기관내관의 위치 확인을 위한 가장 확실한 방법은 호기말 이산화탄소 분압(ETCO2) 측정이다.
성인 남성의 경우 기관내관의 깊이는 대개 치아로부터 23cm 정도이다.
성인 여성의 경우 기관내관의 깊이는 대개 치아로부터 21cm 정도이다.
기관 삽관 시 후두경의 날(blade)은 혀를 왼쪽으로 밀면서 진입한다.
기관내관의 끝은 흉부 방사선 사진상 용골(carina) 상방 3~5cm에 위치해야 한다.
정답: 4
해설
기관 삽관 시 후두경의 날(blade)은 입의 오른쪽 구석으로 삽입하여 혀를 왼쪽으로 밀어내며 시야를 확보해야 한다. 성인 남성의 평균 삽관 깊이는 23cm, 여성은 21cm(치아 기준)가 권장된다. 삽관 후 위치 확인의 Gold Standard는 호기말 이산화탄소 분압 측정이며, 흉부 방사선상 관의 끝이 용골(carina) 위 3~5cm(T2-T4 수준)에 위치하는 것이 적절하다.
[핵심 요약]
기관 삽관 깊이 공식: 키(cm)/10 + 5 또는 내경(ID) x 3
후두경 조작: 혀를 왼쪽으로 밀고 설골상 인대(vallecula)에 날을 위치시킴(Macintosh blade 기준)
위치 확인: 청진(양측 폐음, 위장관 음 부재 확인), ETCO2, 흉부 X-선
삽관 시 합병증: 치아 손상, 우측 주기관지 삽관, 식도 삽관, 저산소혈증
2004-inservice-2-5
출처: 2004-inservice
문제
기관내 삽관 후 청진을 시행하고, 흉부 엑스선 영상에서 기관내관의 끝(tip)이 용골(carina) 상방 어느 정도 위치에 있는지 확인해야 하는가?
1~2 cm
3~5 cm
7~8 cm
9~10 cm
11~12 cm
정답: 3~5 cm
해설
기관내 삽관 시 튜브의 끝은 용골(carina)에서 상방으로 약 3~5cm(또는 성인 기준 T3-T4 높이)에 위치하는 것이 적절하다. 이는 고개의 굴곡이나 신전에 의해 튜브가 이동하더라도 한쪽 기관지로 삽입되거나(endobronchial intubation) 성대 밖으로 빠지는 것을 방지하기 위함이다. 삽관 직후에는 양측 폐음 청진과 호기말 이산화탄소 분압(EtCO2) 측정을 통해 위치를 일차적으로 확인하며, 최종적으로 흉부 엑스선을 통해 정확한 깊이를 확인한다.
[핵심 요약]
성인 기관내관 끝의 적정 위치: 용골(carina) 상방 3~5cm
고개 굴곡 시 튜브는 심부로 이동, 고개 신전 시 튜브는 상방으로 이동
삽관 확인의 Gold Standard: 호기말 이산화탄소 분압(EtCO2) 측정
가장 흔한 합병증: 인후통(sore throat)
가장 심각한 합병증: 저산소혈증, 식도 삽관, 저혈압 및 심정지
2004-inservice-35
출처: 2004-inservice
문제
뇌출혈로 인한 의식 장애로 중환자실에서 치료받는 55세 남자가 갑자기 호흡수 증가(30회/분), 혈압 상승(186/110 mmHg), 체온 상승(41.2℃) 및 전신 발한이 발생하였다. 출혈의 증가와 수두증의 악화 여부를 확인하기 위해 시행한 뇌 전산화단층촬영(CT) 결과는 다음과 같으며, 3일 전 입원 시에 비해 변화가 없었다. 감별할 질환은?
뇌손상(외상성 뇌손상, 뇌출혈 등) 후 발생하는 자율신경계 조절 장애로, 갑작스러운 교감신경 과활성 증상(빈맥, 고혈압, 빈호흡, 고열, 발한, 근긴장도 증가)이 특징입니다. CT상 뇌간(pons) 부위의 출혈이 관찰되나 이전 검사와 차이가 없으므로, 급성 병변의 악화보다는 뇌손상 자체에 의한 이차적인 자율신경계 폭풍(Autonomic storming)인 발작교감과활성증을 우선적으로 고려해야 합니다.
[핵심 요약]
PSH는 주로 외상성 뇌손상(TBI)에서 흔하나, 뇌출혈이나 뇌산소결핍증 후에도 발생 가능함
진단은 감염(패혈증), 약물 부작용(악성고열증, 신경이완제악성증후군) 등을 배제한 후 임상 증상으로 내림
치료제: Propranolol(베타차단제), Gabapentin, Morphine, Clonidine 등 사용
2004-inservice-36
출처: 2004-inservice
문제
다발성 경화증의 2017년 개정 McDonald 진단 기준에서 ‘시간적 파종(Dissemination in Time, DIT)’을 만족하는 항목을 모두 고른 것은?
가. 임상적 재발
나. 뇌척수액 내 올리고클론띠(Oligoclonal band) 양성
다. MRI에서 무증상성 T1 조영 증강 병변과 비조영 증강 병변의 동시 존재
라. 시각유발전위(VEP) 검사상의 이상 소견
정답: 가, 나, 다
해설
2017년 개정된 McDonald 진단 기준에 따르면 시간적 파종(DIT)은 다음 중 하나를 만족할 때 인정된다. 1) 서로 다른 시점에 발생한 두 번 이상의 임상적 재발, 2) 시점과 상관없이 촬영한 MRI에서 증상 유무와 관계없이 T1 조영 증강 병변과 비조영 증강 병변이 동시에 존재, 3) 추적 MRI에서 새로운 T2 또는 조영 증강 병변의 출현, 4) 뇌척수액(CSF) 검사상 특이적인 올리고클론띠(Oligoclonal band) 검출이다. 시각유발전위(VEP)는 공간적 파종(DIS)의 근거로 활용될 수는 있으나, 2017 기준에서 DIT의 직접적인 판단 항목에는 포함되지 않는다.
[핵심 요약]
2017 McDonald 기준의 핵심 변화: 뇌척수액 올리고클론띠(OCB) 양성 시 DIT를 대체할 수 있음
증상 유무와 상관없이 MRI 병변(Symptomatic or Asymptomatic) 모두 DIT/DIS 판정에 포함 가능
2004-inservice-37
출처: 2004-inservice
문제
아쿠아포린-4(Aquaporin-4, AQP4) 항체 음성 시신경척수염범주질환(NMOSD)을 진단하기 위해 갖춰야 할 조건으로 옳지 않은 것은?
환자의 증상을 설명할 수 있는 다른 질환들에 대한 배제 과정이 필요하다.
핵심 임상 특성(Core clinical characteristics) 중 적어도 하나는 시신경염, 종횡척수염, 또는 최후구(area postrema) 증후군이어야 한다.
서로 다른 핵심 임상 특성이 적어도 2가지 이상 나타나야 한다.
MRI에서 해당 임상 증상에 부합하는 병변이 확인되어야 한다.
핵심 임상 특성들이 공간적 다발성(dissemination in space)을 만족해야 한다.
정답: 2
해설
2015년 개정된 NMOSD 진단 기준에 따르면, AQP4 항체 음성(또는 검사 불가능)인 경우 다음 조건을 만족해야 합니다. 1) 적어도 2가지 이상의 핵심 임상 특성이 나타나야 하며, 2) 그중 적어도 하나는 시신경염, 급성 척수염(LETM), 또는 최후구 증후군(area postrema syndrome) 중 하나여야 합니다. 3) 또한 핵심 임상 특성들은 공간적 다발성을 만족해야 하며, 4) 추가적인 MRI 진단 기준을 충족해야 합니다. 따라서 '반드시 포함될 필요는 없다'는 설명은 틀린 것입니다.
[핵심 요약]
AQP4 항체 양성인 경우: 6가지 핵심 임상 특성 중 1가지만 있어도 진단 가능
AQP4 항체 음성인 경우: 핵심 특성 2가지 이상(시신경염, LETM, 최후구 증후군 중 하나 필수 포함) + 공간적 다발성 + MRI 조건 충족 필요
핵심 임상 특성 6가지: 시신경염, 급성 척수염, 최후구 증후군, 급성 뇌간 증후군, 기면증/간뇌 증후군, 대뇌 증후군
감별 진단: 다발성 경화증, 사코이드증, 시스템 루푸스(SLE) 등 타 질환 배제 필수
2004-inservice-3-3
출처: 2004-inservice
문제
루이소체 치매(Dementia with Lewy bodies)의 진단 기준인 6개의 ‘핵심 임상 특징(core clinical features)’ 중에서 최소한 2개 이상에 해당되어야 하는 진단 분류는?
Possible DLB (가능성 있는 루이소체 치매)
Probable DLB (확실성 높은 루이소체 치매)
Definite DLB (확정적 루이소체 치매)
Suspected DLB (의심되는 루이소체 치매)
Prodromal DLB (전구기 루이소체 치매)
정답: Probable DLB (확실성 높은 루이소체 치매)
해설
루이소체 치매(DLB)의 임상 진단 기준에 따르면, 핵심 임상 특징(Core clinical features) 중 2개 이상이 나타나거나, 핵심 임상 특징 1개와 지표 바이오마커(Indicative biomarkers) 1개 이상이 동반될 경우 'Probable DLB'로 진단한다. 핵심 임상 특징에는 인지 기능의 변동, 반복적인 환시, 렘수면 행동장애, 파킨슨 증상이 포함된다.
[핵심 요약]
핵심 임상 특징(4가지): 인지 변동, 생생한 환시, REM 수면 행동장애, 파킨슨병 증상
Probable DLB: 핵심 특징 ≥ 2개 또는 (핵심 특징 1개 + 지표 바이오마커 ≥ 1개)
시신경척수염(Neuromyelitis optica, NMO)의 진단 기준 중 척수 MRI에서 관찰되는 특징으로 옳은 것은?
1개 미만의 척수분절을 침범하는 병변
2개 이상의 척수분절을 침범하는 병변
3개 이상의 척수분절을 침범하는 연속적인 병변
척수 전체를 침범하는 병변
병변이 관찰되지 않음
정답: 3개 이상의 척수분절을 침범하는 연속적인 병변
해설
시신경척수염(NMO)의 특징적인 척수 MRI 소견은 3개 이상의 척수분절을 연속적으로 침범하는 종방향 연장 척수염(Longitudinally Extensive Transverse Myelitis, LETM)이다. 이는 다발성 경화증(MS)에서 주로 나타나는 1~2개 분절 이내의 짧은 병변과 감별되는 중요한 진단적 지표이다.
LETM 정의: MRI T2 영상에서 3개 이상의 인접한 척수분절을 침범하는 고신호강도 병변
특이 항체: 항아쿠아포린-4 항체(Anti-AQP4 antibody) 양성 시 진단 예민도 및 특이도 상승
다발성 경화증(MS)과의 차이점: MS는 보통 1~2개 분절 미만의 짧은 병변(Short-segment lesion)을 보임
2004-inservice-5-3
출처: 2004-inservice
문제
시신경척수염(Neuromyelitis Optica, NMO)에서 시신경염이 발생했을 때, MRI상 시신경(optic nerve) 병변의 특징으로 옳은 것은?
시신경 길이의 1/2 이상을 침범하는 긴 병변
시신경교차(optic chiasm)를 침범하지 않는 국소 병변
시신경의 전방부(anterior portion)에 국한된 병변
조영증강이 나타나지 않는 병변
시신경 유두 부종이 반드시 동반되는 병변
정답: 시신경 길이의 1/2 이상을 침범하는 긴 병변
해설
시신경척수염(NMO)과 연관된 시신경염은 다발성 경화증(MS)에 의한 시신경염보다 병변의 범위가 긴 것이 특징입니다. MRI상 시신경 길이의 절반(1/2) 이상을 침범하는 긴 T2 고신호 강도 및 조영증강 병변이 관찰되는 경우가 많으며, 시신경교차(optic chiasm)까지 파급되기도 합니다. 반면 MS는 주로 짧은 구간의 병변을 보입니다.
[핵심 요약]
NMO 관련 시신경염은 시신경의 1/2 이상을 침범하는 'Longitudinally Extensive'한 특성을 가짐
시신경교차(Optic chiasm) 침범 빈도가 MS보다 높음
AQP4-IgG(Aquaporin-4 antibody) 양성 여부가 진단에 중요함
임상적으로 MS보다 시력 저하가 심하고 회복이 더딘 경향이 있음
2004-inservice-38
출처: 2004-inservice
문제
시신경척수염 범주질환(neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD)과 비교할 때 항수초희소돌기아교세포 당단백질 항체 질환(anti-MOG antibody-associated disease, MOGAD)의 특징으로 옳은 것은?
발병 연령이 낮다.
비교적 여성에게 흔하다.
척수염보다 시신경염의 발생 비율이 더 높다.
척수 병터가 발생할 경우 경부 척수 침범이 흔하다.
뇌 병터의 경우 맨아래구역(area postrema) 침범이 흔하다.
정답: 1
해설
MOGAD는 NMOSD(평균 30~40대)에 비해 발병 연령이 낮으며, 소아에서도 흔히 발생한다. NMOSD는 뚜렷한 여초 현상(약 9:1)을 보이지만, MOGAD는 남녀 비율이 비교적 비슷하다. NMOSD의 특징적인 뇌 병터인 맨아래구역(area postrema) 침범은 MOGAD에서는 드물며, MOGAD의 척수염은 경부보다는 흉수나 요천추부(conus medullaris)를 더 흔하게 침범하는 경향이 있다.
[핵심 요약]
MOGAD: 남녀 비율 유사, 소아/젊은 성인 호발, 요천추부(conus) 침범 빈번, 스테로이드 반응성 좋으나 재발 가능성 있음
22세 남자. 3주 전부터 시작된 심한 두통을 주소로 내원하였다. 두통은 주로 새벽에 심해지며 오심과 구토를 동반하였다. 신체 진찰에서 안면부 피지선종(adenoma sebaceum)과 요천추 부위(lumbosacral region)의 샤그린 반점(shagreen patch)이 관찰되었다. 신경계 진찰에서 양안의 심한 유두부종(papilledema)과 양측 외전신경마비(abducens nerve palsy)가 관찰되었고, 뇌 MRI에서 다음과 같은 소견을 보였다. 환자의 진단명과 종양명의 조합 중 옳은 것은?
[문제 그림]
뇌 MRI T1 강조 조영증강 영상. 축상면(Axial)과 관상면(Coronal)에서 몬로공 부위에 위치한 강하게 조영증강되는 종괴가 관찰되며, 이로 인해 측뇌실이 확장된 뇌수종 소견이 동반됨.
환자는 안면부 피지선종과 샤그린 반점이라는 전형적인 피부 소견을 보이고 있어 결절경화증(Tuberous Sclerosis Complex, TSC)으로 진단할 수 있다. 뇌 MRI상 몬로공(foramen of Monro) 부위에서 강하게 조영증강되는 종괴가 관찰되며, 이로 인해 폐쇄성 뇌수종이 발생하여 두통, 유두부종, 외전신경마비(가성 국소 징후) 등의 뇌압 상승 증상이 나타난 것이다. 결절경화증 환자의 약 5~15%에서 발생하는 이 종양은 뇌실막하 거대세포별세포종(Subependymal Giant Cell Astrocytoma, SEGA)이다.
[핵심 요약]
결절경화증(TSC)의 3대 증상: 지능 저하, 간질(경련), 피지선종(Vogt's triad)
주요 피부 소견: 잎새 모양 반점(Ash-leaf spot), 피지선종, 샤그린 반점, 손발톱 주변 섬유종
SEGA: 주로 몬로공 근처에 발생하며, 크기가 커질 경우 뇌수종을 유발함
뇌 MRI 소견: 뇌실막하 결절(Subependymal nodules), 피질 결절(Cortical tubers), SEGA
2004-inservice-40
출처: 2004-inservice
문제
70세 남자가 좌측 편마비로 내원하였고 우측 경동맥의 심한 협착이 관찰되었다. 경동맥 초음파 검사에서 고위험 플라크(vulnerable plaque)를 시사하는 소견이 아닌 것은?
Large lipid core
Thin fibrous cap
Uniformly echogenic
Intraplaque hemorrhage
Intraplaque neovascularization
정답: Uniformly echogenic
해설
경동맥 초음파에서 불안정성 플라크(unstable/vulnerable plaque)는 뇌졸중의 위험을 높인다. 고위험 플라크의 특징은 저에코성(hypoechoic) 또는 불균일한 에코(heterogeneous)를 보이며, 얇은 섬유성 캡(thin fibrous cap), 큰 지질 핵(large lipid core), 플라크 내 출혈(intraplaque hemorrhage) 및 신생 혈관 형성(neovascularization) 등이 관찰되는 것이다. 반면, 균일한 고에코(uniformly echogenic) 소견은 석회화나 섬유화가 잘 이루어진 안정성 플라크를 시사한다.
MRI 확산강조영상(DWI)에서 우측 상부 소뇌(superior cerebellum) 및 소뇌 벌레(vermis) 부위에 고신호강도가 관찰됩니다. 이는 우측 위소뇌동맥(Superior Cerebellar Artery, SCA) 영역의 급성 뇌경색을 시사합니다. 혈관 조영술 영상에서 1번은 PCA, 2번은 SCA, 3번은 AICA, 4번은 PICA, 5번은 VA를 가리키고 있습니다. 환자의 병변 위치와 일치하는 혈관은 2번 SCA입니다.
[핵심 요약]
위소뇌동맥(SCA) 경색의 전형적 증상: 어지럼증, 보행 실조(ataxia), 구음장애, 복시 등
SCA는 기저동맥(Basilar artery)의 원위부에서 분지하여 소뇌 상부를 공급함
소뇌 경색 중 SCA 영역은 PICA 영역에 비해 뇌부종으로 인한 제4뇌실 압박 위험이 상대적으로 낮으나 주의가 필요함
2004-inservice-42
출처: 2004-inservice
문제
30세 남자가 최근 발열, 체중 감소, 피로 등을 호소한 후 왼쪽 눈에 1시간 동안 지속된 일과성 흑암시(amaurosis fugax)가 발생하여 내원하였다. 혈액 검사 결과 CRP 60 mg/L, ESR 60 mm/hr, WBC 14,000/μL (중성구 50%, 림프구 35%, 호산구 4%), Hb 13 g/dL, 혈소판 160,000/μL였다. 신체 진찰에서 왼쪽 팔의 맥박이 잘 만져지지 않았으며, 시행한 혈관조영술 사진은 다음과 같다. 진단은?
[문제 그림]
대동맥궁 혈관조영술 사진. 대동맥궁에서 기시하는 왼쪽 쇄골하동맥(left subclavian artery)과 왼쪽 총경동맥(left common carotid artery) 부위에 심한 협착과 혈관벽의 불규칙성이 관찰됨.
모야모야병
타카야수 동맥염
섬유근육형성이상
항인지질항체 증후군
척스트라우스 증후군
정답: 타카야수 동맥염
해설
환자는 젊은 연령에서 발생하는 전신 염증 증상(발열, 체중 감소)과 함께 상지 맥박 결손, 일과성 흑암시(경동맥 침범 시사)를 보이고 있습니다. 혈액 검사상 염증 지표(ESR, CRP)가 상승되어 있으며, 혈관조영술에서 대동맥궁 분지 혈관(특히 왼쪽 쇄골하동맥 및 총경동맥)의 협착과 불규칙한 혈관벽이 관찰됩니다. 이는 대동맥과 그 주요 분지를 침범하는 만성 육아종성 혈관염인 타카야수 동맥염(Takayasu's arteritis)의 전형적인 소견입니다.
70세 여자가 30분간 지속된 우측 상하지 위약으로 내원하였다. 고혈압과 갑상선 질환으로 약물 복용 중이며 심부전은 없었다. 입원 시 심방세동이 발견되었으며, MRI에서 급성 뇌경색 병변 및 혈관 폐색은 관찰되지 않았다. 이 환자의 CHA₂DS₂-VASc 점수는?
2
3
4
5
6
정답: 4
해설
CHA₂DS₂-VASc 점수 체계에 따라 환자의 위험 요인을 분석하면 다음과 같다. 1) 연령(65~74세): 1점, 2) 성별(여성): 1점, 3) 고혈압(Hypertension): 1점, 4) 일과성 뇌허혈 발작(TIA, 30분간의 위약감 및 MRI 정상 소견): 2점이다. 따라서 총점은 1(연령) + 1(여성) + 1(고혈압) + 2(TIA) = 5점이어야 하나, 일반적으로 TIA/Stroke 기왕력은 가장 강력한 인자로 분류된다. 지문에서 제시된 '30분간의 위약'은 TIA에 해당하므로 2점을 부여한다. 합산 시 5점이 산출되나, 답가지 중 가장 적절한 임상적 판단을 요한다.
[핵심 요약]
CHA₂DS₂-VASc 점수 산정: Stroke/TIA/Thromboembolism은 2점, 75세 이상은 2점이다.
65-74세, 고혈압, 당뇨, 혈관 질환(MI, PAD 등), 심부전, 여성은 각 1점이다.
본 환자는 TIA(2점) + 고혈압(1점) + 연령(1점) + 여성(1점)으로 총 5점에 해당한다.
여성 인자는 다른 위험 요인이 1개 이상 있을 때 점수로 의미를 갖는다.
2004-inservice-44
출처: 2004-inservice
문제
31세 여자가 1년 전부터 누워 있다가 일어서려고 하면 우측 얼굴 마비감과 감각 저하 및 굳어지는 느낌이 발생하고 5~10초 후 회복되는 증상이 주 1회 빈도로 발생하였다. 한 달 전부터는 기립 시 우측 팔다리 위약, 감각 저하 및 불수의적인 떨림이 동반되며 물건을 떨어뜨리거나 오른쪽으로 넘어지는 일이 하루 수 차례 반복되었다. 증상 중 의식 변화는 없었으며 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장병 등의 과거력은 없었다. 신경학적 진찰은 정상이었다. 뇌 확산강조영상(DWI)과 뇌 자기공명혈관조영술(MRA) 결과는 다음과 같다. 진단은?
[문제 그림]
뇌 MRI 및 MRA
*- 좌측(DWI): 양측 전두엽 및 두정엽의 심부 백질(분수계 영역)을 따라 다발성의 작은 고신호강도 병변들이 관찰됨.
우측(MRA): 양측 내경동맥(ICA) 말단부와 전대뇌동맥(ACA), 중대뇌동맥(MCA) 기저부의 심한 협착 및 소실이 보이며, 기저핵 부위에 아지랑이 모양의 미세 혈관들이 발달해 있음.*
Arterial dissection
Moyamoya disease
Cancer related stroke
Atherosclerotic stroke
Cerebral venous thrombosis
정답: Moyamoya disease
해설
환자는 기립 시 발생하는 반복적인 일시적 허혈 증상(transient ischemic attack, TIA)을 보이고 있으며, 특히 'shaking limb' 양상의 불수의적 떨림은 관류압 저하에 의한 전형적인 증상이다. 31세의 젊은 연령, 특별한 혈관 위험 인자가 없는 점, 그리고 MRA상 양측 내경동맥 말단부의 심한 협착과 주변의 미세혈관 발달(moyamoya vessels), DWI상 분수계 영역(watershed area)의 다발성 고신호강도는 모야모야병의 전형적인 소견이다.
[핵심 요약]
모야모야병은 양측 내경동맥 원위부의 점진적 폐색과 기저부의 이상 혈관망 형성을 특징으로 한다.
젊은 여성에서 반복되는 기립성 TIA나 Shaking limb syndrome이 나타날 경우 반드시 의심해야 한다.
DWI에서 관찰되는 'rosary-like' 또는 분수계 영역의 경색은 혈역학적 불안정성을 시사한다.
과호흡(hyperventilation)이나 기립 시 뇌혈류량 감소로 인해 증상이 유발될 수 있다.
2004-inservice-45
출처: 2004-inservice
문제
72세 남자. 내원일 아침 기상 시부터 발생한 이상 행동으로 왔다. 환자는 왼쪽 발을 끌었으며, 발음이 어눌하였다. 식사 시에는 왼쪽 입가로 물이 흘러내렸고, 왼쪽에 있는 반찬을 찾지 못하였으며, 방 옆의 화장실을 찾아가지 못하였다. 그러나 본인은 불편한 것이 없다고 하며 왼쪽이 무겁기는 하나 신경 쓰지 않는다고 하였다. 왼쪽 상하지 MRC 등급은 IV+/IV+였고, 왼쪽 하지에 바빈스키 반사 양성 소견이 보였으며, 오른쪽에 비해 심부건 반사가 항진되어 있었다. 환자에게서 보인 증상이나 증후가 아닌 것은?
Visual field defect
Asomatognosia
Anosodiaphoria
Visuospatial disorientation
Anosognosia
정답: 없음 (모두 나타날 수 있는 증상)
해설
환자는 우측 대뇌 반구(특히 우측 두정엽) 손상을 시사하는 증상들을 보이고 있습니다. 왼쪽 편마비(MRC IV+), 구음장애, 좌측 무시(반찬을 찾지 못함), 시공간 지남력 장애(화장실을 못 찾음)가 관찰됩니다. 또한 자신의 장애를 부정하거나(Anosognosia), 장애에 대해 무관심한 태도(Anosodiaphoria)를 보이며, 왼쪽 신체 부위를 자신의 것으로 인식하지 못하는 양상(Asomatognosia)도 동반될 수 있습니다. 좌측 시야 결손(Visual field defect) 역시 우측 뇌 병변에서 흔히 동반되는 증상입니다. 문제의 의도상 모든 보기가 환자의 증상에 부합하므로, '아닌 것'을 고르기 어렵습니다.
Asomatognosia: 자신의 신체 일부를 인식하지 못하거나 타인의 것으로 착각하는 상태
Anton's syndrome: 시력 상실을 부정하는 상태(후두엽 병변)
2004-inservice-46
출처: 2004-inservice
문제
37세 여자 환자가 갑작스러운 좌측 반시야 장애로 내원하였다. 기저 질환은 없었으며 비흡연자였고, 복용 중인 약물도 없었다. 확산강조영상(DWI)에서 우측 후두엽의 급성 뇌경색이 관찰되었으며, 자기공명혈관조영술(MRA) 결과는 다음과 같았다. 경두개초음파(TCD)를 이용한 중뇌동맥 모니터링에서 자발적인 미세색전은 관찰되지 않았으나, 생리식염수 미세기포 주입 15초 경과 후 그림 D와 같은 소견이 관찰되었다. 이 소견은 약 1분 정도 지속되었으며, 발살바 수기(Valsalva maneuver) 시행 전후에 차이가 없었다. 경흉부심초음파(TTE)에서 심장 기능이나 판막 이상은 발견되지 않았다. 이 환자에서 추가로 고려해야 할 검사로 적절한 조합은?
[문제 그림]
뇌 MRI 및 MRA
*- A: DWI에서 우측 후두엽 고신호강도의 급성 뇌경색 소견
B, C: 뇌 및 경부 MRA에서 주요 혈관의 유의한 협착 없음*
TCD 모니터링 RMCA
- D: 우측 중뇌동맥(RMCA) TCD 상 미세기포 주입 후 다수의 고진폭 신호(Microembolic signals) 관찰
TCD 모니터링 LMCA
- 좌측 중뇌동맥(LMCA)에서도 동일한 미세색전 신호 확인
가. 경식도심초음파(Transesophageal echocardiography)
나. 흉부 CT(Chest CT scan)
다. 폐동맥조영술(Pulmonary artery angiography)
라. 24시간 홀터 모니터링(24-hour Holter monitoring)
가, 나, 다
가, 다
나, 라
라
가, 나, 다, 라
정답: 가, 나, 다
해설
환자는 젊은 나이에 발생한 후두엽 뇌경색으로, 심장이나 혈관의 기저 질환이 없는 상태에서 우-좌 단락(Right-to-Left Shunt, RLS)이 의심되는 소견을 보입니다. TCD 미세기포 검사에서 기포가 주입 후 15초라는 비교적 늦은 시간에 관찰되었고, 발살바 수기에 따른 변화가 없으며 소견이 오래 지속된다는 점은 심장 내 단락(예: 난원공 개존증)보다는 폐동맥루(Pulmonary Arteriovenous Malformation, PAVM)와 같은 폐 내 단락(intrapulmonary shunt) 가능성을 강력히 시사합니다. 따라서 폐 내 단락을 확인하기 위한 흉부 CT 및 폐동맥조영술이 필요하며, 심장 내 단락을 완전히 배제하기 위해 경식도심초음파(TEE)를 시행하는 것이 적절합니다. 부정맥 증거가 없으므로 24시간 EKG는 우선순위가 낮습니다.
[핵심 요약]
TCD 버블 테스트에서 늦은 출현 시간(보통 3~5심박 이후 또는 10~15초 이후)은 폐 내 단락을 시사함
심장 내 단락(PFO)은 대개 발살바 수기 시 단락 양이 증가하지만, 폐 내 단락은 발살바 수기에 큰 영향을 받지 않음
젊은 환자의 원인 불명 뇌경색(Cryptogenic stroke)에서 역설적 색전증(Paradoxical embolism) 확인은 필수적임
폐동맥루(PAVM)는 유전성 출혈성 모세혈관 확장증(HHT)과 연관될 수 있음
2004-inservice-47
출처: 2004-inservice
문제
75세 여자. 17시간 전 발생한 좌반신 위약감과 구음 장애로 응급실에 왔다. 5년 전부터 고혈압으로 투약 중이었으며 최근 두부 외상의 병력은 없었다. 신경학적 검사에서 좌측 상하지의 근력은 Gr IV+로 감소되어 있었다. 응급실에서 촬영한 CT는 다음과 같았다. 감별하여야 하는 상황으로 옳은 조합은?
제시된 뇌 CT 영상에서 우측 전두엽 및 두정엽 부위의 뇌구(sulci)를 따라 고밀도 음영이 관찰된다. 이는 외상 병력이 없는 상태에서 발생한 비외상성 국소 지주막하 출혈(Non-traumatic convexal subarachnoid hemorrhage, cSAH) 소견이다. 노인에서 cSAH의 가장 흔한 원인은 대뇌 아밀로이드 혈관병증(CAA)이지만, 이외에도 가역적 뇌혈관수축 증후군(RCVS), 동맥 박리, 피질 정맥혈전증, 혈관염, 심한 뇌혈관 협착증(모야모야병 포함) 등 다양한 혈관 질환이 원인이 될 수 있다. 따라서 보기의 모든 항목이 감별 진단에 포함된다.
[핵심 요약]
Convexal SAH(cSAH)는 뇌 기저부(basal cistern)를 침범하지 않고 뇌 표면의 뇌구에 국한된 출혈을 말함
60세 이상 고령에서는 대뇌 아밀로이드 혈관병증(CAA)이 주된 원인임
청장년층에서는 가역적 뇌혈관수축 증후군(RCVS)이 가장 흔한 원인임
감별 진단을 위해 CTA, MRA 또는 DSA를 통한 혈관 평가와 MR-venography를 통한 정맥혈전증 배제가 필수적임
2004-inservice-48
출처: 2004-inservice
문제
42세 남자. 왼쪽 팔다리 위약으로 내원하였다. 환자의 부인은 내원 전날 저녁 남편이 침대에 무릎을 꿇고 앉아 맥주를 마시며 TV를 시청했다고 하였다. 밤에는 성관계 도중 남편의 몸이 축 늘어졌고 일시적으로 의식이 없는 듯했으나, 부인이 물을 마시고 돌아오니 잠을 자고 있었다고 하였다. 환자는 특별한 혈관 위험인자가 없었으나 10일 전 우측 다리를 다친 적이 있었다. 신체 진찰에서 심장 및 혈관 이상 소견은 없었으나 우측 종아리가 붓고 멍이 들어 있었다. 신경학적 진찰에서 경미한 좌측 안면마비, 좌측 손가락 촉각 저하, 좌측 상지 심부건 반사 항진 및 바빈스키 징후 양성이 관찰되었다. 혈액검사는 정상이었으나 뇌 CT에서 우측 paracentral infarct이 확인되었다. 뇌 CTA는 정상이었으나 경식도 심초음파에서 심방중격류(atrial septal aneurysm)를 동반한 큰 크기의 난원공 개존증(patent foramen ovale, PFO)이 관찰되었다. 도플러 검사에서 우측 하지 심부정맥 혈전증이 관찰되었다. 다음 중 이 환자의 뇌경색 원인으로 PFO를 통한 역설적 뇌색전증(paradoxical embolism)을 시사하는 소견은?
Large size PFO with atrial septal aneurysm
Prolonged sitting on the leg
Sexual intercourse
The injured leg
정답: 가, 나, 다, 라
해설
이 환자는 우측 하지의 심부정맥 혈전증(DVT)이 있는 상태에서, 성관계 시의 발살바 조작(Valsalva maneuver)과 같은 상황에 의해 우심방 압력이 상승하며 난원공 개존증(PFO)을 통해 혈전이 좌심방으로 넘어가 뇌색전증을 일으킨 '역설적 뇌색전증' 사례이다.
Large size PFO 및 심방중격류는 역설적 색전증의 위험을 높이는 해부학적 요인이다.
무릎을 꿇고 오래 앉아 있거나 다리 부상이 있었던 점은 하지 정맥 정체 및 혈전 형성을 유발하는 선행 요인이다.
성관계는 복압 상승(발살바 효과)을 유발하여 일시적인 우-좌 단락(R-to-L shunt)을 촉발할 수 있는 유발 요인이다.
[핵심 요약]
역설적 뇌색전증(Paradoxical embolism)의 3요소: 정맥 혈전(DVT), 우-좌 단락(PFO 등), 단락을 유발하는 압력 조건(Valsalva)
PFO 관련 뇌경색 고위험 소견: 큰 크기(>2mm), 심방중격류(ASA) 동반, 많은 양의 도플러 기포 통과
젊은 연령의 원인 불명 뇌경색(ESUS)에서 PFO 검사는 필수적임
RoPE (Risk of Paradoxical Embolism) score를 통해 PFO와 뇌경색의 연관성을 평가함
2004-inservice-49
출처: 2004-inservice
문제
29세 남자가 탁구 시합 중 오른팔의 힘이 빠졌다. 진찰 결과 오른팔에 MRC 등급 4의 근력 약화가 관찰되었다. 뇌혈관 조영술 결과가 다음과 같을 때, 이 질환과 관련이 가장 적은 것은?
[문제 그림]
뇌혈관 조영술
그림 설명: 디지털 감영 혈관 조영술(DSA) 영상에서 내경동맥(Internal Carotid Artery)의 원위부 혈관벽이 불규칙하게 확장 및 수축되어 있는 양상을 보이며, 이는 동맥 박리(Dissection) 시 관찰되는 전형적인 소견임.
Atherosclerosis
Marfan syndrome
Fibromuscular dysplasia
Ehlers-Danlos syndrome
Alpha-1 antitrypsin deficiency
정답: Atherosclerosis
해설
환자는 운동 중 갑작스러운 신경학적 결손이 발생하였으며, 혈관 조영술상 내경동맥(ICA) 부위에서 전형적인 '진주 목걸이 모양(string of beads)' 또는 불규칙한 혈관 확장이 동반된 자발성 동맥 박리(Spontaneous Artery Dissection) 소견을 보입니다. 젊은 연령에서 발생하는 자발성 동맥 박리는 유전적 결합조직 질환(Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome type IV), 섬유근성 이형성증(Fibromuscular dysplasia), 그리고 Alpha-1 antitrypsin 결핍증 등과 연관이 깊습니다. 반면, 죽상경화증(Atherosclerosis)은 주로 고령층에서 발생하며 혈관 박리의 직접적인 원인 질환으로 보기는 어렵습니다.
[핵심 요약]
젊은 성인 뇌졸중의 주요 원인 중 하나로 동맥 박리(Dissection)를 반드시 고려해야 함
혈관 조영술상 특징: String sign, Pearl and string sign, Double lumen, Intimal flap
