1481–1500번 문항

2023-inservice-114

출처: 2023-inservice

문제

55세 남자. 중대뇌동맥 영역의 광범위한 뇌경색으로 중환자실 치료 중 비침습적 두개내압 감시 목적으로 안구 초음파를 이용하여 시신경집 지름(optic nerve sheath diameter, ONSD)을 측정하였다. 두개내압과 가장 관련 있는 지표는?

[문제 그림]

*- 좌측: 광범위한 우측 중대뇌동맥(MCA) 영역의 뇌경색을 보여주는 뇌 CT 영상.

• 우측: 안구 초음파 영상. 안구 뒤쪽 시신경 부위에 세 가지 측정 선이 표시됨.

- A: 망막에서 비스듬하게 측정된 거리.

- B: 망막 중심부에서 수직 하방으로 3mm(0.30cm) 지점까지의 거리.

- C: B 지점에서 수평으로 가로지르는 시신경집의 지름(0.75cm).*

1. A
2. B
3. C
4. A + B
5. B + C

정답: C

해설

안구 초음파를 이용한 시신경집 지름(ONSD) 측정은 비침습적으로 두개내압(ICP) 상승을 예측할 수 있는 유용한 방법이다. 측정 방법은 안구 뒤쪽(retina)으로부터 3mm 깊이 지점(그림의 B)에서 시신경의 장축에 수직으로 시신경집의 외곽 지름(그림의 C)을 측정하는 것이다. 그림에서 B는 측정 깊이(3mm)를 의미하며, C가 실제 두개내압과 상관관계를 가지는 시신경집 지름(ONSD)이다.

[핵심 요약]

• ONSD 측정 위치: 안구 망막 경계로부터 후방 3mm 지점
• 임상적 의의: 성인에서 ONSD > 5.0~5.8mm인 경우 ICP > 20mmHg를 시사함
• 장점: 비침습적, 실시간 반복 측정 가능, 침습적 ICP 모니터링이 어려운 상황에서 유용
• 해부학적 근거: 시신경집은 뇌경질막의 연장선으로, 뇌척수액 공간과 연결되어 있어 ICP 상승 시 확장됨

2023-inservice-115

출처: 2023-inservice

문제

37세 남자가 사지마비, 조음불능(anarthria), 수평안구운동 마비로 내원하였다. 환자는 전신 움직임이 불가능했으나, 수직안구운동과 눈깜빡임은 가능하였다. 이 환자의 상태에 부합하는 뇌 손상 부위는?

[문제 그림]

1. 대뇌피질(Cortex) 손상
2. 소뇌(Cerebellum) 손상
3. 뇌줄기(Brainstem) 전체 손상
4. 배쪽 교뇌(Ventral pons) 손상
5. 배쪽 숨뇌(Ventral medulla) 손상

정답: 4

해설

제시된 증상은 잠금증후군(Locked-in syndrome)의 전형적인 양상입니다. 이는 주로 배쪽 교뇌(Ventral pons)의 양측성 병변으로 인해 발생하며, 하행하는 피질척수로(Corticospinal tract)와 피질구수로(Corticobulbar tract)가 차단되어 사지마비와 안면마비, 조음장애가 나타납니다. 하지만 의식과 각성을 담당하는 상행 망상활성계(ARAS)와 수직안구운동을 조절하는 중간뇌(Midbrain)의 개구리핵 등은 보존되므로, 의식은 명료하며 눈깜빡임과 수직안구운동을 통한 의사소통이 가능합니다.

[핵심 요약]

• 잠금증후군(Locked-in syndrome): 의식은 명료하나 운동 기능이 소실된 상태
• 병변 부위: 배쪽 교뇌(Ventral pons)의 양측성 손상 (주로 기저동맥 폐색)
• 보존되는 기능: 수직안구운동, 눈깜빡임, 의식(ARAS 유지)
• 감별 진단: 무동성 무언증(Akinetic mutism)은 전두엽이나 시상 손상으로 인해 동기 자체가 결여된 상태임

2023-inservice-116

출처: 2023-inservice

문제

73세 남자가 심정지 후 자발순환회복(ROSC)되어 목표체온유지치료(TTM)를 받은 뒤 신경학적 예후 평가를 위해 의뢰되었다. 신경계 진찰에서 통증 자극에 반응이 없었고, 동공 반사가 소실되었으며, 바빈스키 징후가 양측에서 양성이었다. 혈중 뉴런특이적에놀레이즈(NSE)는 35 µg/L였고, 뇌파에서는 전반적 서파가 관찰되었다. 불량한 신경학적 예후를 시사하는 가장 강력한 지표는 무엇인가?

1. 뇌파
2. 통증 반응
3. 동공 반사
4. 바빈스키 징후
5. 뉴런특이적에놀레이즈(NSE)

정답: 3

해설

심정지 후 혼수 환자의 예후 예측에서 가장 신뢰도가 높은 지표는 신경계 진찰 소견인 동공 반사(Pupillary light reflex)의 소실과 각막 반사(Corneal reflex)의 소실이다. 또한 정중신경 체성감각유발전위(SSEP) 검사에서 양측 N20 파형이 소실된 경우도 매우 강력한 불량 예후 인자이다. 본 증례에서 제시된 NSE 35 µg/L는 상승된 수치이나, 통상적으로 불량한 예후를 확진하기 위한 기준치(보통 60~80 µg/L 이상)에는 미치지 못하며, 전반적 서파 역시 비특이적인 소견이다.

[핵심 요약]

• 심정지 후 예후 예측은 최소 72시간 이후에 시행하는 것이 원칙이다.
• 가장 강력한 불량 예후 인자: 동공 반사 소실, 각막 반사 소실, SSEP N20 양측 소실.
• NSE(Neuron-specific enolase)는 48~72시간째 측정하며, 높은 수치일수록 불량한 예후를 시사하나 단일 지표로 사용하기보다 복합적으로 판단한다.
• 바빈스키 징후나 통증에 대한 운동 반응(GCS motor score)은 예후 예측의 정확도가 상대적으로 낮다.

2023-inservice-117

출처: 2023-inservice

문제

76세 남자가 심정지로 응급실에 내원하였다. ST분절 상승 심근경색(STEMI)으로 진단되어 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행한 후, 허혈성 뇌 손상을 방지하기 위해 목표체온 조절요법(Targeted Temperature Management, TTM)을 시행하고자 한다. 체온 유지의 목표 범위로 가장 적절한 것은?

1. 30~32℃
2. 31~33℃
3. 32~34℃
4. 32~36℃
5. 33~37.5℃

정답: 5

해설

과거 HACA 및 Bernard 연구를 통해 32~34℃의 저체온 요법이 권장되었으나, TTM1 연구에서 33℃와 36℃의 예후가 동등함이 밝혀지며 가이드라인이 32~36℃로 조정되었습니다. 최근 발표된 TTM2 연구 결과, 33℃의 저체온 유지와 37.5℃ 이하의 정상 체온 유지가 신경학적 예후 및 사망률에서 차이가 없음이 확인되었습니다. 따라서 현재는 발열을 피하는 33~37.5℃ 범위의 조절이 적절한 선택지로 간주됩니다.

[핵심 요약]

• TTM2 연구: 33℃ 저체온 요법 vs. 37.5℃ 이하 정상 체온 유지 간의 예후 차이 없음
• 현재 가이드라인의 핵심은 '적극적인 저체온'보다 '발열 방지(Fever prevention)'에 집중하는 추세
• 목표 체온 도달 후 최소 24시간 이상 유지 권고
• 심정지 후 혼수 상태인 성인 환자에게 반드시 시행 고려

2023-inservice-118

출처: 2023-inservice

문제

55세 남자. 외상으로 인한 경막하 출혈 및 지주막하 출혈로 중환자실 치료 중 갑자기 호흡수 증가(30회/분), 혈압 상승(216/110 mmHg), 체온 상승(41.2℃) 및 전신 발한이 발생하였다. 출혈 증가와 수두증 악화 여부를 확인하기 위해 시행한 뇌 CT 영상은 1일 전과 비교하여 변화가 없었다. 투약해 볼 수 있는 약물은?

[문제 그림]

그림 설명: 축성 뇌 CT 영상에서 좌측 전두-두정엽 부위의 경막하 출혈(SDH)과 지주막하 출혈(SAH) 소견이 관찰됨. 뇌실의 확장이나 정중선 변위의 급격한 변화는 보이지 않음.

1. Thiazide
2. Olmesartan
3. Amlodipine
4. Furosemide
5. Propranolol

정답: Propranolol

해설

외상성 뇌손상(TBI) 후 발생하는 발작성 교감신경 과활성(Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity, PSH; 과거 PAID 증후군) 증상이다. 뇌 CT상 구조적 악화가 없음에도 빈맥, 고혈압, 고열, 발한, 빈호흡 등이 나타나는 것이 특징이다. 치료로는 교감신경 유출을 억제하기 위해 Propranolol과 같은 베타차단제, Clonidine, Dexmedetomidine, Gabapentin, Baclofen, Bromocriptine 등을 사용한다.

[핵심 요약]

• PSH(Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity)의 진단: TBI, 저산소성 뇌손상 후 발생하며 배제 진단이 중요함
• 임상 양상: 빈맥, 고혈압, 빈호흡, 고열, 발한, 근긴장 이상(Dystonia)
• 약물 치료: 베타차단제(Propranolol), 알파2 아드레날린 작용제(Clonidine), GABA 작용제(Baclofen, Gabapentin), 도파민 작용제(Bromocriptine)
• 일반적인 강압제(Thiazide, CCB 등)보다 교감신경계 조절 약물이 우선됨

2023-inservice-119

출처: 2023-inservice

문제

65세 남자가 뇌졸중 치료 중 발생한 폐렴으로 인공호흡기 치료를 받고 있다. 폐렴이 호전되어 인공호흡기 이탈(ventilator weaning)을 고려 중이나, 섬망과 초조 증상이 지속되어 이탈이 지연되고 있다. 섬망 조절 약물 중 인공호흡기 이탈을 돕는 데 가장 효과적인 것은?

1. Diazepam
2. Risperidone
3. Quetiapine
4. Haloperidol
5. Dexmedetomidine

정답: 5

해설

중환자실 섬망 조절 시 Benzodiazepine 계열(Diazepam 등)은 오히려 섬망을 악화시킬 수 있어 피해야 한다. Haloperidol 및 비정형 항정신병 약물(Quetiapine, Risperidone 등)은 증상 조절에는 사용되나, 인공호흡기 이탈 기간 단축이나 사망률 감소 등 예후 개선 효과는 입증되지 않았다. 반면, Dexmedetomidine은 진정 작용과 동시에 호흡 억제가 적어, 인공호흡기 이탈을 촉진하고 '인공호흡기 미사용 기간(ventilator-free days)'을 유의하게 증가시키는 것으로 알려져 있다(2018 PADIS 가이드라인).

[핵심 요약]

• Dexmedetomidine은 α2-agonist로 호흡 억제 없이 진정 효과를 제공함
• PADIS 가이드라인: 인공호흡기 이탈이 지연되는 섬망 환자에서 Dexmedetomidine 사용 권고
• Benzodiazepine은 중환자실 섬망의 독립적인 위험 인자임
• 항정신병 약물은 섬망의 예방이나 생존율 개선 목적으로는 권고되지 않음

2023-inservice-120

출처: 2023-inservice

문제

의식장애 환자의 진찰에 관한 설명으로 옳은 것은?

1. 핀포인트 동공(Pinpoint pupil)은 대사뇌병증에서 흔히 관찰된다.
2. 글래스고 혼수 척도(GCS) 중 눈뜨기(Eye opening) 항목이 1점이면 혼수로 평가할 수 있다.
3. 불러도 반응이 없고 통증 자극에 자세 반응(Posturing)만 나타난다면 혼수(Coma)로 평가한다.

정답: 3

해설

1. 핀포인트 동공은 주로 교뇌(Pons) 손상이나 마약성 진통제(Opioid) 중독 시 나타나며, 대사뇌병증에서는 대개 동공 반사가 유지된다.
2. GCS 점수만으로 혼수를 정의하지 않으며, 일반적으로 GCS 8점 이하를 중증 의식 저하로 보나 눈뜨기 1점만으로 혼수라 단정할 수 없다.
3. 혼수는 자발적인 움직임이 없고 외부 자극에 대해 깨어나지 못하며, 통증 자극에 대해 피하거나(Withdrawal) 자세 반응(Decorticate/Decerebrate posturing)만을 보이는 상태를 의미한다.

[핵심 요약]

• 의식 단계: Alert - Drowsy - Stupor - Semicoma - Coma
• 핀포인트 동공(Pinpoint pupil): 교뇌 출혈(Pontine hemorrhage), 마약류 중독
• 대사성 뇌병증: 동공 빛 반사가 비교적 늦게까지 유지되는 것이 특징
• GCS(Glasgow Coma Scale): 눈뜨기(4), 언어반응(5), 운동반응(6) 총 15점 만점

2023-inservice-4-4

출처: 2023-inservice

문제

혼수 환자의 신경학적 진찰에 대한 설명으로 옳은 것은?

1. 바늘끝동공(pinpoint pupil)이 관찰되면 중간뇌(midbrain) 병변을 시사한다.
2. 글래스고혼수척도(GCS)에서 눈뜨기 반응이 1점이면 혼수로 정의한다.
3. 인형눈반사(doll's eye reflex)가 소실되면 뇌줄기 기능 이상을 시사한다.
4. 대사성 혼수 환자에게 얼음물 온도안진검사를 시행하면 양쪽 안구가 반대편으로 편위된다.
5. 수막증(meningismus)은 세균수막염이나 거미막밑출혈에 의한 혼수 환자에서 항상 관찰된다.

정답: 3

해설

1) 바늘끝동공(pinpoint pupil)은 다리뇌(pons) 병변이나 아편유사제(opioid) 중독 시 나타난다. 2) 혼수는 일반적으로 GCS 총점 8점 이하로 정의하며, 단일 항목 점수만으로 정의하지 않는다. 3) 인형눈반사(안구머리반사)의 소실은 뇌줄기 반사의 장애를 의미하므로 옳은 설명이다. 4) 대사성 혼수(뇌줄기 기능 온전) 시 얼음물을 주입하면 안구는 자극 방향(동측)으로 편위된다. 5) 의식 수준이 혼수 상태로 매우 깊어지면 근육 긴장도가 소실되어 수막증(목 뻣뻣함 등)이 나타나지 않을 수 있다.

[핵심 요약]

• 혼수 환자에서 뇌줄기 반사(동공 빛반사, 안구머리반사, 각막반사) 확인은 필수적이다.
• 대사성 뇌병증에서는 대개 동공 빛반사가 유지되는 것이 특징이다.
• 온도안진검사(Caloric test) 시 혼수 환자(뇌줄기 온전)는 COWS(Cold-Opposite, Warm-Same) 공식 중 빠른 성분(nystagmus)이 소실되고 느린 성분인 편위(deviation)만 남으므로, 찬물 주입 시 자극 쪽으로 안구가 쏠린다.

2018-inservice-1

출처: 2018-inservice

문제

42세 남자가 2달 전 심정지로 심폐소생술을 받은 후 의식이 회복되지 않아 신경과에 의뢰되었다. 환자는 하품을 하며 각성-수면 주기가 유지되고 있었다. 언어 지시(verbal command)에 반응은 없었으나, 소리 자극에는 움찔거렸고 통증 자극에 대해 굴곡 반응(flexor response)을 보였다. 기관 절개 상태로 소리는 내지 못했으며, 의미 있는 소통은 불가능하였다. 환자의 의식 상태를 명확히 평가하기 위해 필요한 도구는?

1. 핀
2. 해머
3. 거울
4. 면봉
5. 펜라이트

정답: 3

해설

환자는 각성-수면 주기는 유지되나 자발적인 움직임이나 의사소통이 불분명한 상태로, 식물상태(Vegetative State, VS)와 최소의식상태(Minimally Conscious State, MCS)의 감별이 필요하다. JFK Coma Recovery Scale-Revised(CRS-R) 지침에 따르면, 시각적 추적(Visual pursuit/tracking) 여부가 두 상태를 구분하는 가장 민감한 지표 중 하나이다. 이를 평가하기 위해 환자의 얼굴 앞 4~6인치 거리에 거울을 위치시키고 좌우, 상하로 움직이며 눈동자가 따라오는지 확인해야 하므로 거울이 필요하다.

[핵심 요약]

• 식물상태(VS)와 최소의식상태(MCS)의 감별 포인트는 '의식 있는 행동의 재현성'이다.
• 시각적 추적(Visual pursuit)은 MCS를 시사하는 가장 초기 징후 중 하나이다.
• CRS-R 항목 중 시각 기능 평가 시, 사물보다는 거울(자기 얼굴)을 사용하는 것이 시각적 추적을 유도하는 데 더 효과적이다.
• MCS의 진단 기준: 간단한 명령 수행, 예/아니오 반응(정확도 무관), 명확한 목적이 있는 행동(거울 추적 포함) 중 하나 이상 존재.

2018-inservice-2

출처: 2018-inservice

문제

Bulbocavernosus reflex(BCR)는 원추척수(conus medullaris) 병변 환자에서 유용하게 사용하는 수술 중 신경계 감시(intraoperative neurophysiological monitoring, INM) 방법의 하나이다. 이 반사의 원심로(efferent pathway)를 확인하기 위한 기록 전극의 위치는?

1. Scrotum
2. Penis shaft
3. Glans penis
4. Pelvic floor muscle
5. External anal sphincter

정답: 5

해설

Bulbocavernosus reflex(BCR)는 음경귀두(glans penis)나 음핵(clitoris)을 자극했을 때 항문괄약근이 수축하는 다신경절 반사(polysynaptic reflex)이다. 반사궁은 음부신경(pudendal nerve)의 감각 섬유를 통해 천수(sacral segments) S2-S4 및 Onuf 핵을 거쳐, 다시 음부신경의 운동 섬유를 통해 항문괄약근(external anal sphincter) 및 구해면체근(bulbocavernosus muscle)의 수축을 유도한다. 수술 중 신경계 감시(INM)에서는 주로 음경 배부(dorsal nerve of penis)를 자극하고 항문괄약근(external anal sphincter)에서 전위(BCR-MEP)를 기록하여 원추척수 및 마미(cauda equina)의 기능을 평가한다.

[핵심 요약]

• BCR 반사궁: Pudendal nerve (sensory) → S2-S4 spinal cord → Pudendal nerve (motor).
• 기록 부위: External anal sphincter (항문괄약근) 또는 Bulbocavernosus muscle.
• 임상적 의의: 원추척수(conus medullaris) 및 마미(cauda equina) 손상 여부 감시.
• S2-S4 신경근의 무결성을 평가하는 데 필수적인 검사임.

2018-inservice-3

출처: 2018-inservice

문제

31세 남자가 고열과 두통 이후 발생한 전신 발작으로 응급실에 왔다. 다음은 환자의 뇌 MRI 검사 결과이다. 병변이 관찰되는 부위는?

[문제 그림]

1. Left cingulate gyrus
2. Left long insular gyrus
3. Right short insular gyrus
4. Left transtemporal gyrus
5. Right inferior parietal lobule

정답: 3

해설

뇌 MRI(FLAIR 및 T2 강조 영상)에서 양측 편도(amygdala), 우측 주위비피질(perirhinal cortex) 및 우측 섬엽(insular cortex) 부위에 고신호강도(high signal intensity) 병변이 관찰됩니다. 임상 양상과 영상 소견을 종합할 때 헤르페스 심플렉스 뇌염(Herpes simplex encephalitis, HSE)을 시사하며, 보기 중에서는 우측 섬엽의 앞부분인 'Right short insular gyrus'가 병변 부위에 해당합니다.

[핵심 요약]

• Herpes simplex encephalitis(HSE)는 주로 측두엽(temporal lobe)과 변연계(limbic system)를 침범함
• MRI 소견: T2/FLAIR 영상에서 변연계(hippocampus, amygdala, insular cortex, cingulate gyrus)의 비대칭적 고신호강도
• Insula는 중앙구(central sulcus of insula)를 기준으로 앞쪽의 short gyri와 뒤쪽의 long gyri로 나뉨
• HSE는 전형적으로 insula의 앞쪽(short gyri)을 포함하는 경향이 있음

2018-inservice-4

출처: 2018-inservice

문제

자율신경계 이상을 평가하는 여러 검사 중 교감신경 아드레날린 기능(sympathetic adrenergic function)과 부교감신경 심장미주신경 기능(parasympathetic cardiovagal function)을 함께 평가할 수 있는 검사는?

1. Valsalva maneuver
2. Head-up tilt test
3. Quantitative sudomotor axon reflex test (QSART)
4. Microneurography
5. Heart rate response to deep breathing (HRDB)

정답: 1

해설

Valsalva maneuver는 호흡 변동에 따른 혈압과 심박수의 변화를 측정하여 자율신경계를 평가한다. Valsalva ratio를 통해 부교감신경(cardiovagal) 기능을, 시기별 혈압 변화(특히 phase II late 및 phase IV)를 통해 교감신경(sympathetic adrenergic) 기능을 동시에 평가할 수 있는 대표적인 검사이다.

[핵심 요약]

• Valsalva maneuver: 교감신경(혈압 변화) 및 부교감신경(심박수 변화) 병합 평가
• HRDB (Deep breathing): 부교감신경(cardiovagal) 기능 평가의 가장 민감한 지표
• Head-up tilt test: 주로 교감신경 아드레날린성(sympathetic adrenergic) 기능 및 기립성 저혈압 평가
• QSART: 교감신경 콜린성(sympathetic cholinergic, 땀샘) 기능 평가
• Microneurography: 근육교감신경활성(MSNA)을 직접 측정

2018-inservice-5

출처: 2018-inservice

문제

청각계의 기능적인 측면에서 양쪽 귀로부터 청각 정보를 받는 첫 번째 부위는?

1. Root entry zone of cochlear nerve
2. Cochlear nucleus
3. Superior olivary complex
4. Trapezoid body
5. Lateral lemniscus

정답: 3

해설

청각 경로는 와우신경(Cochlear nerve)을 통해 들어온 정보가 와우핵(Cochlear nucleus)에 도달하며 시작됩니다. 와우핵에서 나온 신경섬유 중 일부는 동측으로 진행하고, 나머지는 교차하여 반대측으로 향합니다. 상올리브복합체(Superior olivary complex)는 양측 와우핵으로부터 정보를 전달받는 첫 번째 중계소로, 소리의 수평 위치를 파악하는 양이 청각(Binaural hearing) 기능에 핵심적인 역할을 합니다. 이후 외측모대(Lateral lemniscus), 하구(Inferior colliculus), 내측슬상체(MGB)를 거쳐 일차청각피질로 전달됩니다.

[해설 그림]

[핵심 요약]

• Cochlear nucleus: 단일 귀(monaural) 정보를 받는 첫 부위
• Superior olivary complex: 양쪽 귀(binaural) 정보를 받는 첫 부위 (소리 정위 파악)
• BAEP(뇌간청각유발전위) 파형: I(청신경), II(와우핵), III(상올리브복합체), IV(외측모대), V(하구)
• 청각 경로는 뇌간 상부로 올라갈수록 양측성 지배가 강해지므로, 한쪽 측두엽 손상으로 완전 실청이 발생하는 경우는 드묾

2018-inservice-6

출처: 2018-inservice

문제

65세 남자가 갑자기 눈이 침침해져서 왔다. 시야검사(perimetry)에서 아래와 같은 소견을 보였을 때, 병변 부위는?

[문제 그림]

좌안(LE)과 우안(RE) 모두에서 왼쪽 시야(좌측 반측)에 검은색 결손 부위가 나타나는 좌측 동측반맹 소견임.

1. Pons
2. Midbrain
3. Optic chiasm
4. Hemisphere
5. Optic nerve

정답: 4

해설

시야검사 결과 양안의 왼쪽 시야에 결손이 있는 좌측 동측반맹(Left homonymous hemianopsia) 소견을 보인다. 동측반맹은 시교차 이후(retrochiasmal) 부위인 시삭(optic tract), 외측슬상체(LGB), 시방사(optic radiation) 또는 대뇌 반구의 후두엽(occipital lobe) 병변에서 나타난다. 따라서 보기 중 대뇌 반구(hemisphere)가 가장 적절한 병변 부위이다.

[핵심 요약]

• 동측반맹(Homonymous hemianopsia): 시교차 이후(retrochiasmal) 병변 시 발생
• 병변의 위치는 시야 결손 방향의 반대측 대뇌 반구임
• 시교차(Optic chiasm) 병변: 양측성 반맹(Bitemporal hemianopsia)
• 시신경(Optic nerve) 병변: 해당 측 안구의 전맹(Monocular blindness)

2018-inservice-7

출처: 2018-inservice

문제

38세 남자가 뇌전증 발작으로 내원하였다. 시행한 MRI와 TFCA 결과이다. 왼쪽 척추동물조영술(Left vertebral artery angiogram) 정면상(AP view)에서 관찰되는 공급동맥(feeding artery)은?

[문제 그림]

*- A (MRI T2WI): 왼쪽 후두엽(Occipital lobe) 부위에 구불구불한 저신호 강도의 혈관 소실(flow void) 덩어리가 관찰됨.

• B (Left VAG AP view): 왼쪽 척추동맥을 통해 조영제가 주입되어 기저동맥을 거쳐 왼쪽 뒤대뇌동맥(PCA)이 확장되어 있으며, 이를 통해 AVM의 핵(nidus)으로 혈류가 공급되는 모습이 확인됨.*

1. Basilar artery
2. Vertebral artery
3. Superior cerebellar artery
4. Posterior cerebral artery
5. Anterior inferior cerebellar artery

정답: 4

해설

MRI T2 강조 영상(A)에서 왼쪽 후두엽에 혈관 소실(flow void)을 동반한 뇌동정맥기형(AVM) 소견이 관찰됩니다. 왼쪽 척추동맥 조영술(B) 결과, 기저동맥(basilar artery)을 거쳐 왼쪽 뒤대뇌동맥(posterior cerebral artery, PCA)이 해당 병변으로 혈류를 공급하는 주요 공급동맥(feeding artery)임을 확인할 수 있습니다.

[핵심 요약]

• 뇌동정맥기형(AVM)의 확진 및 혈류 역학 파악에는 뇌혈관조영술(TFCA)이 필수적임
• 공급동맥(Feeding artery), 핵(Nidus), 유출정맥(Draining vein)의 관계 파악이 중요함
• 후두엽 부위 AVM은 주로 PCA 분지로부터 혈류를 공급받는 경우가 많음
• Spetzler-Martin grading system을 통해 수술적 위험도를 평가함

2018-inservice-8

출처: 2018-inservice

문제

항뇌전증 약제들의 작용 기전(mechanism of action)을 고려할 때, 합리적 다약제 요법(rational polytherapy)으로 가장 적절한 조합은?

1. valproate + clobazam
2. lamotrigine + valproate
3. topiramate + zonisamide
4. phenytoin + carbamazepine
5. oxcarbazepine + lamotrigine

정답: 2

해설

합리적 다약제 요법(Rational polytherapy)은 서로 다른 작용 기전을 가진 약제를 조합하여 상승 효과를 도모하고 부작용을 최소화하는 원칙을 따른다. 일반적으로 나트륨 통로 차단제(Sodium channel blocker)와 광범위 항뇌전증 약제(Broad-spectrum AED)를 조합하는 것이 효과적이다. 선택지 중 lamotrigine은 나트륨 통로 차단제이며, valproate는 다중 기전을 가진 광범위 약제로 이 둘의 조합은 시너지 효과가 잘 알려진 대표적인 합리적 조합이다. 반면 phenytoin+carbamazepine이나 oxcarbazepine+lamotrigine은 모두 나트륨 통로 차단제끼리의 조합으로 부작용 위험이 높고 효율이 떨어진다.

[핵심 요약]

• Sodium channel blockers: PHT, CBZ, OXC, LTG, LCS
• Broad-spectrum/Multiple mechanisms: VPA, TPM, ZNS, LEV
• VPA + LTG 조합은 약동학적 상호작용(VPA가 LTG의 대사를 억제)으로 인해 LTG 농도가 상승하므로, LTG 용량을 천천히 증량해야 함
• 동일 기전 약물 중복(예: Na channel blocker + Na channel blocker)은 신경독성 부작용을 증가시킴

2018-inservice-9

출처: 2018-inservice

문제

뇌사 판정을 위한 무호흡 검사 시행 전 확인한 기저 동맥혈 가스 분석(ABGA)에서 PaCO₂ 분압이 지속적으로 50 mmHg 이상으로 측정되었다. 적절한 다음 단계는?

1. 검사를 즉시 시행한다.
2. 100% 산소를 10분간 흡입시킨 후 다시 확인한다.
3. PaCO₂를 35~45 mmHg로 조절한 후 검사를 시행한다.
4. 검사를 중단하고 24시간 후에 다시 시행한다.
5. 뇌파 검사로 대체한다.

정답: 3

해설

무호흡 검사(Apnea test)를 시작하기 위한 선행 조건은 정상 범위의 동맥혈 가스 분압을 유지하는 것입니다. 기저 PaCO₂가 35~45 mmHg 범위에 있어야 검사 종료 시 PaCO₂가 60 mmHg 이상으로 상승했는지를 정확히 판정할 수 있습니다. 현재 환자는 PaCO₂가 50 mmHg 이상으로 높으므로, 과환기 등을 통해 PaCO₂를 정상 범위(35~45 mmHg)로 조절한 후 검사를 진행해야 합니다.

[핵심 요약]

• 무호흡 검사 시작 조건: 체온 ≥ 36.5°C, 수축기 혈압 ≥ 100 mmHg, 정상 혈액량 상태.
• 기저 PaCO₂ 목표: 35~45 mmHg (정상 범위 유지 후 검사 시작).
• 검사 양성 판정 기준: 자발 호흡이 없으면서 PaCO₂ ≥ 60 mmHg 또는 기저치 대비 20 mmHg 이상 상승.
• 검사 중단 조건: 심한 저혈압, 산소포화도 저하, 치명적 부정맥 발생 시 즉시 중단 및 ABGA 시행.

2018-inservice-2-1

출처: 2018-inservice

문제

뇌혈관 질환 진단 시 경두개 도플러(TCD) 검사의 적응증으로 옳지 않은 것은?

1. 뇌혈관 협착의 진단
2. 뇌사 판정의 보조 수단
3. 지주막하 출혈 후 혈관 연축의 감시
4. 미세색전 신호(MES)의 검출
5. 급성기 뇌경색에서 혈전 용해술의 금기 결정

정답: 5

해설

경두개 도플러(TCD)는 초음파를 이용하여 주요 뇌기저 동맥의 혈류 속도와 방향을 측정하는 비침습적 검사이다. 뇌혈관 협착 진단, 지주막하 출혈 후 발생하는 혈관 연축(vasospasm)의 모니터링, 뇌사 판정 시 혈류 정지 확인, 색전원 확인을 위한 미세색전 신호 검출 등에 유용하게 사용된다. 그러나 혈전 용해술의 금기 여부는 주로 CT나 MRI를 통한 뇌출혈 유무 및 허혈 부위 확인을 통해 결정하며, TCD는 오히려 혈전 용해술 시행 중 재개통 여부를 실시간으로 감시하거나 초음파를 이용해 용해를 촉진(sonothrombolysis)하는 보조적 용도로 사용될 수 있다.

[핵심 요약]

• TCD 적응증: 윌리스 고리(Circle of Willis)의 협착 및 폐쇄 진단
• 혈관 연축 감시: 지주막하 출혈(SAH) 후 4~14일 사이에 발생하는 연축 진단에 필수적
• 미세색전 신호(MES): 심장원성 또는 동맥경화성 색전증의 위험도 평가
• 뇌사 판정: 뇌혈류 정지(reverberating flow, systolic spikes) 패턴 확인
• 측부 혈류 평가: 경동맥 폐색 시 전교통동맥이나 후교통동맥을 통한 측부 순환 확인

2018-inservice-3-1

출처: 2018-inservice

문제

다음 중 시각 장애가 의심되나 협조가 되지 않는 영유아에게 시력 측정의 대체 검사로 시행할 수 있는 유발전위검사는?

1. 시각유발전위(VEP)
2. 청성뇌간반응(ABR)
3. 체성감각유발전위(SEP)
4. 운동유발전위(MEP)
5. 사건관련전위(ERP)

정답: 시각유발전위(VEP)

해설

의사소통이나 협조가 어려운 영유아 또는 지적 장애가 있는 환자의 경우, 객관적인 시력 측정을 위해 시각유발전위(Visual Evoked Potential, VEP) 검사를 시행한다. 이는 망막에 가해진 빛 자극에 의해 후두엽 시각 피질에서 발생하는 전기적 활성을 기록하여 시각 경로의 이상 유무를 판별하는 검사이다.

[핵심 요약]

• VEP는 시신경염, 다발성 경화증 등 시신경로 질환 진단에 필수적임
• 영유아 시력 측정 시 Flash VEP 또는 Pattern VEP를 활용함
• 피검자의 협조가 불가능한 경우 객관적 평가 도구로 유용함

2018-inservice-4-1

출처: 2018-inservice

문제

뇌사 판정을 위한 무호흡 검사(Apnea test)를 시행하려 한다. 환자가 심한 폐 손상으로 인해 검사 전 동맥혈 이산화탄소 분압(PaCO2)이 이미 60 mmHg 이상으로 상승해 있고, 혈역학적으로 불안정한 상태일 때 적절한 조치는?

1. 인공호흡기 설정을 변경하여 PaCO2를 40 mmHg 이하로 낮춘 후 검사한다.
2. 무호흡 검사를 생략하고 뇌사로 판정한다.
3. 무호흡 검사 대신 뇌혈류 검사나 유발전위 검사 등 확인 검사로 대체한다.
4. 혈압 상승제를 투여하면서 무호흡 검사를 강행한다.
5. 산소 포화도가 유지된다면 PaCO2 수치와 상관없이 검사한다.

정답: 무호흡 검사 대신 뇌혈류 검사나 유발전위 검사 등 확인 검사로 대체한다.

해설

뇌사 판정을 위한 무호흡 검사를 수행하기 위해서는 적절한 선결 조건(체온 > 36.5°C, 수축기 혈압 > 90 mmHg, 정상 혈액량 등)이 충족되어야 합니다. 만약 심한 폐 손상(ARDS)이나 심폐 불안정성으로 인해 검사 전 이미 PaCO2가 높거나, 검사 과정 중 심각한 저혈압 또는 부정맥이 예상되어 무호흡 검사를 안전하게 완료할 수 없는 경우에는 뇌혈류 검사(TCD, SPECT, 뇌혈관조영술)나 뇌파 검사 등의 확인 검사로 대체하여 뇌사 판정을 진행할 수 있습니다.

[핵심 요약]

• 무호흡 검사 선결 조건: 정상 체온, 수축기 혈압 유지, 정상 혈액량, PaCO2 35~45 mmHg.
• 무호흡 검사 양성 기준: 자발 호흡이 없으면서 PaCO2가 60 mmHg 이상으로 상승하거나 시작 전보다 20 mmHg 이상 상승.
• 검사 중단 사유: 수축기 혈압 90 mmHg 미만 저하, 심한 산소포화도 저하, 치명적 부정맥 발생.
• 확인 검사 종류: 뇌파 검사(EEG), 뇌혈류 검사(TCD, SPECT, Angiography), 유발전위 검사.