21세 여자가 10일 전 발생한 두통으로 왔다. 머리 전체적으로 터질 것 같은 느낌이 지속되며 구역과 구토가 동반되었다. 두통은 점차 심해지며 양안 시야도 일시적으로 흐려지는 증상이 동반되었다. BMI 30.1로 비만 소견을 보였고, 안구운동 검사상 양안의 외전 장애를 보이고 있었다. 뇌 CT는 정상이었으며, 안저 검사 결과는 아래와 같다. 다음 중 이 질환의 MRI 소견으로 적절하지 않은 것은?
[문제 그림]
안저 검사 사진
양측 안저 사진에서 시신경 유두의 경계가 불분명하고 부어 있는 유두부종(papilledema) 소견이 관찰됨.
Flattening of the posterior aspect of optic globe
Dilated perioptic CSF spaces
Buckling of optic nerve
Empty sella turcica
Enhancement of the pachymeninges
정답: 5
해설
환자는 비만 체형의 젊은 여성으로, 두통, 일시적 시력 저하, 6번 뇌신경 마비(외전 장애), 그리고 안저 검사상 유두부종(papilledema)을 보이고 있어 특발성 두개내압 상승(Idiopathic Intracranial Hypertension, IIH)으로 진단할 수 있다. IIH의 전형적인 MRI 소견으로는 안구 뒷부분의 편평화(posterior globe flattening), 시신경 주위 지주막하 공간의 확장(perioptic CSF space dilation), 시신경의 굴곡(optic nerve buckling), 빈 안장(empty sella) 등이 있다. 반면, 경막 강화(pachymeningeal enhancement)는 두개내저압(intracranial hypotension)에서 나타나는 특징적인 소견이다.
[핵심 요약]
IIH 진단 기준: 뇌압 상승 증상, 뇌척수액 압력 증가(>250mmH2O), 정상 뇌척수액 성분, 신경영상학적 정상(정맥동 협착 제외).
감별 진단: Pachymeningeal enhancement는 자발성 두개내저압(SIH)의 특징.
2018-inservice-108
출처: 2018-inservice
문제
62세 남자가 기상 시 발생한 어지럼으로 내원하였다. 어지럼은 지속적이었으며 오심과 구토를 동반하였다. 일차안위(primary eye position)에서 왼쪽으로 향하는 수평-회선 안진(horizontal-torsional nystagmus)이 있었고, 우측을 주시할 때는 우측으로 향하는 수평 안진이 관찰되었다. 두부충동검사(head impulse test)는 정상이었다. 진단은?
Vestibular neuritis
Meniere's disease
Cerebellar infarction
Bilateral vestibulopathy
Benign paroxysmal positional vertigo
정답: 3
해설
환자는 지속적인 어지럼과 함께 주시 방향에 따라 안진의 방향이 변하는 주시유발안진(gaze-evoked nystagmus)을 보이고 있으며, 전정신경염에서 흔히 나타나는 두부충동검사(HIT) 이상 소견이 관찰되지 않았다. 이는 말초성 전정질환보다는 중추성 병변을 강력히 시사하며, 급성으로 발생한 점을 고려할 때 소뇌경색(Cerebellar infarction)이 가장 적절한 진단이다.
[핵심 요약]
HINTS(Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) 검사는 급성 어지럼증에서 중추성과 말초성을 감별하는 핵심 도구이다.
중추성 안진의 특징: 주시 방향에 따라 안진 방향이 변함(direction-changing), 수직 안진(vertical nystagmus), 정상 두부충동검사 결과.
말초성 안진의 특징: 주시 방향과 상관없이 안진 방향이 일정함(direction-fixed), 비정상 두부충동검사 결과(병변 측으로 돌릴 때 교정 급속안구운동 발생).
소뇌경색은 가쪽수면수질증후군(Wallenberg syndrome)과 함께 급성 중추성 어지럼의 대표적 원인이다.
2018-inservice-109
출처: 2018-inservice
문제
4년간 지속된 양안 복시로 내원한 56세 여자 환자의 안구운동범위 사진이다. 손상되었을 것으로 예상되는 외안근은?
[문제 그림]
안구운동범위 사진
9개 방향 안구 운동 사진: 일차안위에서 좌안 상사시, 우측 주시 시 좌안 상전(upshot), 하전 시 좌안 하전 장애 관찰.
우측 머리 기울임
우측으로 머리를 기울였을 때 양안의 수평 정렬이 비교적 유지됨.
좌측 머리 기울임
좌측으로 머리를 기울였을 때 좌안의 상사시가 현저히 악화됨(Bielschowsky test 양성).
우측 상사근
우측 하사근
좌측 상사근
좌측 하사근
좌측 하직근
정답: 3
해설
사진에서 일차안위 시 좌안의 상사시(hypertropia)가 관찰된다. 우측 주시 시 좌안의 상전이 심해지는 'upshot' 소견이 보이며, 좌측으로 머리를 기울였을 때(Bielschowsky head tilt test) 좌안 상사시가 더욱 악화되는 양상을 보인다. 이는 전형적인 좌측 제4뇌신경 마비(상사근 마비)의 소견이다.
[핵심 요약]
상사근(Superior oblique)은 안구의 하전(depression)과 내회선(intorsion)을 담당한다.
제4뇌신경 마비 진단 3단계(Parks-Bielschowsky 3-step test): 1) 어느 눈이 상사시인가? 2) 좌/우 주시 중 언제 악화되는가? 3) 좌/우 머리 기울임 중 언제 악화되는가?
마비된 쪽으로 머리를 기울일 때 상사시가 심해지며, 반대쪽으로 기울이면 완화된다.
상사근은 내전(adduction) 상태에서 하전 기능이 최대가 되므로, 내전 시 상전되는 현상이 나타난다.
2018-inservice-110
출처: 2018-inservice
문제
60세 남자가 이틀 전부터 발생한 어지럼증으로 왔다. 고개를 움직일 때마다 주위가 빙빙 도는 느낌이 1분 정도 지속되었다. 두위변환검사(head roll test)에서 좌측으로 머리를 돌릴 때 우측을 향하는 안진이, 우측으로 돌릴 때 좌측을 향하는 안진이 나타났다. 앉힌 자세에서 뒤로 눕히자 좌측으로 수평안진이 나타났다. 이상이 있는 반고리관과 병태생리가 바르게 연결된 것은?
우측 가쪽반고리관-관내결석(canalolithiasis)
좌측 가쪽반고리관-관내결석(canalolithiasis)
우측 뒤반고리관-팽대부정결석(cupulolithiasis)
우측 가쪽반고리관-팽대부정결석(cupulolithiasis)
좌측 가쪽반고리관-팽대부정결석(cupulolithiasis)
정답: 5
해설
Head roll test에서 양측 모두 원지성 안진(apogeotropic nystagmus, 바닥 쪽이 아닌 하늘 쪽을 향하는 안진)이 나타났으므로 가쪽반고리관의 팽대부정결석(cupulolithiasis)을 시사한다. 원지성 안진의 경우 안진의 강도가 더 약한 쪽이 병변 측이 되며, 앙와위 두부 정렬 검사(supine head alignment test) 시 나타나는 안진의 방향이 병변 측을 가리키는 경우가 많다. 환자는 뒤로 눕혔을 때 좌측으로 수평안진이 나타났으므로 병변은 좌측 가쪽반고리관의 팽대부정결석이다.
[핵심 요약]
가쪽반고리관 BPPV 진단: Head roll test 시 수평 안진 확인
향지성 안진(Geotropic): 관내결석(Canalolithiasis), 안진이 강한 쪽이 병변
원지성 안진(Apogeotropic): 팽대부정결석(Cupulolithiasis), 안진이 약한 쪽이 병변
Supine head alignment test(눕는 검사): 원지성 안진에서 안진의 방향이 병변 측을 시사함
2018-inservice-111
출처: 2018-inservice
문제
결핵성 뇌막염으로 치료받았던 환자가 의식 회복 후 어지럼증을 호소하였다. 가만히 누워 있거나 앉아 있을 때는 불편함이 없었으나, 일어나 걸으려고 하면 어지럼증과 함께 물체가 흔들려 보이는 증상이 발생하였으며 자세 불안이 동반되었다. 진단을 위해 가장 중요한 검사는?
안진(Nystagmus) 검사
머리기울임(Head tilt) 검사
온도안진검사(Caloric test)
머리제침검사(Head thrust test)
딕스-홀파이크 검사(Dix-Hallpike test)
정답: 4
해설
결핵성 뇌막염 치료를 위해 사용된 아미노글리코사이드(Aminoglycoside) 계열 항생제(예: Streptomycin, Kanamycin)에 의한 양측 전정기관 손상이 의심되는 증례이다. 환자가 움직일 때 물체가 흔들려 보이는 증상은 시야 흔들림(Oscillopsia)으로, 이는 양측 전정 기능 소실의 전형적인 증상이다. 양측 전정 안구 반사(VOR)의 기능을 평가하기 위해 침상 옆에서 시행할 수 있는 가장 중요하고 간편한 검사는 머리제침검사(Head thrust test)이다.
[핵심 요약]
양측 전정 기능 소실의 3대 증상: 어지럼증, 시야 흔들림(Oscillopsia), 보행 운동 실조
Aminoglycoside계 항생제는 이독성(Ototoxicity)을 유발하며, 특히 전정 독성이 강한 약물이 있다.
양측 전정 기능 저하 시 머리제침검사에서 양측 모두 교정 재고정 저크(Catch-up saccade)가 관찰된다.
가만히 있을 때 증상이 없는 이유는 정적 전정 불균형이 없기 때문이다.
2018-inservice-3-6
출처: 2018-inservice
문제
롬버그 검사(Romberg test)에 대한 설명으로 옳은 것은?
소뇌 기능 이상을 평가하는 검사이다.
눈을 떴을 때와 감았을 때 모두 균형을 잡지 못하면 양성이다.
눈을 감았을 때만 균형을 잡지 못하는 경우 고유수용감각이나 전정기관의 이상을 시사한다.
검사 시 양발을 어깨너비로 벌리고 서게 한다.
상지 근력을 평가하기 위한 보조적 수단이다.
정답: 3
해설
롬버그 검사는 직립 자세 유지에 필요한 시각, 고유수용감각, 전정감각 중 시각을 차단했을 때(눈을 감았을 때) 균형 유지 능력을 평가한다. 눈을 떴을 때는 안정적이나 눈을 감았을 때 균형을 잃고 비틀거리면 롬버그 양성으로 판독하며, 이는 고유수용감각(후주-내측모대 경로) 또는 전정기관의 병변을 의미한다. 반면, 눈을 뜨고 있을 때도 균형을 잡지 못한다면 이는 주로 소뇌 기능 이상(소뇌성 실조증)을 시사한다.
[핵심 요약]
롬버그 양성: 눈을 감았을 때만 불균형 발생 (고유수용감각/전정계 이상)
소뇌성 실조: 눈을 뜨고 감음에 상관없이 불균형 발생 (롬버그 음성 혹은 검사 불가)
검사 방법: 양발을 모으고 차렷 자세로 서서 시각 차단 전후를 비교
감별 진단: 비타민 B12 결핍(아급성 연합 변성), 당뇨병성 말초신경병증, 척수매독 등
2018-inservice-4-6
출처: 2018-inservice
문제
양측 전정신경병증(bilateral vestibulopathy)이 의심되는 환자에서 진단에 가장 효율적인 검사는?
두진후 안진(head-shaking nystagmus)
안구 기울임 반응(ocular tilt reaction)
롬버그 검사(Romberg test)
동적 시력 검사(dynamic visual acuity test)
온도안진검사(caloric test)
정답: 동적 시력 검사(dynamic visual acuity test)
해설
약물 독성이나 감염 등으로 발생하는 양측 전정신경병증 환자는 가만히 있을 때는 증상이 없으나, 움직일 때 시야가 흔들리는 변시증(oscillopsia)을 호소한다. 동적 시력 검사는 머리를 움직일 때 시력 저하 여부를 측정하여 전정안반사(VOR)의 기능을 평가하는 방법으로, 양측 전정 기능 저하를 확인하는 데 매우 효율적인 임상 검사이다. 두진후 안진이나 롬버그 검사 등은 일측성 전정 장애나 중추성 병변에서도 나타날 수 있어 양측성 병변의 특이적 진단에는 동적 시력 검사가 더 유용하다.
[핵심 요약]
양측 전정신경병증의 전형적 증상: 보행 시 위아래로 흔들려 보이는 변시증(oscillopsia)
동적 시력 검사(DVA): 머리를 초당 2회(2Hz) 흔들 때 시력이 2줄(logMAR 0.2) 이상 저하되면 양성
원인: 아미노글리코사이드(Aminoglycoside) 항생제 독성이 가장 흔함
양측 전정 기능 저하 시 온도안진검사에서 양측 모두 반응이 소실되거나 현저히 감소함
2018-inservice-112
출처: 2018-inservice
문제
뇌졸중으로 치료받던 환자가 갑자기 호흡곤란이 발생하였다. 비관(nasal cannula)으로 5 L/min로 산소를 투여하면서 응급으로 시행한 동맥혈 가스분석 결과와 생체징후는 아래와 같다. 이 환자의 PaO₂/FiO₂ 비(ratio)의 대략적인 추정치는?
PaO₂/FiO₂ 비(P/F ratio)는 폐의 산소화 기능을 평가하는 지표로, ARDS의 진단 및 중증도 분류에 사용된다. 비관(nasal cannula)을 통한 산소 투여 시 FiO₂ 추정식은 '0.21 + 0.04 × 산소 유량(L/min)'을 주로 사용한다. 5 L/min 투여 시 예상 FiO₂는 0.21 + (0.04 × 5) = 0.41이다. 환자의 PaO₂가 60 mmHg이므로, P/F ratio는 60 / 0.41 ≒ 146.3이다. 따라서 가장 근사치인 150이 정답이다.
[핵심 요약]
비관(Nasal cannula) FiO₂ 추정: 1L마다 약 4%씩 증가 (20% + 4 × L/min)
뇌졸중에 병합된 폐렴으로 중환자실에 입실한 73세 남자 환자(키 163cm, 체중 85kg)에게 용적조절환기(Volume controlled ventilation) 모드로 기계호흡을 시작하기로 하였다. 인공호흡기 설정과 측정 변수의 조합으로 적절한 것은?
Tidal volume 360mL, PEEP 5cmH₂O, Plateau pressure 38cmH₂O
Tidal volume 550mL, PEEP 7cmH₂O, Plateau pressure 10cmH₂O
Tidal volume 680mL, PEEP 5cmH₂O, Plateau pressure 20cmH₂O
Tidal volume 360mL, PEEP 7cmH₂O, Plateau pressure 20cmH₂O
Tidal volume 550mL, PEEP 5cmH₂O, Plateau pressure 32cmH₂O
정답: 4
해설
기계 환기 시 일회 호흡량(Tidal volume, TV)은 실제 체중이 아닌 이상 체중(Ideal Body Weight, IBW)을 기준으로 설정한다. 키 163cm 남성의 IBW는 약 59.5kg[계산식: 50 + 0.91 × (키 - 152.4)]이다. 폐 보호 전략(Lung protective strategy)에 따라 TV을 6~8mL/kg(IBW)로 설정하면 약 360~480mL가 적절하다. 또한, 폐 손상을 방지하기 위해 고평부압(Plateau pressure, Pplat)은 30cmH₂O 미만으로 유지해야 한다. 따라서 TV 360mL와 Pplat 20cmH₂O를 만족하는 4번이 가장 적절하다.
[핵심 요약]
이상 체중(IBW) 계산: 남성 50 + 0.91 × (Height - 152.4), 여성 45.5 + 0.91 × (Height - 152.4)
Pplat은 폐포의 팽창 정도를 반영하며, 30cmH₂O 초과 시 기압외상(Barotrauma) 위험 증가
2018-inservice-114
출처: 2018-inservice
문제
73세 심장마비 환자가 저체온 치료를 받은 후 신경학적 예후 평가를 위해 의뢰되었다. 신경학적 검진에서 통증 자극에 반응이 없었고, 동공반사와 각막반사가 소실되었다. 혈중 뉴런특이적에놀레이즈(Neuron-specific Enolase, NSE) 수치는 35μg/L였으며, 뇌파에서는 전반적 서파가 관찰되었다. 정중신경 유발전위(Median nerve SSEP) 소견이 아래와 같을 때, 이 환자에서 불량한 예후를 가장 강력하게 시사하는 소견은?
[문제 그림]
정중신경 유발전위(SSEP) 검사 결과. 좌측(Left)과 우측(Right) 모두에서 N20 파형으로 추정되는 정점이 관찰되고 있어, 양측 N20 소실(Bilateral absence of N20)에는 해당하지 않음을 보여줌.
통증 반응 소실
각막반사 소실
동공반사 소실
정중신경 유발전위
뉴런특이적에놀레이즈(NSE) 수치
정답: 3
해설
심정지 후 혼수 환자의 예후 판정 시, 저체온 치료 종료 72시간 후에도 양측 동공반사가 소실된 경우 불량한 예후를 시사하는 강력한 지표가 된다. 제시된 SSEP 영상에서는 양측 N20 파형이 유지되고 있으며, NSE 수치(35μg/L)는 통상적인 불량 예후 기준치(>60~80μg/L)보다 낮다. 뇌파의 전반적 서파 역시 비특이적 소견이다. 따라서 보기 중에서는 동공반사 소실이 가장 유의미한 불량 예후 인자이다.
NSE(Neuron-specific Enolase): 24~72시간째 60~80μg/L 이상 시 예후 불량 시사
뇌파(EEG): Burst-suppression 또는 Status epilepticus 관찰 시 예후 불량
SSEP: N20 파형의 존재 여부가 중요하며, 진폭이 작더라도 관찰된다면 예후 불량을 단정할 수 없음
2018-inservice-115
출처: 2018-inservice
문제
외측연수경색으로 치료받던 환자가 갑자기 호흡 곤란과 의식 저하를 보였다. 혈압 65/48 mmHg, 호흡수 32회/분, 맥박수 120회/분, 체온 39.2℃였으며, 흉부 X선 영상은 아래와 같다. 저혈압을 치료하기 위해 가장 먼저 투약해야 하는 약제는?
[문제 그림]
흉부 X선 영상
영상 소견: 양측 폐 전반에 걸친 미만성 침윤(diffuse infiltration)이 관찰됨. 패혈증에 의한 폐렴 또는 급성호흡곤란증후군(ARDS) 가능성을 시사함.
Dopamine
Vasopressin
Normal saline
Hydrocortisone
Norepinephrine
정답: 3
해설
환자는 의식 저하, 빈호흡(RR > 22회/분), 저혈압(SBP < 100 mmHg)을 모두 만족하여 qSOFA 점수가 3점이며, 발열과 흉부 X선상 양측 폐 침윤이 관찰되어 패혈성 쇼크(Septic shock)가 강력히 의심된다. 패혈성 쇼크의 초기 소생술에서 저혈압 조절을 위한 첫 번째 단계는 충분한 수액 공급(Crystalloid 30 mL/kg)이다. 수액 부하 후에도 저혈압이 지속될 경우 승압제(Vasopressor)를 고려하며, 이때 1차 선택 약제는 Norepinephrine이다.
패혈성 쇼크 초기 수액 요법: 최소 30 mL/kg의 등장성 결정질액(Crystalloid) 투여
승압제 선택: Norepinephrine이 1차 선택이며, Dopamine은 부정맥 위험으로 인해 제한적으로 사용
수액 및 승압제에 반응하지 않는 불응성 쇼크 시 Hydrocortisone 고려
2018-inservice-116
출처: 2018-inservice
문제
의식 저하로 내원하여 뇌실내출혈로 진단받고 뇌실외배액술(External ventricular drainage)을 시행받은 환자의 중환자실(ICU) 모니터 화면이다. 뇌압 상태에 대해 바르게 기술된 것은?
[문제 그림]
ICU Monitor ICP Waveform
그림 설명: ICU 모니터 화면에 표시된 뇌압(ICP) 파형. 우측 하단에 ICP 수치가 15 mmHg로 표시되어 있으며, 파형상 두 번째 정점(P2)이 첫 번째 정점(P1)보다 높게 나타나는 양상을 보임.
뇌압이 상승되어 있다.
유순도(compliance)가 저하되었다.
고원파(Plateau wave)가 관찰된다.
룬드버그(Lundberg) B 파가 소실되었다.
맥락총(choroid plexus)의 박동압이 증가되었다.
정답: 2
해설
모니터상 뇌압(ICP) 수치는 15 mmHg로 정상 범위(정상 성인 기준 <15-20 mmHg) 내에 있다. 그러나 ICP 파형을 분석하면, 정상적으로는 P1 > P2 > P3 순서로 진폭이 낮아져야 하나, 현재 파형은 P2가 P1보다 높게 형성되어 있다. P2 파형의 상대적 상승은 뇌 유순도(compliance)가 저하되었음을 시사하는 중요한 지표이다. 고원파(Plateau wave, A 파)나 B 파는 수 분에서 수십 분에 걸친 추세(trend) 화면에서 확인해야 하며, 맥락총의 박동과 연관된 것은 P1(Percussion wave)이다.
Lundberg A wave (Plateau wave): ICP가 50-100 mmHg로 5-20분간 지속, 뇌 허혈 위험 시사
Lundberg B wave: ICP가 10-20 mmHg 상승하며 0.5-2분 주기로 발생, 뇌 유순도 저하 및 호흡 주기와 관련
2018-inservice-117
출처: 2018-inservice
문제
음주 후 넘어져 내원한 환자의 뇌 CT이다. 뇌압이 25 mmHg로 상승되어 아래 치료를 시작하였다. 사망률과 예후 관점에서 우선순위가 가장 낮은 치료는?
[문제 그림]
뇌 CT
그림 설명: 축성 뇌 CT 영상에서 양측 전두엽의 다발성 뇌좌상(Cerebral contusion)과 외상성 지주막하 출혈(tSAH)이 관찰되며, 뇌부종으로 인해 뇌실이 압착되어 있음.
뇌실 외 배액술(EVD)
만니톨(Mannitol) 투여
프로포폴(Propofol) 지속 정맥 주입
과호흡 유도(Hyperventilation)
감압성 두개골 절제술
정답: 3
해설
외상성 뇌손상(TBI) 환자에서 뇌압(ICP) 조절을 위해 다양한 약제와 처치가 사용되나, 프로포폴(Propofol)은 뇌압 조절에는 효과적일 수 있어도 사망률 감소나 6개월 후 예후 개선에 대한 근거가 부족하다. 특히 고용량 사용 시 프로포폴 주입 증후군(PRIS) 등의 부작용 위험이 있어 주의가 필요하다. 반면, 뇌실 외 배액술, 삼투압 요법(만니톨), 적절한 수준의 과호흡, 감압성 두개골 절제술 등은 급성기 뇌압 조절의 표준 치료 단계에 포함된다.
[핵심 요약]
BTF(Brain Trauma Foundation) 가이드라인: 프로포폴은 ICP 조절을 위해 사용될 수 있으나 사망률이나 예후 개선 효과는 입증되지 않음
프로포폴 주입 증후군(PRIS): 대사성 산증, 가로무늬근융해증, 고칼륨혈증, 심부전 유발 가능
2018-inservice-3-7
출처: 2018-inservice
문제
외상성 뇌손상 환자에서 뇌압 조절을 위해 시행하는 치료 중, 뇌압은 낮추지만 기능적 예후(functional outcome) 개선에는 효과가 없거나 오히려 예후를 악화시킬 수 있는 치료로 옳은 것을 고르시오. (단, 최근 대규모 임상 연구 결과에 근거함)
고장성 식염수(Hypertonic saline) 투여
양쪽 이마뼈 절제술(Bifrontal craniectomy)
저체온 치료(Hypothermia)
정답: 양쪽 이마뼈 절제술(Bifrontal craniectomy) 또는 저체온 치료(Hypothermia)
해설
외상성 뇌손상(TBI) 환자의 뇌압 조절 치료 중 일부는 뇌압 강하 효과는 뚜렷하나 환자의 최종 예후 개선으로 이어지지 않는 경우가 있다. DECRA trial에 따르면 양쪽 이마뼈 절제술(Bifrontal craniectomy)은 뇌압은 낮추지만 기능적 예후 호전에는 실패하였다. 또한 Eurotherm3235 trial에서 저체온 치료(Hypothermia)는 대조군에 비해 사망률이 높고 예후가 불량하게 나타나 일차적 치료로 권고되지 않는다. Mannitol이나 고장성 식염수(HTS) 등도 뇌압은 낮추나 예후 개선에 대한 증거는 명확하지 않다.
[핵심 요약]
DECRA trial: 조기 감압성 두개골 절제술은 뇌압을 낮추나 기능적 예후는 오히려 불량할 수 있음
Eurotherm3235 trial: 외상성 뇌손상에서 뇌압 조절 목적의 저체온 치료는 사망률을 높일 수 있음
뇌압 측정(ICP monitoring) 자체가 영상 및 신경학적 검진 기반 치료보다 반드시 우월하다는 증거는 부족함(BEST-TRIP trial)
2018-inservice-118
출처: 2018-inservice
문제
뇌경색으로 치료받던 환자가 폐렴이 발생하여 항생제 치료를 시작하였다. 치료 후 혈액검사 소견이 아래와 같을 때 투여할 수액으로 적절한 것은?
[혈액검사 결과]
Na+ 152 mEq/L, Cl- 118 mEq/L, HCO3- 18 mEq/L
Hartmann solution
20% albumin solution
0.9% sodium chloride
0.45% sodium chloride
Hydroxyethyl starch (HES)
정답: 1
해설
환자는 고나트륨혈증(Hypernatremia), 고염소혈증(Hyperchloremia) 및 대사성 산증(Metabolic acidosis)을 보이고 있다. 0.9% 생리식염수(Normal Saline)는 염소 농도가 높아 고염소혈증성 산증을 악화시킬 수 있다. Hartmann 용액은 생리식염수보다 나트륨과 염소 농도가 낮고, 젖산(Lactate)이 중탄산염(Bicarbonate)으로 대사되어 산증 교정에 도움이 되므로 가장 적절한 선택이다.
고나트륨혈증 환자에게 등장성 수액이 필요할 경우, 상대적으로 나트륨 농도가 낮은 Balanced solution이 선호됨
2018-inservice-119
출처: 2018-inservice
문제
뇌졸중 집중치료실에 입실하여 치료 중인 환자가 입원 첫날 밤에 심한 섬망을 보였다. 심전도(ECG)에서 QTc 간격이 520msec로 연장되어 있을 때, 가장 적절한 약물 치료는?
Haloperidol
Quetiapine
Midazolam
Risperidone
Clonazepam
정답: 2
해설
섬망의 일차 선택 약제는 항정신병 약물(Antipsychotics)이다. 하지만 환자의 QTc 간격이 500msec 이상으로 연장되어 있으므로, Torsades de Pointes(TdP)와 같은 치명적인 부정맥 위험을 최소화해야 한다. Haloperidol, Risperidone 등은 QTc 연장 효과가 뚜렷하여 금기이거나 주의가 필요하다. Quetiapine은 다른 정형/비정형 항정신병 약물에 비해 QTc 연장 위험이 상대적으로 낮아, 심혈관계 위험이 있는 섬망 환자에게 우선적으로 고려될 수 있다. 벤조디아제핀(Midazolam, Clonazepam)은 섬망을 악화시킬 수 있으므로 알코올 금단 증상이 아닌 한 피해야 한다.
[핵심 요약]
QTc 간격이 500msec를 초과하는 경우 대부분의 항정신병 약물 사용에 주의가 필요함
Haloperidol은 정맥 투여 시 QTc 연장 및 TdP 유발 위험이 가장 높음
Quetiapine과 Olanzapine은 상대적으로 QTc 연장 효과가 적은 것으로 알려짐
섬망 환자에서 벤조디아제핀은 고령자나 뇌졸중 환자에게 섬망을 심화시킬 수 있어 제한적으로 사용함
전해질 불균형(저칼륨혈증, 저마그네슘혈증) 교정이 동반되어야 함
2018-inservice-120
출처: 2018-inservice
문제
갑작스러운 실신과 가슴 두근거림으로 응급실에 내원한 환자의 심전도이다. 진단은?
Sinus tachycardia
Ventricular fibrillation
Ventricular tachycardia
Paroxysmal supraventricular tachycardia
Atrial fibrillation with rapid ventricular response
정답: 5
해설
심전도상 QRS 군의 폭이 좁은 빈맥(Narrow QRS tachycardia)이 관찰된다. RR 간격이 불규칙(Irregularly irregular)하며, 명확한 P파를 확인할 수 없으므로 전형적인 심방세동과 빠른 심실 반응(Atrial fibrillation with rapid ventricular response, AF-RVR)에 해당한다.
임상 증상: 심박출량 감소로 인한 실신(Syncope), 가슴 두근거림(Palpitation) 유발 가능.
2004-inservice-1
출처: 2004-inservice
문제
다음 중 하운동신경세포(lower motor neuron) 손상 시 보일 수 있는 소견은?
턱 건반사 항진
사지 건반사 항진
바빈스키(Babinski) 반사 양성
표재복벽반사 소실
사지 근육의 섬유속성연축(fasciculation)
정답: 5
해설
하운동신경세포(LMN) 손상 시에는 척수 전각 세포나 말초신경의 병변으로 인해 근육으로 가는 신호가 차단됩니다. 이로 인해 근위축, 근력 약화, 건반사 저하 또는 소실, 그리고 근육의 섬유속성연축(fasciculation)이 관찰됩니다. 반면, 상운동신경세포(UMN) 손상 시에는 건반사 항진, 바빈스키 반사 양성, 경직(spasticity), 표재복벽반사 소실 등이 나타납니다.
표재복벽반사(Superficial abdominal reflex) 소실은 UMN 손상의 지표 중 하나임
2004-inservice-2
출처: 2004-inservice
문제
다음과 같은 신속안구운동(saccade) 이상이 관찰될 수 있는 병터는?
[문제 그림]
Saccadic dysmetria recording
그림 설명: 상단은 목표물(Target)의 위치 변화를 나타내는 사각파이며, 하단(LH)은 좌측 수평 안구 운동 기록이다. 안구가 목표 지점에 도달할 때 목표를 지나쳤다가 다시 돌아오는 겨냥초과(overshoot) 양상의 안구겨냥이상(dysmetria)이 관찰된다.
Pons
Medulla
Cerebellum
Frontal lobe
Parietal lobe
정답: Cerebellum
해설
제시된 그림은 신속안구운동 시 목표 지점을 지나치는 겨냥초과(overshoot)와 이후 이를 수정하려는 교정 신속안구운동(corrective saccade)이 나타나는 안구겨냥이상(dysmetria)을 보여준다. 안구겨냥이상은 주로 소뇌(cerebellum), 특히 소뇌벌레(vermis)나 소뇌심부핵(deep cerebellar nuclei)의 병터에서 관찰되는 전형적인 소견이다.
[핵심 요약]
Saccadic dysmetria(안구겨냥이상): 목표물에 정확히 도달하지 못하고 overshoot(겨냥초과) 또는 undershoot(겨냥부족) 발생
소뇌(Cerebellum) 병변: 신속안구운동의 크기(amplitude) 조절 장애 유발
교뇌(Pons) 병변: 주로 신속안구운동의 속도(velocity) 저하나 수평 주시 마비 유발
Thermoregulatory sweat test(TST)는 정상이면서 quantitative sudomotor axon reflex test(QSART)가 비정상 소견을 보일 때, 병변의 위치는 어디인가?
Preganglionic sympathetic nerve
Postganglionic sympathetic nerve
Preganglionic parasympathetic nerve
Postganglionic parasympathetic nerve
None of the above
정답: 2
해설
TST는 시상하부에서 땀샘에 이르는 전체 경로(중추 및 말초)를 평가하는 반면, QSART는 절후 교감신경 섬유(postganglionic sympathetic fiber)와 땀샘 사이의 국소적인 축삭 반사를 측정한다. TST가 정상이라는 것은 중추 및 말초 경로가 해부학적으로는 개통되어 있음을 시사하나, QSART만 단독으로 비정상인 경우는 주로 절후 교감신경의 원위부 손상이나 국소적인 땀샘 기능 이상을 의미한다. 하지만 전형적인 자율신경 검사 해석상 QSART의 이상은 절후 교감신경(postganglionic) 병변을 시사하는 지표로 사용된다.
[핵심 요약]
TST(열조절 땀 검사): 중추(시상하부)부터 말초(땀샘)까지의 전체 원구심성 경로 평가
QSART(정량적 발한 축삭 반사 검사): 절후 교감신경 절전 섬유(postganglionic fiber)의 기능 평가
TST 정상 + QSART 비정상: 절후 교감신경 병변(Postganglionic lesion) 시사
