
수면 다원 검사상 2단계 비렘수면(N2)은 특징적인 뇌파 소견인 수면 방추(sleep spindle)와 K-복합체(K-complex)가 관찰되는 시기입니다. 전체 수면 시간의 약 45~55%를 차지하여 가장 큰 비중을 보입니다.
[핵심 요약]
N1: 저진폭 혼합 주파수(LAMF), 세타파, 정점 날카로운 일시파(V-wave)
N2: 수면 방추(11~16Hz), K-복합체(0.5초 이상 지속되는 음성 예파 뒤 양성 완만파)
N3: 서파 수면(Slow wave sleep), 델타파(0.5~2Hz, 75μV 이상)가 20% 이상
REM: 저진폭 혼합 주파수, 톱니파(Sawtooth wave), 근긴장도 소실, 급속 안구 운동
2023-inservice-68
출처: 2023-inservice
문제
52세 여자. 약 20년 전부터 잠들기 어려워 내원하였다. 자려고 누워 있으면 양쪽 종아리에 불편감이 느껴져 다리를 자꾸 흔들게 되며, 막 잠들려다가도 다리 불편감 때문에 깨게 된다. 다음 중 우선적으로 고려할 약제는?
Levodopa
Oxycodone
Pregabalin
Clonazepam
Carbamazepine
정답: 3
해설
환자는 야간에 악화되는 하지의 불쾌한 감각과 다리를 움직이고 싶은 충동을 호소하고 있어 하지불안증후군(Restless Legs Syndrome, RLS)으로 진단할 수 있다. 하지불안증후군의 1차 선택 약제로는 가바펜티노이드계(α2δ ligands: Pregabalin, Gabapentin enacarbil) 또는 도파민 효능제(Pramipexole, Ropinirole)가 권고된다. 최근에는 도파민 효능제의 장기 사용 시 증상이 악화되는 증강 현상(Augmentation) 문제로 인해 가바펜티노이드계 약물이 우선적으로 고려되는 추세이다.
[핵심 요약]
하지불안증후군 진단 기준: 다리를 움직이고 싶은 강한 충동, 휴식 시 악화, 움직이면 완화, 저녁이나 밤에 악화
증강 현상(Augmentation): 도파민 효능제 사용 중 증상이 더 이른 시간에 나타나거나 강도가 심해지는 현상
2023-inservice-69
출처: 2023-inservice
문제
17세 남자가 6개월 전부터 지속되는 주간 졸림을 주증상으로 내원하였다. 수면마비 증상이 있었으나 탈력발작은 없었다. 뇌척수액 검사 결과 하이포크레틴(hypocretin) 수치는 130pg/mL였다. 다음은 수면다원검사 및 이튿날 시행한 다중수면잠복기검사(MSLT) 결과이다. 진단은?
클라인-레빈 증후군(Kleine-Levin syndrome)
수면무호흡으로 인한 주간 졸림
1형 기면병(Type 1 narcolepsy)
2형 기면병(Type 2 narcolepsy)
특발성 과수면증(Idiopathic hypersomnia)
정답: 4
해설
다중수면잠복기검사(MSLT)에서 평균 수면 잠복기가 8분 미만(2분 24초)이고, 입면 후 램수면(SOREMP)이 총 2회 이상(MSLT 1회 + 전날 수면다원검사 1회) 관찰되어 기면병 진단 기준을 만족한다. 탈력발작이 없고 뇌척수액 하이포크레틴 농도가 110pg/mL를 초과하므로 2형 기면병으로 진단하는 것이 가장 적절하다.
[핵심 요약]
기면병 진단 기준: 평균 수면 잠복기 ≤ 8분 및 SOREMP ≥ 2회 (전날 야간수면다원검사의 SOREMP 1회 포함 가능)
1형 기면병: 탈력발작(cataplexy) 동반 또는 뇌척수액 하이포크레틴-1 농도 ≤ 110pg/mL
2형 기면병: 기면병 진단 기준은 만족하나 탈력발작이 없고 하이포크레틴 수치가 정상이거나 측정되지 않은 경우
특발성 과수면증: 평균 수면 잠복기는 8분 미만이나 SOREMP이 2회 미만인 경우
2023-inservice-70
출처: 2023-inservice
문제
만성 불면증의 인지행동치료 방법 중 침실 환경과 수면 사이의 연관성을 강화하기 위한 방법이다. 졸릴 때만 잠자리에 들고, 20~30분이 지나도 잠이 오지 않으면 침대 밖으로 나와 거실이나 다른 방에서 휴식을 취하다가 다시 잠이 올 때만 침실로 들어가는 치료 방법은?
수면 위생
자극 조절 요법
수면 제한 요법
이완 요법
인지 재구성
정답: 자극 조절 요법
해설
자극 조절 요법(Stimulus Control Therapy)은 침실과 수면 사이의 조건화된 각성을 제거하고, 침실을 오직 잠을 자는 공간으로만 인식하도록 재학습시키는 방법이다. 주요 원칙은 다음과 같다. 1) 졸릴 때만 침대에 눕는다. 2) 침대에서 독서, TV 시청 등 수면 외의 활동을 하지 않는다. 3) 잠이 오지 않으면 침대에서 나와 다른 공간으로 이동한다. 4) 잠든 시간과 관계없이 매일 아침 일정한 시간에 일어난다.
불면증의 비약물적 치료 중, 침실을 오직 잠을 자는 공간으로만 인식하도록 하여 침실 환경과 수면 사이의 조건 형성을 바로잡는 치료법은?
이완요법 (Relaxation training)
수면위생교육 (Sleep hygiene)
수면제한요법 (Sleep restriction)
자극조절요법 (Stimulus control)
인지치료 (Cognitive therapy)
정답: 4
해설
자극조절요법은 침실 환경과 수면 사이의 연관성을 강화하는 치료법이다. TV 시청, 독서, 식사 등 수면과 무관한 활동을 침실에서 제한하고, 오직 졸릴 때만 침대에 눕도록 한다. 만약 15~20분 이내에 잠들지 못하면 즉시 침실에서 나와 다른 활동을 하다가 다시 졸음이 올 때만 침실로 돌아오게 함으로써, 침실이 '잠을 못 자는 괴로운 공간'으로 조건화되는 것을 방지한다.
[핵심 요약]
불면증 인지행동치료(CBT-I)의 핵심 구성 요소
자극조절요법: 침대/침실과 수면 간의 조건 형성 재정립
수면제한요법: 침대에 누워 있는 시간을 실제 수면 시간으로 제한하여 수면 효율 증대
수면위생교육: 카페인 제한, 규칙적 운동 등 수면을 돕는 생활 습관 교육
2023-inservice-71
출처: 2023-inservice
문제
여자 54세. 당일 새벽 갑자기 발생한 극심한 두통으로 내원하였다. 두통은 깨질 듯한 양상이었고 구토를 동반하였다. 구토 시 두통이 더 심해졌으며, 대변을 보거나 샤워를 하던 중에도 비슷한 두통이 발생하였다. 다음은 뇌자기공명혈관조영술(MRA) 결과이다. 치료는?
[문제 그림]
MRA 영상
영상 소견: 뇌자기공명혈관조영술(MRA)에서 양측 전대뇌동맥(ACA)과 중대뇌동맥(MCA)의 원위부 및 분지들에 다발성, 분절성 혈관 협착이 관찰됨.
Aspirin
Warfarin
Topiramate
Beta blocker
Calcium channel blocker
정답: 5
해설
갑작스럽게 발생하는 극심한 벼락두통(thunderclap headache)이 반복되고, 배변이나 샤워 등 유발 요인이 있는 경우 가역뇌혈관수축증후군(Reversible Cerebrovascular Constriction Syndrome, RCVS)을 가장 먼저 의심해야 한다. MRA 영상에서 전대뇌동맥(ACA) 및 중대뇌동맥(MCA)을 포함한 다발성 혈관 협착(string-of-beads appearance)이 관찰되어 이를 뒷받침한다. 치료로는 유발 인자를 회피하고, 혈관 수축을 완화하기 위해 니모디핀(nimodipine)과 같은 칼슘통로차단제(CCB)를 투여한다.
[핵심 요약]
RCVS의 전형적 증상: 1~4주에 걸쳐 반복되는 벼락두통
유발 요인: 성행위, 배변, 기침, 샤워, 감정적 스트레스 등
영상 소견: 뇌동맥의 다발성, 분절성 수축 (Beaded appearance)
치료: Calcium channel blocker (Nimodipine), 유발 약물(교감신경흥분제, SSRI 등) 중단
합병증: 가역적 후뇌병증 증후군(PRES), 뇌경색, 뇌출혈 등
2023-inservice-72
출처: 2023-inservice
문제
32세 여자. 임신 30주 산모이다. 임신 초기부터 편두통의 빈도가 증가하였고, 두통과 구역으로 인한 탈수가 심하여 편두통 예방 치료를 시행하고자 한다. 우선적으로 선택할 수 있는 약제는?
Verapamil
Topiramate
Propranolol
Valproic acid
Anti-CGRP monoclonal antibody
정답: 3
해설
임신 중 편두통 예방 치료가 필요한 경우, 베타차단제(Propranolol, Metoprolol)가 일차 선택 약제로 권고된다. 베타차단제는 오랜 기간 임상 경험을 통해 임신 중 비교적 안전하게 사용할 수 있음이 입증되었다. 다만, 분만 시점에 복용할 경우 신생아의 서맥, 저혈당, 호흡 억제 등을 유발할 수 있으므로 주의 깊은 모니터링이 필요하다. 반면, Topiramate와 Valproic acid는 기형 유발 위험(구순구개열, 신경관 결손 등)으로 인해 임신 중 금기이다.
[핵심 요약]
임신 중 편두통 예방 일차 약제: Propranolol, Metoprolol, Amitriptyline(저용량)
임신 중 금기 약제: Valproic acid(D등급/X등급), Topiramate(D등급), Ergotamine
임신 중 급성기 치료: Acetaminophen이 일차 선택이며, 필요시 NSAIDs(2분기까지)나 Triptan 계열을 제한적으로 고려
베타차단제 금기: 천식, 서맥, 방실전도장애, 레이노병
2023-inservice-74
출처: 2023-inservice
문제
42세 남자가 반복되는 두통으로 왔다. 두통은 3일 전부터 시작되었으며, 주로 좌측 측두 부위에 날카롭고 찌르는 듯한 통증이 수초 미만으로 깜짝 놀라게 하듯이 하루에 5~6회 반복된다고 하였다. 두개자율신경 증상은 동반되지 않았고, 뇌 MRI와 MRA는 정상이었다. 진단은?
군발두통
후두신경통
원발찌름두통
거대세포동맥염
단기지속편측신경통형두통발작
정답: 3
해설
원발찌름두통(Primary stabbing headache)은 수초 미만의 짧은 찌름 통증이 불규칙하게 반복되는 것이 특징이다. ICHD-3 진단 기준에 따르면, 통증은 단발 혹은 연속적으로 발생하며 두개자율신경 증상을 동반하지 않아야 한다. 본 증례는 통증의 양상(찌르는 듯함), 지속 시간(수초 미만), 빈도(하루 5~6회), 자율신경 증상 부재 및 영상 검사 정상 소견을 종합할 때 원발찌름두통에 부합한다.
[핵심 요약]
원발찌름두통은 주로 삼차신경 분포 구역(특히 안구 주변)에서 흔하나 측두부 등 어디든 발생 가능하다.
통증 지속 시간은 대개 3초 이내로 매우 짧다.
인도메타신(Indomethacin)에 반응이 좋은 경우가 많아 치료 및 감별 진단에 활용된다.
이차성 원인(종양, 혈관 기형 등)을 배제하기 위한 영상 검사가 필요할 수 있다.
2023-inservice-75
출처: 2023-inservice
문제
28세 남자가 반복되는 두통으로 내원하였다. 두통은 격렬한 신체 운동 중 머리가 꽉 차서 터질 듯한 양상으로 발생하였고, 운동 중단 후 2~3시간 이내에 호전되었다. 신경계 진찰 및 뇌 MRI/MRA 결과는 정상이었다. 운동을 시작하기 전 예방적으로 시도해 볼 수 있는 약제는?
Steroid
Amitriptyline
Sumatriptan
Indomethacin
Acetaminophen
정답: 4
해설
본 증례는 격렬한 운동에 의해 유발되고 뇌의 구조적 이상이 없는 '원발운동두통(Primary exercise headache)'에 해당한다. 원발운동두통의 예방 및 치료를 위한 일차 선택 약제는 Indomethacin이다. 통상적으로 운동 시작 30~60분 전에 25~150mg을 복용하며, 매일 복용하는 방법도 가능하다. 기전은 명확하지 않으나 뇌척수액압을 낮추는 효과와 관련이 있는 것으로 추정된다. Indomethacin에 효과가 없거나 부작용이 있는 경우 Propranolol, Naproxen 등을 고려할 수 있다.
[핵심 요약]
원발운동두통(Primary exercise headache)은 반드시 지주막하출혈, 가역뇌혈관수축증후군(RCVS) 등 이차 원인을 배제한 후 진단한다.
여자 29세. 1달 전부터 시작된 두통과 복시로 왔다. 머리 전체에 압박감이 지속되고 박동성 이명과 구역이 동반되었다. BMI는 35kg/m²이고, 신경계 진찰에서 양안의 외전 장애가 있었다. 뇌 CT는 정상이었고, 안저 촬영 결과는 다음과 같았다. 이 환자에서 조영증강 뇌 MRI를 시행하였을 때 기대할 수 있는 결과는?
- 좌안 안저 사진: 우안과 마찬가지로 시신경 유두 부종 및 주변 혈관의 압박 소견이 관찰됨.
Empty sella
Subdural fluid collection
Flattening of anterior pons
Pachymeningeal enhancement
Pituitary enlargement and hyperemia
정답: 1
해설
환자는 비만(BMI 35), 두통, 박동성 이명, 외전 장애(제6뇌신경 마비), 그리고 안저 검사상 유두부종(papilledema) 소견을 보이고 있어 특발두개내압상승(Idiopathic Intracranial Hypertension, IIH)으로 진단할 수 있다. IIH의 전형적인 MRI 소견으로는 empty sella, posterior globe flattening, optic nerve sheath의 확장 및 굴곡, 가로정맥동 협착(transverse sinus stenosis) 등이 있다. 나머지 보기(2~5번)는 뇌척수액 감소로 인한 저안압두통(Intracranial Hypotension)에서 관찰되는 소견이다.
[핵심 요약]
IIH 진단 기준: 두개내압 상승 증상, 정상 뇌척수액 성분, 뇌압 상승(개방압 >250mmH2O), 정상 신경영상(정맥동 협착 제외).
가짜뇌종양(Pseudotumor cerebri)이라고도 불리며, 주로 가임기 비만 여성에서 흔함.
제6뇌신경 마비는 국소 징후가 아닌 뇌압 상승에 의한 가성 국소 징후(false localizing sign)로 나타남.
MRI 주요 소견: Empty sella, Perioptic subarachnoid space 확장, Optic nerve tortuosity, Flattening of the posterior sclera.
2023-inservice-77
출처: 2023-inservice
문제
32세 남자가 우측 눈 주위 통증으로 내원하였다. 통증은 칼로 쑤시는 듯한 양상으로 약 50분간 지속되었다. 통증 발생 시 우측 눈 충혈과 콧물이 동반되었으며, 환자는 통증으로 인해 가만히 있지 못하고 안절부절못하는 모습을 보였다. 4년 전에도 비슷한 통증을 경험한 적이 있으며, 시행한 뇌 CT 및 혈액검사 결과는 정상이었다. 이 환자의 급성기 치료제로 우선 선택할 수 있는 약제는?
Naratriptan
Ergotamine
Almotriptan
Frovatriptan
Zolmitriptan
정답: 5
해설
환자는 일측성의 심한 안와 주위 통증, 자율신경계 증상(결막 충혈, 콧물), 안절부절못하는 태도 등을 보아 군발두통(Cluster headache)으로 진단할 수 있다. 군발두통의 급성기 치료로는 100% 산소 흡입과 트립탄(Triptan) 제제가 효과적이다. 트립탄 제제 중 피하주사(Sumatriptan)나 비강 분무제가 가장 권장되나, 경구제 중에서는 졸미트립탄(Zolmitriptan) 5mg 또는 10mg이 군발두통의 급성기 치료에 효과가 있음이 입증되어 있다.
[핵심 요약]
군발두통의 급성기 표준 치료: 100% 산소 흡입(7~12L/min, 15분간), 수마트립탄 피하주사
경구 트립탄 중 효과 입증 약제: Zolmitriptan
군발두통의 특징: 삼차자율신경두통의 하나로, 매우 심한 통증과 함께 동측의 자율신경 증상 동반
예방 치료: Verapamil(1차 선택약), Glucocorticoids(단기 가교 요법), Lithium 등
2023-inservice-78
출처: 2023-inservice
문제
35세 여자. 수년 전부터 반복되는 두통으로 내원하였다. 두통은 중등도 강도로 양측 머리를 짓누르는 느낌이며, 한 번 시작되면 4~5일 또는 길게는 일주일 동안 지속되었다. 최근에는 두통이 한 달에 20일 정도 나타나며, 일반 진통제를 복용해도 호전이 충분하지 않았다. 신경계 진찰 및 뇌 MRI 결과는 정상이었다. 적절한 치료는?
Steroid
Verapamil
Amitriptyline
Indomethacin
Carbamazepine
정답: 3
해설
환자는 양측성, 압박성(비박동성) 통증, 일상활동에 의해 악화되지 않는 특징을 보이며, 한 달에 15일 이상(최근 20일) 두통이 발생하는 '만성 긴장형 두통(Chronic Tension-type Headache)' 상태이다. 만성 긴장형 두통의 예방 및 치료를 위한 1차 선택 약물은 삼환계 항우울제(TCA)인 Amitriptyline이다. 그 외 Nortriptyline, Mirtazapine, Venlafaxine 등도 고려할 수 있다.
56세 여자가 갑자기 발생한 어지럼과 진동시(oscillopsia)로 내원하였다. 특별한 약물 복용력이나 선행 감염력은 없었다. 발열, 두통, 경부 강직 등은 없었으나, 신경계 진찰에서 하지의 근간대경련(myoclonus)과 사지 실조(ataxia)가 확인되었다. 다음은 비디오 안진 검사 결과이다. 이러한 비정상 안구 운동을 무엇이라고 하는가?
Opsoclonus
Ocular flutter
Saccadic pulse
Ocular bobbing
Square-wave jerk
정답: 1
해설
환자는 어지럼, 진동시와 함께 근간대경련 및 실조증을 보이고 있다. 이는 전형적인 Opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome(OMAS)의 양상이다. Opsoclonus는 주시점(fixation) 없이 모든 방향(수평, 수직, 회선)으로 발생하는 빠르고 불규칙하며 지속적인 신속안구운동(saccades)이 특징이다. 반면, Ocular flutter는 수평 평면에서만 발생하는 신속안구운동을 의미한다.
[핵심 요약]
Opsoclonus: Intersaccadic interval 없이 다방향(수평, 수직, 회선)으로 발생하는 불수의적 신속안구운동
Ocular flutter: 수평 방향으로만 국한된 신속안구운동
성인 OMAS의 원인: 부종양증후군(Paraneoplastic syndrome, 특히 소세포폐암, 유방암), 감염 후 상태, 독성 등
소아 OMAS의 원인: 신경모세포종(Neuroblastoma)이 가장 흔함
치료: 면역글로불린(IVIG), 스테로이드, 혈장교환술 및 원인 종양 제거
2023-inservice-80
출처: 2023-inservice
문제
75세 남자가 복시로 내원하였다. 다음 가림검사(cover test)에서 관찰되는 소견은? (동영상)
내사시(esotropia)
외사시(exotropia)
하사시(hypotropia)
상사시(hypertropia)
스큐편위(skew deviation)
정답: 1
해설
가림검사 시 좌안을 가릴 때 우안이 안쪽에서 바깥쪽으로 이동하며 주시를 잡는 모습이 관찰된다. 이는 우안이 원래 안쪽으로 치우쳐 있던 상태(내사시)였음을 의미하므로 내사시에 합당한 소견이다.
[핵심 요약]
가림검사(Cover test): 현사시(tropia) 유무를 판별하는 검사이다.
내사시(Esotropia): 가려지지 않은 눈이 안에서 밖으로 움직이면 내사시로 진단한다.
외사시(Exotropia): 가려지지 않은 눈이 밖에서 안으로 움직이면 외사시로 진단한다.
고령 환자에서 갑자기 발생한 사시는 뇌신경 마비(특히 외전신경 마비)나 허혈성 병변 가능성을 고려해야 한다.
2023-inservice-81
출처: 2023-inservice
문제
남자 55세, 3일 전 갑자기 발생한 어지럼과 균형 장애로 내원하였다. 다음은 환자의 안구 검진 및 비디오 안구 운동 검사(VOG) 결과이다. 예상되는 병터는?
[문제 그림]
VOG-Spontaneous
시선 고정 제거 상태에서 좌향 안진(Left-beating nystagmus) 관찰
VOG-Headshaking
머리 흔듦 후 안진의 방향이 우향(Right-beating)으로 역전됨
MRI-DWI-1
뇌 MRI 확산강조영상(DWI): 오른쪽 가쪽수뇌의 고신호강도 병변
MRI-DWI-2MRI-DWI-3MRI-DWI-4MRI-DWI-5
오른쪽 가쪽수뇌(Right lateral medulla)
왼쪽 가쪽수뇌(Left lateral medulla)
오른쪽 소뇌벌레(Right cerebellar vermis)
왼쪽 소뇌벌레(Left cerebellar vermis)
오른쪽 다리뇌(Right pons)
정답: 1
해설
환자는 오른쪽 안구 편위(Right ocular lateropulsion)를 보이고 있으며, 비디오 안구 운동 검사상 자발 좌향 안진(Spontaneous left-beating nystagmus)이 관찰되나 머리 흔듦 검사(Head-shaking) 후에는 우향 안진으로 역전되는 양상을 보인다. 이는 가쪽수뇌경색(Lateral medullary infarction, Wallenberg syndrome)에서 흔히 관찰되는 소견이다. 안구 편위는 병변 쪽으로 나타나므로 예상되는 병터는 오른쪽 가쪽수뇌이다.
자발 안진의 방향과 머리 흔듦 후 안진의 방향이 바뀌는 현상(Nystagmus reversal)은 중추성 병변을 시사할 수 있다.
가쪽수뇌경색의 주요 증상: 어지럼, 구음장애, 삼킴장애, 병변 쪽 얼굴 및 반대쪽 몸의 통각/온도각 저하, 호너 증후군(Horner syndrome).
2023-inservice-82
출처: 2023-inservice
문제
외안근 전정유발근전위(ocular vestibular-evoked myogenic potential, oVEMP) 검사는 어느 말초 전정기관의 기능을 평가하기 위한 검사인가?
달팽이관(cochlea)
타원주머니(utricle)
둥근주머니(saccule)
앞반고리관(anterior semicircular canal)
가쪽반고리관(horizontal semicircular canal)
정답: 2
해설
전정유발근전위(VEMP) 검사는 강한 음향 자극이나 진동을 통해 이석기관(otolith organ)을 자극하여 유발되는 근전위를 측정하는 검사이다. 이 중 외안근 전정유발근전위(oVEMP)는 주로 타원주머니(utricle)에서 기원하여 상전정신경(superior vestibular nerve)을 거쳐 반대측 하사근(inferior oblique muscle)에서 측정된다. 반면, 경부 전정유발근전위(cVEMP)는 주로 둥근주머니(saccule)에서 기원하여 하전정신경(inferior vestibular nerve)을 거쳐 동측 흉쇄유돌근(SCM muscle)에서 측정된다.
[핵심 요약]
oVEMP: 타원주머니(utricle), 상전정신경(superior vestibular nerve), 교차 경로(contralateral), 하사근(inferior oblique) 측정
cVEMP: 둥근주머니(saccule), 하전정신경(inferior vestibular nerve), 비교차 경로(ipsilateral), 흉쇄유돌근(SCM) 측정
