70세 여자가 하루 전 발생한 좌측 반신마비로 내원하였다. 환자의 의식은 기면(drowsy) 상태였으며, NIH Stroke Scale(NIHSS)은 16점으로 확인되었다. 뇌 전산화 단층촬영(CT) 결과는 아래 그림 A와 같다. 이에 대해 신경계 중환자실에서 약물 치료를 시행한 후 응급 뇌수술을 시행하였다. 수술 후 시행한 뇌 CT 결과는 아래 그림 B와 같다. 이러한 유형의 뇌졸중 환자에 대한 설명으로 옳은 것은?
[문제 그림]
그림 A: 우측 중대뇌동맥 영역의 광범위한 저음영(뇌경색)과 뇌부종으로 인한 심한 정중선 이동 및 뇌실 압착 소견그림 B: 우측 감압성 머리뼈 절제술 시행 후 상태. 뇌 실질이 절제된 부위로 팽창되어 있으며 정중선 이동이 일부 완화됨
증상 발생 48시간 이내에 수술하는 것이 예후 개선에 도움이 된다.
60세 이상의 고령 환자에서는 수술적 치료의 효과가 입증되지 않았다.
머리뼈 절제술 시 직경이 12cm를 넘지 않도록 하는 것이 권장된다.
수술 후 기능적 회복(mRS ≤ 3) 가능성은 젊은 환자군보다 높다.
뇌압 조절을 위한 과호흡 유도는 장기적인 예후 개선을 위해 필수적이다.
정답: 증상 발생 48시간 이내에 수술하는 것이 예후 개선에 도움이 된다.
해설
그림 A는 우측 중대뇌동맥(MCA) 영역의 광범위한 뇌경색과 이로 인한 뇌부종 및 정중선 이동(midline shift)을 보여주는 '악성 중대뇌동맥 경색(Malignant MCA infarction)' 소견이다. 그림 B는 이에 대해 감압성 머리뼈 절제술(Decompressive hemicraniectomy)을 시행한 후의 모습이다.
감압술은 뇌탈출(herniation)에 의한 사망률을 유의하게 낮추며, 특히 증상 발생 48시간 이내에 시행할 때 효과적이다.
DESTINY II 연구 등에 따르면 60세 이상의 고령에서도 사망률 감소 효과가 확인되어 수술이 고려된다.
머리뼈 절제 범위는 충분해야 하며, 직경 12cm 이상(보통 12-15cm)으로 크게 절제해야 뇌탈출을 효과적으로 방지할 수 있다. 12cm 미만으로 작게 절제할 경우 오히려 절제연을 통한 뇌 실질의 감돈(incarceration)이 발생할 수 있다.
[핵심 요약]
악성 MCA 경색의 수술 적기: 증상 발생 48시간 이내 권장
감압성 머리뼈 절제술의 크기: 직경 12cm 이상(충분한 감압 필요)
고령 환자(60세 이상): 사망률은 감소시키나 중증 장애(mRS 4-5)가 남을 가능성이 젊은 층보다 높음을 보호자에게 설명해야 함
수술의 주된 목적: 생존율 향상 및 뇌탈출 방지
2004-inservice-2-1
출처: 2004-inservice
문제
두개내압을 낮추는 가장 효과적인 치료 중 하나는 반머리뼈절제술(hemicraniectomy)이다. 이에 대한 설명으로 옳은 것은?
두개내압 강하 효과를 극대화하기 위해 수술 후 48시간 이상 과호흡 상태를 유지한다.
뇌부종이 심해지기 전인 48시간 이내에 시행하는 것이 예후 개선에 효과적이다.
수술 시 경질막(dura)은 봉합하지 않고 열어두어야 감압 효과가 있다.
반머리뼈절제술은 뇌종양으로 인한 뇌부종에는 적응증이 되지 않는다.
고령의 환자일수록 수술 후 신경학적 회복 가능성이 젊은 환자보다 높다.
정답: 뇌부종이 심해지기 전인 48시간 이내에 시행하는 것이 예후 개선에 효과적이다.
해설
반머리뼈절제술(Hemicraniectomy)은 악성 중대뇌동맥 경색(Malignant MCA infarction) 등으로 인한 조절되지 않는 두개내압 상승 시 시행한다. 뇌탈출(herniation)이 진행되기 전, 통상 증상 발생 48시간 이내에 조기 시행하는 것이 사망률을 낮추고 기능적 예후를 개선하는 데 효과적임이 입증되어 있다. 과호흡 요법은 일시적인 효과는 있으나 뇌혈류량을 감소시켜 허혈을 악화시킬 수 있으므로 48시간 이상 장기 유지하는 것은 권장되지 않는다.
[핵심 요약]
적응증: 보존적 치료에 반응하지 않는 악성 뇌부종 및 두개내압 상승
골편의 크기: 충분한 감압을 위해 직경 12cm 이상의 큰 골편 제거 권장
경질막 확장 성형술(Dural expansion graft): 경질막을 절개한 후 확장하여 봉합해야 실질적인 감압 효과 발생
연령 요건: 60세 이하의 환자에서 예후 개선 효과가 더 뚜렷함
2004-inservice-4-1
출처: 2004-inservice
문제
고장 식염수(hypertonic saline)를 두개내압 치료 목적으로 처방하는 것에 대한 설명으로 옳은 것은?
두개내압 조절을 위해 권고된다.
혈액뇌장벽이 손상된 부위에서 효과가 더 크다.
만니톨보다 반등 현상(rebound phenomenon)이 더 심하다.
저나트륨혈증 환자에게는 금기이다.
신부전 환자에게 일차 선택제로 사용한다.
정답: 1
해설
고장 식염수(Hypertonic saline)는 삼투압 효과를 통해 뇌부종을 감소시키고 두개내압(ICP)을 낮추는 데 효과적이며, 임상 지침에서 두개내압 조절을 위해 권고되는 방법 중 하나이다. 만니톨과 비교했을 때 반등 현상이 적고, 저나트륨혈증이 동반된 두개내압 상승 환자에게 특히 유용하다. 다만, 심부전이나 신부전 환자에게는 체액 과부하 위험이 있어 주의가 필요하다.
[핵심 요약]
고장 식염수는 삼투압 농도 구배를 형성하여 뇌 조직의 수분을 혈관 내로 이동시킨다.
만니톨(Mannitol)과 비교하여 이뇨 작용이 적어 혈역학적 안정성 유지에 유리할 수 있다.
반등 현상(Rebound ICP elevation)이 만니톨보다 드물게 나타나는 것으로 알려져 있다.
투여 시 혈청 나트륨 수치와 삼투압 농도를 주기적으로 모니터링해야 한다.
2004-inservice-5
출처: 2004-inservice
문제
급성 게실염의 치료 원칙에 대한 설명으로 옳은 것은?
증상 발생 후 첫 48시간 동안에는 가급적 수술보다는 약물 치료를 시행하는 것이 권고된다.
농양의 크기가 5cm 이상인 경우 즉각적인 수술적 배농이 필요하다.
천공이 동반된 경우 항상 응급 하트만 수술(Hartmann's procedure)을 시행해야 한다.
재발 방지를 위해 첫 번째 발병 직후 모든 환자에게 예방적 절제술을 권고한다.
진단을 위해 증상 발생 직후 대장 내시경을 시행하는 것이 필수적이다.
정답: 1
해설
급성 게실염 환자의 약 70~100%는 비수술적 치료(금식, 수액 요법, 항생제)로 호전됩니다. 따라서 초기 48~72시간 동안은 보존적 치료를 우선하며, 임상적 호전이 없는 경우에 수술을 고려합니다. 농양의 경우 크기가 크면(보통 3~4cm 이상) 수술보다는 경피적 배농술(PCD)을 먼저 시도하며, 대장 내시경은 급성기 천공 위험으로 인해 염증 소실 후(6~8주 뒤) 시행하는 것이 원칙입니다.
[핵심 요약]
급성 게실염의 1차 치료: 금식, 수액, 항생제 투여 (보존적 치료)
경피적 배농술(PCD) 적응증: 항생제에 반응하지 않는 3~4cm 이상의 농양
수술 적응증: 천공으로 인한 일반 복막염, 누공, 장폐색, 보존적 치료 실패
급성기 대장 내시경 금기: 천공 위험 때문 (염증 호전 후 감별 진단을 위해 시행)
2004-inservice-5-1
출처: 2004-inservice
문제
파페츠 회로(Papez circuit)를 구성하는 구조물이 아닌 것은?
Hippocampus
Cingulate gyrus
Mammillary body
Anterior thalamus
Inferior parietal lobule
정답: 5
해설
파페츠 회로는 감정과 기억 형성에 관여하는 대뇌 변연계의 주요 경로이다. 해마(Hippocampus)에서 시작하여 뇌궁(Fornix)을 거쳐 유두체(Mammillary body)로 전달되며, 유두시상로(Mammillothalamic tract)를 통해 시상 전핵(Anterior thalamus)으로 이어진다. 이후 내포(Internal capsule)를 지나 대상회(Cingulate gyrus)를 거쳐 다시 해마방회(Parahippocampal gyrus)와 해마로 돌아오는 순환 구조를 가진다. 하두정소엽(Inferior parietal lobule)은 이 회로에 포함되지 않는다.
손상 시 증상: 베르니케-코르사코프 증후군(Wernicke-Korsakoff syndrome) 등에서 나타나는 기억 장애
2004-inservice-6
출처: 2004-inservice
문제
평소 고혈압과 심방세동이 있던 오른손잡이 56세 남자가 갑작스러운 인지기능 장애로 응급실에 내원하였다. 신경학적 검사 결과 우측 동측반맹 외에 국소 신경학적 결손 소견은 없었다. 뇌 MRI(DWI 및 FLAIR) 결과는 다음과 같다. 환자에게서 나타날 것으로 예상되는 이상 소견과 가장 거리가 먼 것은?
뇌 MRI(DWI 및 FLAIR)상 좌측 각회(left angular gyrus)를 포함한 두정-후두엽 부위에 급성 뇌경색 소견이 관찰된다. 우측 동측반맹과 함께 좌측 우성 반구의 각회 손상 시 나타나는 거스트만 증후군(Gerstmann syndrome)의 4대 증상(계산불능, 좌우 혼동, 손가락 실인증, 실서증)이 나타날 수 있다. 반면, 옷 입기 실행증(dressing apraxia)은 주로 비우성 반구(우반구)의 두정엽 손상 시 나타나는 증상이다.
옷 입기 실행증(Dressing apraxia): 주로 비우성 반구(우측) 두정엽 손상과 관련
우측 동측반맹(Right homonymous hemianopsia): 좌측 시각 경로(optic radiation 등) 손상 시 발생
2004-inservice-7
출처: 2004-inservice
문제
다음은 복시와 두통으로 내원한 39세 남자의 뇌 자기공명영상(T2 강조 영상, 조영증강 T1 강조 영상)이다. 병변 위치를 고려할 때 가능한 병소와 증상의 연결이 틀린 것은?
[문제 그림]
T2 강조 관상면 영상
- T2 강조 관상면 영상에서 좌측 해면정맥동 부위의 비대와 신호 변화가 관찰됨.
조영증강 T1 강조 관상면 영상
- 조영증강 T1 강조 관상면 영상에서 좌측 해면정맥동 내부에 강한 조영 증강을 보이는 병변이 확인됨.
좌측 삼차신경 마비로 인한 눈분지 감각 이상
좌측 도르래신경 마비로 인한 위빗근육 이상
좌측 눈돌림신경 마비로 인한 안쪽곧은근육 이상
좌측 가돌림신경 마비로 인한 가쪽곧은근육 이상
좌측 삼차신경 마비로 인한 아래턱분지 감각 이상
정답: 5
해설
MRI 영상에서 좌측 해면정맥동(cavernous sinus) 부위에 조영 증강되는 병변이 관찰됩니다. 해면정맥동을 통과하는 구조물은 눈돌림신경(CN III), 도르래신경(CN IV), 가돌림신경(CN VI), 그리고 삼차신경의 분지인 눈분지(V1)와 위턱분지(V2)입니다. 삼차신경의 아래턱분지(V3)는 해면정맥동을 거치지 않고 타원구멍(foramen ovale)을 통해 두개강을 빠져나가므로, 해면정맥동 병변 시 아래턱분지 영역의 감각 이상은 나타나지 않습니다.
[핵심 요약]
해면정맥동(Cavernous sinus) 통과 뇌신경: CN III, IV, V1, V2, VI
해면정맥동 내부 위치: 내경동맥(ICA)과 가돌림신경(CN VI)은 정맥동 내부를 주행함
해면정맥동 외측벽 위치: 위에서부터 CN III, IV, V1, V2 순서로 배열됨
삼차신경 아래턱분지(V3)는 해면정맥동을 통과하지 않음(Foramen ovale로 주행)
2004-inservice-8
출처: 2004-inservice
문제
자율신경계 기능 선별 검사 중 교감신경계 아드레날린 기능(sympathetic adrenergic function)과 부교감신경계 심장미주신경 기능(parasympathetic cardiovagal function)을 동시에 평가할 수 있는 검사는?
Valsalva maneuver
Head-up tilt test
Microneurographic autonomic evaluation
Quantitative sudomotor axon reflex test (QSART)
Heart rate response to deep breathing (HRDB)
정답: Valsalva maneuver
해설
발살바 조작(Valsalva maneuver)은 자율신경계의 여러 측면을 동시에 평가한다. 초기 혈압 변화와 보상적 심박수 변화를 통해 부교감신경계의 심장미주신경 반응(cardiovagal function)을 측정하며, 후기(Phase II late 및 Phase IV)의 혈압 회복 및 오버슈트 현상을 통해 교감신경계의 아드레날린성 혈관 수축 기능(sympathetic adrenergic function)을 평가할 수 있다.
[핵심 요약]
HRDB(심호흡 시 심박동 변이): 부교감신경(미주신경) 기능을 평가하는 가장 민감한 검사
QSART: 원심성 콜린성 교감신경(sympathetic cholinergic) 기능을 평가
Head-up tilt test: 주로 기립성 저혈압 및 교감신경 아드레날린성 부전 평가
Valsalva ratio: (Phase IV의 최대 HR) / (Phase II의 최소 HR)로 계산하며 미주신경 기능을 반영
2004-inservice-9
출처: 2004-inservice
문제
청각계의 전달 경로 중 양측 청각 정보가 처음으로 통합되어 전달되기 시작하는 부위는?
Trapezoid body
Cochlear nucleus
Lateral lemniscus
Superior olivary complex
Root entry zone of cochlear nerve
정답: 4
해설
청각 경로는 와우신경핵(Cochlear nucleus)까지는 동측 정보만을 전달한다. 이후 교차 섬유와 비교차 섬유가 상올리브복합체(Superior olivary complex, SOC)에서 만나게 되며, 이곳이 양측성 청각 정보가 처음으로 통합되는 부위이다. 상올리브복합체는 소리의 수평 위치를 파악하는(Sound localization) 기능을 담당한다.
[핵심 요약]
Cochlear nucleus: 일차 중계소로 동측 정보만 수용
Superior olivary complex: 양측 청각 정보가 처음 통합되는 곳 (Sound localization)
Lateral lemniscus: 상올리브복합체 상부의 주요 상행 경로
Inferior colliculus: 중뇌의 청각 반사 및 통합 중심
Medial geniculate body: 시상의 청각 중계핵
2004-inservice-10
출처: 2004-inservice
문제
동공의 크기를 조절하는 교감신경 경로에서 제3차 뉴런(Third-order neuron)의 세포체가 위치하는 부위는?
Ciliary ganglion
T1 anterior horn
Pretectal nucleus
Superior cervical ganglion
Dorsomedial nucleus of hypothalamus
정답: 4
해설
동공 산대(Mydriasis)를 담당하는 교감신경 경로는 3개의 뉴런으로 구성된다. 제1차 뉴런은 시상하부(Hypothalamus)에서 시작하여 척수의 C8-T2 수준에 있는 ciliospinal center of Budge까지 내려온다. 제2차 뉴런은 이곳에서 나와 폐첨부(Lung apex)를 지나 상경신경절(Superior cervical ganglion)에서 시냅스한다. 제3차 뉴런의 세포체는 상경신경절에 위치하며, 여기서 나온 신경섬유가 내경동맥을 따라 주행하여 동공산대근에 분포한다.
[핵심 요약]
교감신경 경로: Hypothalamus(1차) → Ciliospinal center of Budge(2차) → Superior cervical ganglion(3차) → Dilator pupillae
상경신경절(Superior cervical ganglion)은 교감신경 경로의 마지막 절후뉴런(Postganglionic neuron)이 시작되는 곳이다.
Horner 증후군은 이 경로 중 어느 한 곳이라도 차단될 때 발생하며 축동(Miosis), 안검하수(Ptosis), 무한증(Anhidrosis)이 특징이다.
2004-inservice-11
출처: 2004-inservice
문제
다음 MRI에서 관찰되는 뇌출혈의 단계는?
[문제 그림]
T1WI
뇌교(pons) 중앙부에 경계가 비교적 명확한 고신호강도(bright) 병변이 관찰됨.
T2WI
동일 부위의 병변이 T2 강조영상에서도 고신호강도(bright)로 관찰됨.
초급성기 (Hyperacute)
급성기 (Acute)
아급성기 초기 (Early subacute)
아급성기 후기 (Late subacute)
만성기 (Chronic)
정답: 4
해설
제시된 MRI 영상에서 뇌교(pons) 부위의 병변이 T1 강조영상(T1WI)에서 고신호강도(bright), T2 강조영상(T2WI)에서도 고신호강도(bright)로 관찰됩니다. 이는 세포 밖 메트헤모글로빈(extracellular methemoglobin)이 형성되는 아급성기 후기(Late subacute phase, 발병 후 약 7일~수주)의 전형적인 특징입니다.
Ventral tegmental area — periaqueductal gray matter
정답: 2
해설
약물 중독 및 보상 체계의 핵심 경로는 중뇌변연계 경로(mesolimbic pathway)입니다. 이 경로는 복측 피개 영역(Ventral tegmental area, VTA)에서 시작하여 측좌핵(Nucleus accumbens, NAc)으로 투사되는 도파민 신경망으로 구성됩니다. 중독성 약물은 이 경로를 활성화하여 과도한 도파민 방출을 유도함으로써 쾌락과 보상을 제공합니다.
후두개: 미주신경(CN X)의 속후두신경(Internal laryngeal nerve)이 담당한다.
연구개: 삼차신경 위턱분지(V2)의 가지인 뒤입천장신경(Posterior palatine nerve) 등이 담당한다.
아래앞니: 삼차신경 아래턱분지(V3)의 아래치조신경(Inferior alveolar nerve)이 담당한다.
[핵심 요약]
삼차신경 V1(안신경): 이마, 상안검, 코끝 감각
삼차신경 V2(위턱신경): 하안검, 윗입술, 위턱 치아, 입천장 감각
삼차신경 V3(아래턱신경): 아랫입술, 아래턱 치아, 혀 전방 2/3 감각 및 씹기근육 운동
연구개(Soft palate)의 일반 감각은 V2, 운동은 주로 미주신경(CN X)이 담당(단, 입천장긴장근은 V3 담당)
2004-inservice-14
출처: 2004-inservice
문제
뇌압 상승에 대한 약물적 치료 중 삼투압 요법에 대한 설명으로 틀린 것은?
[문제 그림]
시각 경로의 해부학적 구조와 손상 부위별 시야 결손을 나타내는 도식도. A: 시신경, B: 시교차 외측, C: 시교차 중심, D: 시삭(Optic tract), E-H: 시방사 및 시각 피질 부위를 나타냄. 본 문제의 텍스트 내용과는 직접적인 연관성이 낮은 참고용 이미지로 보임.
0.9% 생리식염수를 수액으로 사용한다.
만니톨을 사용하는 동안에는 정상 체액량(euvolemia)을 유지하도록 한다.
탈수 상태가 의심되는 환자에게는 만니톨보다 고장 식염수를 우선 고려한다.
고장 식염수는 3% 식염수보다 11.7% 식염수를 사용하여 과다한 체액량 상태를 피할 수 있다.
과다한 체액량 상태로 쉽게 빠질 수 있는 심부전 환자에게는 만니톨보다 고장 식염수를 우선 고려한다.
정답: 4
해설
뇌압 상승 시 삼투압 요법으로 만니톨(Mannitol)과 고장 식염수(Hypertonic saline)가 주로 사용됩니다. 만니톨은 이뇨 작용으로 인해 저혈압 및 탈수를 유발할 수 있으므로, 이미 탈수되었거나 혈압이 낮은 환자에게는 고장 식염수가 선호됩니다. 반면, 고장 식염수는 혈관 내 용적을 급격히 늘릴 수 있어 심부전 환자에게 주의가 필요하나, 만니톨의 초기 혈장 증량 효과와 이후의 이뇨 작용에 따른 변동성보다는 고장 식염수의 농도를 조절하여 투여하는 것이 유리할 수 있습니다. 4번 선지의 경우, 11.7%와 같은 초고농도 식염수는 심한 전해질 불균형과 혈관 손상 위험이 커서 일반적으로 3% 식염수가 표준적으로 사용되며, 농도가 높다고 해서 반드시 체액 과부하를 더 잘 피하는 것은 아닙니다.
[핵심 요약]
만니톨(Mannitol): 삼투성 이뇨제로 혈장 삼투압을 높여 뇌부종 감소. 신부전, 심한 탈수 시 금기.
부작용: 만니톨은 신독성 및 반동성 뇌압 상승, 고장 식염수는 고나트륨혈증 및 중심교뇌시탈수초원인(CPM) 주의.
2004-inservice-15
출처: 2004-inservice
문제
다음 중 시각신경경로의 마루엽 시각부챗살(Parietal optic radiation) 병터에 의해 나타나는 시야 결손은?
[문제 그림]
시야 결손 유형
*1) 양측성 이측 반맹
2) 좌측 동측성 반맹
3) 우측 동측성 상분맹
4) 우측 동측성 하분맹
5) 황반 회피를 동반한 우측 동측성 반맹*
양측성 이측 반맹 (Bitemporal hemianopsia)
동측성 반맹 (Homonymous hemianopsia)
동측성 상분맹 (Homonymous upper quadrantanopsia)
동측성 하분맹 (Homonymous lower quadrantanopsia)
황반 회피를 동반한 동측성 반맹 (Homonymous hemianopsia with macular sparing)
정답: 4
해설
시각신경경로에서 외측무릎체(LGB) 이후의 시각부챗살은 두 경로로 나뉩니다. 마루엽(Parietal lobe)을 통과하는 상부 시각부챗살은 하부 시야 정보를 담당하며, 관자엽(Temporal lobe)을 통과하는 하부 시각부챗살(Meyer's loop)은 상부 시야 정보를 담당합니다. 따라서 마루엽 시각부챗살에 병터가 발생하면 반대측의 동측성 하분맹(Homonymous lower quadrantanopsia)이 나타납니다.
[핵심 요약]
마루엽(Parietal) 병변: 하분맹 (Pie on the floor)
관자엽(Temporal, Meyer's loop) 병변: 상분맹 (Pie in the sky)
시각교차(Optic chiasm) 병변: 양측성 이측 반맹
시각중추(Occipital cortex) 병변: 황반 회피(Macular sparing) 동반 가능
2004-inservice-16
출처: 2004-inservice
문제
혼수 환자에서 점동공(pinpoint pupil) 및 확대경으로 관찰 가능한 미약한 빛반사가 보이는 동공 변화가 발생했을 때, 병변의 위치로 가장 적절한 곳은?
양쪽 사이뇌(Diencephalon)
시상하부(Hypothalamus)
중뇌뒤판(Midbrain tectum)
교뇌뒤판(Pontine tegmentum)
외측연수(Lateral medulla)
정답: 4
해설
점동공(pinpoint pupil)은 교뇌(pons) 병변의 전형적인 징후이다. 교뇌의 하행 교감신경 경로가 차단되면서 부교감신경이 상대적으로 우위가 되어 극심한 축동이 일어난다. 이때 동공이 매우 작아 육안으로는 빛반사가 없는 것처럼 보일 수 있으나, 확대경을 통해 관찰하면 미약한 빛반사가 남아 있는 것이 특징이다. 이는 중뇌의 빛반사 중추(Edinger-Westphal nucleus)가 보존되어 있음을 의미한다.
[핵심 요약]
교뇌 병변(Pontine lesion): 점동공(pinpoint pupil), 빛반사 잔존(확대경 확인 필요)
중뇌 병변(Midbrain lesion): 중간 크기 고정 동공(midposition fixed pupil)
사이뇌 병변(Diencephalic lesion): 작은 크기, 빛반사 반응 있음
갈고리랑탈출(Uncal herniation): 한쪽 동공 산대 및 빛반사 소실(CN III 압박)
마약성 진통제(Opioids) 중독 시에도 점동공이 나타날 수 있음
2004-inservice-17
출처: 2004-inservice
문제
72세 남자. 4시간 전부터 시작된 복시와 어지럼으로 내원하였다. 어지럼은 비회전성이었으며, 우측을 볼 때 물체가 두 개로 보이는 복시 현상이 나타났다. 진찰 소견은 아래 그림과 같다. 이 환자에서 추가로 관찰될 수 있는 이상 소견은?
가. 우측 안면 마비
나. 좌측 편마비
다. 미각 소실
라. 좌측 안구의 외전 장애
[문제 그림]
안구운동검사
정면 주시**: 정위.
* 우측 주시: 우안의 외전이 완전히 이루어지지 않음(우측 외전신경 마비).
* 좌측 주시: 정상.
상/하 주시: 특이 소견 없음.
가, 나, 다
가, 다
나, 라
라
가, 나, 다, 라
정답: 가, 나, 다
해설
환자의 안구 운동 사진을 보면, 우측 주시 시 우안의 외전(abduction)이 제한되어 있습니다. 이는 우측 제6뇌신경(외전신경) 마비를 시사합니다. 급성 복시와 비회전성 어지럼을 동반한 고령 환자에서 6번 뇌신경 마비가 나타난 경우, 뇌교(pons) 부위의 허혈성 병변을 가장 먼저 의심해야 합니다. 뇌교 하부(lower pons)의 배측(tegmentum) 병변 시 6번 뇌신경 핵 또는 신경섬유와 인접한 7번 뇌신경(안면신경) 경로 및 피질척수로(pyramidal tract)가 함께 손상될 수 있습니다. 따라서 병변 측(우측)의 안면 마비와 미각 소실(7번 뇌신경 손상), 그리고 반대측(좌측)의 편마비가 동반될 수 있습니다(Millard-Gubler 증후군 등).
[핵심 요약]
제6뇌신경 마비는 뇌교(pons) 병변의 중요한 국소화 징후이다.
Millard-Gubler 증후군: 동측 6, 7번 뇌신경 마비 + 반대측 편마비.
안면신경(CN VII)은 뇌교 내에서 외전신경핵(CN VI nucleus)을 감싸고 돌기 때문에 두 핵은 해부학적으로 매우 인접해 있다.
고령, 급성 발병, 혈관성 위험 인자는 뇌줄기 경색(Brainstem infarction)을 시사한다.
2004-inservice-18
출처: 2004-inservice
문제
다음 중 두개경유 초음파(Transcranial Doppler, TCD)에서 박동지수(Pulsatility Index, PI)가 상승하는 경우는?
충혈(Hyperemia)
뇌수두증(Hydrocephalus)
지주막하출혈 후 혈관연축(Vasospasm after SAH)
뇌동정맥기형의 유입동맥(Feeding artery of AVM)
편두통의 무통기(Headache-free period of migraine)
정답: 2
해설
박동지수(Pulsatility Index, PI)는 [수축기 혈류속도 - 이완기 혈류속도] / 평균 혈류속도로 계산됩니다. 이는 원위부 뇌혈관 저항(distal cerebrovascular resistance)을 반영하는 지표입니다. 뇌수두증(Hydrocephalus)이나 두개강 내압 상승(IICP) 시에는 뇌관류압이 감소하고 말초 저항이 증가하여 이완기 혈류속도가 급격히 감소하므로 PI 값이 상승합니다. 반면, 혈관 확장이 일어나는 충혈(Hyperemia)이나 저항이 낮은 동정맥기형(AVM)의 유입동맥에서는 PI가 감소하는 경향을 보입니다.
[핵심 요약]
PI(Pulsatility Index) 공식: (PSV - EDV) / Mean Flow Velocity
PI 상승 요인: 두개강 내압 상승(IICP), 뇌수두증, 뇌사, 미세혈관 저항 증가
PI 하락 요인: 혈관 확장(Hypercapnia), 동정맥기형(AVM) 유입동맥, 근위부 협착(Dampening effect)
Vasospasm 시에는 혈류 속도(Velocity) 자체가 상승하며, PI는 저항 변화에 따라 가변적이나 일반적으로 수두증만큼 전형적인 상승을 보이지 않음
2004-inservice-19
출처: 2004-inservice
문제
56세 남자가 좌측 중대뇌동맥 경색으로 입원한 지 2일째, 의식이 저하되어 촬영한 뇌 전산화단층촬영(CT) 결과는 다음과 같다. 보호자가 반두개절제술(hemicranectomy)을 거부하여, 목표체온유지치료(Targeted Temperature Management, TTM)를 통한 뇌압 조절을 하기로 결정하였다. 목표체온유지치료의 초기 유도기(induction phase)에 대한 설명으로 옳은 것은?
[문제 그림]
뇌 CT 영상
영상 소견: 좌측 중대뇌동맥(MCA) 영역에 광범위한 저음영(hypodensity)이 관찰되며, 심한 부종으로 인해 뇌실 압착 및 정중선 변위(midline shift)가 동반된 악성 중대뇌동맥 경색(Malignant MCA infarction) 소견임.
폐부종이 발생하므로 이뇨제를 준비한다.
서맥이 발생하면 목표체온유지치료를 중단한다.
인슐린 감수성이 증가하여 저혈당이 발생한다.
세포 내로의 이온 이동에 의해 저칼륨혈증이 발생한다.
정답: 4
해설
목표체온유지치료(저체온요법)의 유도기에는 생리적 변화가 동반됩니다.
전해질 변화: 저체온 상태에서는 칼륨, 마그네슘, 인산염 등이 세포 내로 이동하여 혈청 수치가 감소하는 저칼륨혈증 등이 흔히 발생합니다.
대사 변화: 인슐린 저항성이 증가하고 인슐린 분비가 감소하여 고혈당이 발생하기 쉽습니다.
심혈관계: 대사율 저하에 따른 생리적 서맥이 나타날 수 있으나, 혈역학적으로 불안정하지 않다면 치료를 중단하지 않습니다.
비뇨기계: 냉이뇨(cold diuresis)로 인해 소변량이 증가하며, 이로 인해 오히려 저혈량증이 발생할 수 있으므로 적절한 수액 공급이 필요합니다.
[핵심 요약]
유도기(Induction): 저칼륨혈증, 고혈당, 냉이뇨(cold diuresis), 생리적 서맥 발생 가능
재가온기(Rewarming): 세포 내에 있던 칼륨이 다시 혈액으로 나오며 고칼륨혈증 위험(천천히 가온 필요)
오한(Shivering) 조절: 대사율과 뇌압을 높이므로 진정제나 근이완제로 적극 조절
약물 대사: 저체온 시 약물 대사 속도가 느려지므로 약물 축적에 주의
2004-inservice-20
출처: 2004-inservice
문제
65세 남자가 악성 중대뇌동맥 경색(malignant MCA infarction)으로 의식 저하를 보여 중환자실 입실 후 기도 삽관 및 기계 환기를 시작하였다. 환자의 상태가 호전되어 인공호흡기 이탈(ventilator weaning)을 시도하고자 할 때, 그 지표로 적절한 것은?
pH < 7.32
호기말 양압(PEEP) ≤ 8 cmH₂O
동맥혈 산소분압(PaO₂) < 55 mmHg
1초 내 강제 호기량(FEV₁) > 10 mL/kg
최대 흡기압(Maximal Inspiratory Pressure) < -30 cmH₂O
정답: 5
해설
인공호흡기 이탈(weaning)을 위한 객관적 지표는 다음과 같다. 1) 가스 교환 지표: PaO₂ ≥ 60 mmHg (FiO₂ ≤ 0.4~0.5), PEEP ≤ 5~8 cmH₂O, pH ≥ 7.25. 2) 환기 능력 지표: 최대 흡기압(MIP) < -20~-30 cmH₂O (절대값이 클수록 좋음), 폐활량(VC) > 10 mL/kg, 분당 환기량(V_E) < 10 L/min. 3) 호흡 양상: 얕고 빠른 호흡 지수(RSBI, f/Vt) < 105. 보기 5번의 경우 최대 흡기력이 -30 cmH₂O보다 더 음압을 형성할 수 있다는 의미(예: -40 cmH₂O)로 해석될 때 이탈 성공 가능성이 높음을 시사한다.
[핵심 요약]
RSBI (Rapid Shallow Breathing Index) = f/Vt < 105회/min/L는 가장 신뢰도 높은 이탈 지표 중 하나임
